Костенко1 Е.В.

1. Поликлиника восстановительного лечения №7; 2. Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова; 3. Окружные неврологические отделения Москвы

Петрова1 Л.В.

Торгованова14 Е.А.

Ганжула3 П.А.

Лисенкер3 Л.Н.

Отческая3 О.В.

Хозова3 А.А.

Лебедева2 А.В.

Бойко2 А.Н.

Опыт лечения вестибулярного головокружения и синдрома Меньера в амбулаторных условиях

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(12): 36-40

Просмотров : 238

Загрузок : 1

Как цитировать

Костенко1 Е. В., Петрова1 Л. В., Торгованова14 Е. А., Ганжула3 П. А., Лисенкер3 Л. Н., Отческая3 О. В., Хозова3 А. А., Лебедева2 А. В., Бойко2 А. Н. Опыт лечения вестибулярного головокружения и синдрома Меньера в амбулаторных условиях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(12):36-40.

Авторы:

Костенко1 Е.В.

1. Поликлиника восстановительного лечения №7; 2. Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова; 3. Окружные неврологические отделения Москвы

Все авторы (9)

Головокружение — одна из самых распространенных жалоб больных, встречающихся во врачебной практике.

У амбулаторных больных, обращающихся к врачам всех специальностей, головокружение является основной жалобой в 2—5% случаев. В последние годы отмечается значительный рост частоты (до 5—10%) этого симптома во всех развитых странах [8, 9]. Головокружение может быть как физиологической реакцией, так и проявлением патологии. Оно возникает при разных заболеваниях среднего и внутреннего уха (воспалительного и невоспалительного характера), патологии центральной нервной системы, органов шеи, в том числе при дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника, метаболических и гематологических отклонениях, приеме ряда лекарственных веществ, инфекционных поражениях, кардиогенных расстройствах и т.д. Нередко встречается сочетание нескольких причин [4, 6, 14]. Во всех случаях головокружение приводит к ухудшению качества жизни пациента, вплоть до стойкой утраты трудоспособности и инвалидности [8, 14].

Причины головокружения не всегда понятны и легко устранимы. Поэтому основное значение в терапии больных с головокружением приобретает патогенетическое и симптоматическое лечение. Накопленный клинический опыт показывает, что предлагаемые на сегодняшний день лекарственные средства для лечения больных с головокружением относятся к разным фармакологическим группам и имеют различную эффективность и переносимость. Наибольшей эффективностью при лечении головокружения обладают средства, действующие на уровне вестибулярных рецепторов или центральных вестибулярных структур [4, 16, 17].

На сегодняшний день установлено, что передача импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. Основным источником гистаминергической иннервации является задний гипоталамус, главным образом туберомамиллярное ядро, нейроны которого связаны практически со всеми структурами диэнцефальной области и конечного мозга, включая базальные ганглии и кору, а также со стволом и, в частности, с комплексом вестибулярных ядер. При периферических вестибулярных расстройствах наблюдается усиление спонтанной импульсации нейронов ипсилатеральных вестибулярных ядер, главным образом медиального. Одновременно отмечается снижение экспрессии рецепторов ГАМК, что ведет к преобладанию возбуждающих гистаминергических влияний. Гистаминергическая система также обеспечивает передачу возбуждения между вестибулярными ядрами и рвотным центром [15].

Поскольку важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система, в качестве базового средства лечения синдрома головокружения используется гидрохлорид бетагистина, имеющий структурное сходство с гистамином. Бетагистин реализует свое действие через центральные и периферические гистаминовые рецепторы. Центральная активность бетагистина в отношении вестибулярного аппарата способствует развитию компенсации, периферическая активность увеличивает кохлеарный кровоток [17].

Одним из препаратов бетагистина является тагиста. Это средство имеет структурное сходство с гистамином. Вследствие блокады Н3-рецепторов и стимуляции H1-рецепторов тагиста увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны, оказывает ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга и улучшает кровоснабжение внутреннего уха.

Цель данного исследования — оценка клинической эффективности и переносимости препарата тагиста при симптоматическом лечении вестибулярного головокружения (вертиго) и синдрома Меньера.

Материал и методы

В исследование были включены 32 пациента, 16 женщин и 16 мужчин, в возрасте от 25 до 67 лет (средний — 53,4±10,7 года) с вестибулярным головокружением и синдромом Меньера, наблюдавшихся в 5 окружных неврологических отделениях Москвы.

В исследование включались пациенты с системным постоянным или приступообразным головокружением установленной этиологии; с частыми (не реже 3 раз в неделю) приступами любой степени выраженности и общей продолжительностью более 1 мес.

Критериями исключения больных из исследования служили: наличие головокружения неустановленной этиологии; декомпенсация соматических заболеваний; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит в стадии обострения; феохромоцитома; бронхиальная астма в стадии обострения; установленные заболевания внутреннего и среднего уха воспалительного характера, в том числе после оперативного вмешательства; повышенная чувствительность к бетагистину или вспомогательным компонентам исследуемых препаратов; беременность и лактация; злоупотребление алкоголем; эндогенные психические расстройства.

Во время исследования запрещался прием других ноотропных и метаболически активных препаратов, а также средств, влияющих на головокружение: антигистаминных, антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков. В случае, если пациент принимал препараты вышеперечисленных групп, производилась их отмена не менее чем за 4 нед до включения в исследование.

Основными причинами головокружения являлись хроническая ишемия головного мозга — у 17 (53,1%) человек; дисциркуляция в вертебрально-базилярной системе на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника — у 14 (43,75%); у 1 (3,15%) больного диагностирована болезнь Меньера.

Головокружение отразилось на работоспособности у 22 (68,7%) пациентов; 8 (25%) человек сменили работу, в 4 (12,5%) случаях головокружение стало причиной стойкой инвалидизации. За последние 3 мес в связи с острым головокружением 8 (25%) человек неоднократно вызывали бригаду скорой медицинской помощи (в среднем 3,75 раза в месяц). По поводу головокружения 16 (50%) пациентов обращались к терапевту в среднем 2,7 раза в месяц; к неврологу — 31 (96,9%) пациент в среднем 3,7 раза в месяц. Двое (6,25%) больных были выписаны из неврологического стационара, где проводилась коррекция вестибулярных нарушений. На амбулаторном лечении с оформлением документа о нетрудоспособности в связи с головокружением находились 4 человека (средняя длительность нетрудоспособности 7,3±4,8 дня).

Для оценки эффективности терапии исследовалась динамика неврологических симптомов, а также использовался ряд дополнительных методик [5]: вестибулярные тесты: нистагм — спонтанный, оптокинетический, позиционный; вестибулоспинальные пробы: проба Ромберга, шаговая проба Унтерберга, указательная проба Барани; шкала головокружения; методика оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН) в модифицированном варианте В.А. Доскина; шкала общего клинического впечатления (CGI), которая используется для дополнительной количественной оценки возможного ухудшения или улучшения психического состояния пациента в процессе терапии. Оценки по этой шкале варьируют от 1 до 7 баллов: 1 — «очень значительное улучшение», 2 — «существенное улучшение», 3 — «минимальное улучшение»; 4 — «нет изменений», 5 — «минимальное ухудшение», 6 — «умеренное ухудшение», 7 — «значительное ухудшение». Кроме того, использовали балльную оценку переносимости и эффективности препарата (0—4 балла).

При неврологическом осмотре у большинства больных выявлялись координаторные (50%) и чувствительные (28,12%) расстройства, нарушения мышечного тонуса — у 8 (25%) человек. Изменения слуха наблюдались у 23 (71,9%) пациентов в виде субъективного шума, треска в ухе, снижения слуха.

Наиболее часто пациентов беспокоили головокружения в виде вращения, уплывания, проваливания, качания, кроме того, их беспокоили проявления в виде шаткости при ходьбе, укачивания в транспорте, шума или звона в ушах, понижения слуха, головной боли, слабости, усталости, ухудшения памяти.

При проведении вестибулоспинальных проб неустойчивость в позе Ромберга выявлена в 22 (68,75%) случаях. Отклонения в пробе Унтерберга — у 18 (56,25%) человек, указательной пробе Барани — у 14 (43,75%) больных. Спонтанный и оптокинетический нистагм зафиксирован у 13 (40,6%) пациентов.

Артериальная гипертония была у 12 (37,5%) больных, ишемическая болезнь сердца — у 6 (18,75%). У 8 (25%) имелись соматические заболевания: мочекаменная болезнь, хронический холецистит, хронический гастрит, хронический пиелонефрит, катаракта. Один пациент наблюдался отоларингологом в связи с хроническим отитом. Сопутствующую терапию, не противоречащую критериям включения в исследование, получали 17 человек.

Всем больным препарат тагиста назначался в дозе 48 мг в сутки (2 таблетки по 24 мг 2 раза в день). Он входил в состав комплексной терапии: пациенты продолжали принимать базовую гипотензивную терапию, дезагреганты, назначались также лечебная гимнастика и стабилотренинг с биологически-обратной связью на стабилоплатформе — 10 процедур по стандартной методике. Длительность лечения составляла 4 нед. Состояние пациентов изучали до и после курса лечения.

Результаты исследований заносились в индивидуальную регистрационную карту пациента и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартизованных функций программ Excel, Epi и Statistica 6.0. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического метода (t-тест Стьюдента) и непараметрической статистики (критерий &khgr;2). Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты

В ходе исследования эффективности тагисты у пациентов была выявлена положительная динамика выраженности собственно кохлеовестибулярных расстройств: головокружения, нарушения слуха, атаксии. Статистически значимые изменения наблюдались при исследовании вестибулоспинальных проб: существенно уменьшилась выраженность статической атаксии в пробе Ромберга и мимопопадания в указательной пробе Барани. У 71,9% больных до лечения наблюдалось изменение слуха (снижение, шум, звон, треск в ушах, заложенность ушей). После терапии тагистой было отмечено статистически достоверное снижение выраженности этой симптоматики (табл. 1).

Таблица1

При оценке по шкале выраженности головокружения наблюдалось существенное уменьшение интенсивности вертиго (табл. 2).

Таблица2

]]>
По завершении 4 нед терапии тагистой статистически значимо сократились средняя частота, продолжительность, а также тяжесть приступов (p<0,05). Головокружение перестало беспокоить 27,95% больных, у остальных отмечались редкие приступы головокружения.

Влияние тагисты на сопутствующие симптомы приведено в табл. 3.

Таблица3

]]>
Более половины больных перестали жаловаться на шум в голове, предобморочные состояния, неустойчивость походки, тошноту. На момент включения в исследование 15 пациентов страдали шумом (звоном) в ушах. После 4 нед терапии шум в ушах беспокоил лишь 8 человек, при этом сильный шум в ушах был лишь у 2 (6,25%) больных, у остальных он носил умеренно выраженный характер (см. табл. 3). Шум в голове исчез у 8 больных (p<0,05). Исходно жаловались на тошноту и рвоту 6 пациентов. Лечение тагистой устранило эти сопутствующие симптомы у всех пациентов к моменту окончания исследования (p<0,05). На обморочные состояния до начала терапии жаловались 5 пациентов. По завершении терапии у 4 пациентов обмороки не наблюдались (p>0,05). Исходно 13 пациентов жаловались на снижение слуха.

В ходе терапии тагистой 3 пациента отметили улучшение (p>0,05).

По окончании курса лечения у всех больных отмечались общее улучшение самочувствия, повышение повседневной активности, улучшение настроения. Пациенты менее пессимистично оценивали свое состояние и прогноз заболевания, были настроены на дальнейшее поддерживающее лечение. Данные подтверждались результатами психологического тестирования (табл. 4).

Таблица4

]]>
Зафиксированы улучшение показателей самочувствия, активности и настроения по шкале САН, уменьшение выраженности астенических проявлений, повышение аффективного тонуса и уровня повседневной активности, улучшение концентрации внимания, появление бодрости, повышение самооценки и уверенности в себе, за счет чего субъективно улучшалось настроение.

К моменту завершения исследования терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у 96,88% пациентов, в том числе «очень хороший» терапевтический эффект — у 40,6% пациентов, «хороший» — у 50% и «удовлетворительный» — у 6,28%. У 1 (3,12%) пациента динамики не прослеживалось.

Тяжелых побочных эффектов и случаев ухудшения соматического и психического состояния больных не было. В 9,4% случаев (3 пациента) в первые дни приема препарата наблюдались тошнота, дискомфорт в эпигастральной области, боль в животе. Эти жалобы не требовали дополнительного лечения или отмены препарата, самостоятельно купировались в течение 1-й недели. Во время приема тагисты не наблюдалось сонливости и седативного эффекта, а также влияния на системную гемодинамику.

Обсуждение

Головокружение, как говорилось выше, является одним из наиболее частых симптомов, встречающихся в медицинской практике. Среди причин обращения к врачам разных специальностей жалобы на головокружение составляют 3—4% [6, 14]. По данным Н.С. Алексеевой [2], более 30% людей старше 65 лет периодически испытывают головокружение. Оно лишает больного возможности вести привычный образ жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности [9]. В связи с этим проблема лечения больных, страдающих этим симптомом, становится все более актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспектах.

В лечении головокружения наиболее эффективны специфические «вертиголитики», которые помогают практически при всех его видах. Несмотря на успехи фармакологии, выбор специфических вертиголитиков крайне ограничен и до сих пор представлен единственным препаратом — бетагистином. Широкому использованию бетагистина как первоочередного препарата при различных видах головокружения способствует его специфическое действие на вестибулярную систему — непосредственное влияние на рецепторы внутреннего уха и вестибулярные ядра, улучшение кровотока во внутреннем ухе и вертебрально-базилярном бассейне мозга [15—17].

Эффективность бетагистина была доказана в многочисленных исследованиях и подтверждена многолетним опытом клинического применения [1—3, 7, 9—13]. Была также показана экономическая эффективность препарата [13, 16]. Оригинальным препаратом бетагистина является бетасерк («Солвей Фарма»), который используется для лечения головокружения и других вестибулярных и слуховых нарушений уже больше 30 лет более чем в 100 странах мира. На российском фармацевтическом рынке в последнее время появились дженериковые формы бетагистина, одним из которых является препарат тагиста, выпускаемый отечественной компанией ЗАО Макиз-Россия. Отсутствие клинических данных об эффективности препарата тагиста определило актуальность данной работы.

Проведенное исследование показало, что при применении тагисты достоверно уменьшалась частота приступов головокружения, обеспечивая тем самым профилактический эффект. Статистически значимое улучшение наблюдалось по завершении 4-й недели терапии в виде сокращения частоты приступов и их тяжести. Препарат также ослабляет выраженность шума в голове, тошноты, рвоты. Важно отметить, что после курса лечения отмечено достоверное увеличение индекса устойчивости (особенно в позе Ромберга). Влияние терапии на выраженность атаксии может быть как следствием улучшения состояния вестибулярной системы, так и результатом прямого влияния препарата на системы регуляции постурального тонуса и поддержания равновесия.

Степень выраженности головокружения, нарушений движений и вегетативных проявлений уменьшалась параллельно с положительной динамикой показателей самочувствия, активности, настроения.

Статистически значимая положительная динамика при терапии препаратом тагиста сопровождалась минимальным количеством побочных эффектов — не отмечалось сонливости и седативного эффекта, другие побочные реакции были минимально выражены. К моменту завершения исследования клиницисты и пациенты подчеркнули хорошую эффективность и переносимость тагисты, при этом большинство давали препарату оценки «отлично» или «хорошо».

Проведенное исследование показало эффективность комплексной терапии, включающей медикаментозное лечение бетагистином (тагиста), лечебную физкультуру и стабилотренинг. При включении в комплексную терапию препаратов бетагистина (тагиста) уменьшается интенсивность и продолжительность головокружений, регрессируют вегетативные проявления (тошнота, рвота), улучшаются координация движений и равновесие, слух; уменьшается шум в ушах, а также увеличивается статокинетическая устойчивость.

Установлены хорошая переносимость препарата и отсутствие серьезных побочных проявлений.

Таким образом, тагиста в составе комплексной терапии является эффективным средством для лечения головокружения различной этиологии, что позволяет рекомендовать применение препарата в повседневной неврологической практике.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail