Цереброваскулярные заболевания во всем мире являются серьезной медико-социальной проблемой [2]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты инсультов у лиц работоспособного возраста, что приводит к снижению качества жизни таких больных и их семей, а также отрицательно сказывается на экономике страны и жизни общества в целом [9]. Инсульты, как правило, развиваются на фоне хронической ишемии мозга (ХИМ), являясь определенной стадией цереброваскулярного заболевания. Принято выделять острые и хронические формы цереброваскулярных заболеваний. К острым относят инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения, например транзиторные ишемические атаки (ТИА), к хроническим - ХИМ, в отечественной литературе используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ).

ХИМ или ДЭ - это синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями и обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). В МКБ-10 термин «дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует, однако и по сей день он является в нашей стране наиболее часто используемым и, возможно, более точно отражающим сущность заболевания - органическое поражение головного мозга вследствие нарушения церебрального кровообращения [1, 3, 12].

Существенным достижением последних лет стало раскрытие стадийности патофизиологического каскада острейшего периода ишемического нарушения церебральной гемодинамики (инсульта). Установлены основные механизмы, обусловливающие переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени (пенумбры) в стойкие сформированые зоны некроза. Ведущими звеньями ишемического каскада являются глутаматная эксайтотоксичность с активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са²⁺, повышение синтеза оксида азота и оксидантного стресса, развитие локальной воспалительной реакции, повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и микроциркуляторные нарушения. Одновременно выявлено, что, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и особенности его течения определяются тяжестью предшествовавшей ХИМ, фоновым состоянием метаболизма мозга, статусом и реактивностью нейроиммуноэндокринной системы. В результате проведенных исследований сформулировано положение о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и необходимости проведения неотложных мероприятий по сочетанному восстановлению мозгового кровотока и защите мозга от ишемического поражения. Первичная нейропротективная терапия должна начинаться в пределах «терапевтического окна». Ее проведение в этот период снижает риск развития тяжелых инсультов, удлиняет период для проведения тромболитической терапии и в ряде случаев оказывает защитное действие при синдроме избыточной перфузии [14]. С учетом представлений о патобиохимическом ишемическом каскаде большое внимание уделяется проведению нейропротективной терапии, направленной на прерывание отсроченных последствий ишемического поражения (избыточный синтез оксида азота, активация микроглии, нарушения микроциркуляции и ГЭБ, трофическая дисфункция).

Патогенез ХИМ характеризуется недостаточностью мозгового кровообращения, которая может быть как хронической (вследствие атеросклеротического или диабетического поражения стенки сосудов, артериальной гипертензии, венозного застоя, изменения реологических свойств крови, сердечной или легочной недостаточности и т.д.), так и обусловленной повторными острыми эпизодами дисциркуляции, которые могут проявляться клинически или протекать бессимптомно. Все эти механизмы приводят к гипоксии мозговой ткани, которая влечет за собой диффузное или многоочаговое поражение мозга [6, 13].

Учитывая сложность патогенетических механизмов ХИМ, не представляется возможным свести выбор терапевтического воздействия до какого-либо единственного лекарственного фактора, поскольку в процессе лечения необходимо добиться нормализации системного и мозгового кровообращения, скорректировать нарушения различных видов обмена мозговой ткани, состояние гемореологии и гемокоагуляции [5, 7, 11]. Для патогенетической терапии ХИМ используются активаторы энергетического метаболизма мозга, ноотропные средства, аминокислоты, препараты, улучшающие синаптическую передачу, антигипоксанты, антиоксиданты, церебральные вазодилататоры.

Ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза ХИМ возникает необходимость применения большого количества средств, влияющих на различные звенья патогенеза, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями [4, 8, 10]. Поэтому поиск новых путей в лечении таких пациентов по-прежнему является актуальной проблемой.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности ступенчатой схемы применения препарата цитофлавин в качестве антиоксиданта и нейропротектора у больных с ХИМ (ДЭ) I и II стадии.

Обследованы 40 больных с ХИМ (ДЭ) I и II стадии. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включены 24 пациента, которые получали терапию цитофлавином по следующей схеме - 10 дней внутривенного введения ампулированной формы - по 1 ампуле (10 мл), затем 25 дней по 2 таблетки 2 раза в день. 2-ю группу составили 16 больных, получавших пирацетам по такой же схеме.

Всем больным проводилось тщательное клинико-неврологическое обследование. Выраженность астенического синдрома изучали по шкале оценки уровня астении, психоэмоциональная сфера пациентов исследовалась по шкале самооценки Спилбергера, тесту СES-D, для исследования когнитивных функций использовался краткий тест оценки психического статуса (Mini Mental Scale Examination - MMSE). Детальное состояние когнитивных функций - внимания и мышления - оценивали по таблицам Шульте, тесту рисования часов. Все обследования в динамике проводили до начала лечения, по окончании введения ампулированной формы препарата - на 10-й день и после полного окончания курса терапии - на 35-й день.

Клиническая картина ХИМ у обследованных больных складывалась из субъективных и объективных симптомов. Субъективные жалобы характеризовались астенией: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность, тревожность, нарушение концентрации внимания. Часто выявлялись цефалгии, причем головные боли носили характер напряжения (сжимающие, стискивающие, по типу «тесного головного убора»). Объективная неврологическая симптоматика характеризовалась верхнестволовой заинтересованностью (анизокория, нарушение конвергенции, симптомы пирамидной недостаточности), вестибулярно-атаксическим синдромом в виде головокружения, шаткости при ходьбе, нарушения выполнения проб на координацию. Указанные проявления сочетались с расстройствами когнитивных функций: нарушениями памяти, внимания, замедлением мыслительного процесса.

Проведенные исследования показали, что особенностью когнитивных нарушений у обследованных пациентов были снижение памяти и внимания, выраженность которых зависела от глубины дисциркуляторно-метаболических нарушений. Основными субъективными клиническими проявлениями являлись головная боль, головокружение, нарушения в эмоциональной сфере, ухудшение памяти и способности к обучению, снижение работоспособности, постепенно приводящие к дезадаптации. Явное снижение в когнитивной сфере в виде ухудшения памяти выявлено у 19 (71,2%) больных 1-й и у 14 (90,5%) - 2-й группы, снижение внимания - у 15 (88,1%) больных 1-й и 14 (98,4%) 2-й группы.

Выраженность цефалгического синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) у больных 1-й группы до лечения составила 5,7±0,2 балла, после лечения - 3,1±0,2 балла (р<0,001), у больных 2-й группы - 6,9±0,2 и 6,2±0,3 балла соответственно (p<0,01), т.е. тяжесть головной боли на фоне лечения в обеих группах уменьшилась. Тем не менее у больных 1-й основной группы динамика средних показателей выраженности цефалгии по ВАШ составила 45,6%, а 2-й - 15,9%, эти различия оказались статистически значимыми (p<0,001).

По нейропсихологическим тестам способность к концентрации внимания до лечения у больных 1-й группы составила 133,3 балла, а устойчивость внимания - 3,5 балла. На фоне лечения в 1-й основной группе способность к концентрации внимания увеличилась до 255,2 балла (динамика улучшения на 91,4%), а устойчивость внимания - до 4,0 баллов (улучшение на 14,3%). У больных 2-й группы способность концентрации внимания до лечения равнялась 89,0 баллов, а устойчивость внимания - 3,1 балла. В результате проведенного лечения в этой группе способность к концентрации внимания возросла до 107,3 балла (улучшение на 20,6%), а устойчивость внимания - до 3,3 балла, улучшение на 6,5%). Таким образом, достоверно (p<0,05) более выраженное улучшение показателей концентрации и устойчивости внимания по корректурной пробе Бурдона было у больных, получавших цитофлавин.

Целостные интеллектуально-мнестические функции на фоне курсового лечения были подвержены относительно менее выраженной динамике, однако с достоверными различиями в сравниваемых группах. Так, средние показатели по тесту MMSE на 10-й день лечения свидетельствовали об улучшении показателей в среднем на 9% в группе больных, получавших цитофлавин, и всего 3,5% во 2-й группе (р<0,05); на 35-й день лечения относительная динамика этих показателей составила соответственно 14,2 и 5,4%.

Анализ темпа сенсомоторных реакций и внимания, проведенный по таблицам Шульте, показал, что положительная динамика на 10-й день лечения составила 9,2% в 1-й группе и всего 1% во 2-й (р<0,01); на 35-й день лечения положительная динамика этих показателей была более выраженной и составила 15,3 и 7,1% соответственно (р<0,05).

При исследовании уровня астенизации на 10-й день лечения выявлена относительная динамика показателей, равная 19,2% в 1-й группе пациентов и 9,6% во 2-й группе. На 35-й день лечения динамика показателей стала более выраженной и составила 33,7% в 1-й группе и 15,2% во 2-й (p<0,05).

Уровень депрессии по тесту CES-D исследовался двукратно: до лечения и на 35-й день. Относительная динамика показателей в группе больных, получавших цитофлавин, составила 34,9%, а во 2-й группе пациентов, получавших пирацетам, - 18,2%, т.е. различия были статистически значимы (р<0,05).

Уровень тревоги по тесту Спилбергера также исследовался дважды - до начала лечения и по окончании полного курса на 35-й день. Получена положительная динамика показателей в обеих группах, равная 18,8 и 11,1% в 1-й и 2-й группах больных соответственно (р<0,05).

Таким образом, и цитофлавин, и пирацетам при их курсовом применении показали достоверную положительную динамику при исследовании неврологического, нейропсихологического и психоэмоционального статуса пациентов. При этом положительная динамика у больных, получавших многоступенчатую терапию цитофлавином, по сравнению с группой пациентов, леченных пирацетамом, была достоверно более выраженной.

Лечение больных с ХИМ должно быть комплексным и включать мероприятия, направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга. Цитофлавин положительно влияет на параметры неврологического статуса, уменьшает выраженность астенических, цефалгических, вестибуло-мозжечковых проявлений, уменьшает выраженность эмоционально-волевых расстройств, достоверно улучшает когнитивные функции. Комплексная терапия ХИМ путем курсового применения цитофлавина является патогенетически обоснованной и может применяться в клинической практике.