Современный этап развития медицины характеризует интегративный подход, согласно которому в развитии и течении многих заболеваний учитываются соматические и психосоциальные факторы [6], что определяет тенденцию к исчезновению искусственной демаркации между соматическими и психическими заболеваниями.

Депрессия, как яркий пример расстройства, в разных соотношениях сочетающего психический и соматический компоненты, становится все более распространенным нарушением, которое не всегда вовремя диагностируется [18]. Согласно данным литературы [8], более чем у половины больных депрессией признаки вегетативной неустойчивости, расстройства сна, анергия, головные боли, разбитость по утрам выявляются на продромальном этапе и отмечаются в периоде манифестации, стабилизации и обратного развития депрессивной симптоматики. Выявлена относительная специфичность соматовегетативных сдвигов для каждого этапа депрессии [3]. Соматовегетативные расстройства в одних случаях могут играть ведущую роль в жалобах больного (маскированные депрессии), в других - соответствуют выраженности аффективных, идеаторных и моторных нарушений [2, 7, 11, 13, 14, 19].

Недостаточная выявляемость депрессивных расстройств обусловлена рядом факторов. Речь идет прежде всего о малой информированности населения о проявлениях депрессии. Это ведет к тому, что пациенты воспринимают собственно депрессивные симптомы как естественную реакцию на соматическое неблагополучие и поэтому редко предъявляют жалобы на подавленное или тревожное настроение, снижение способности получать удовольствие. По данным литературы, от 50 до 80% больных, страдающих депрессией, обращаются к врачам общей поликлиники и только от 10 до 20% из них попадают в поле зрения психиатров.

При депрессиях, маскированных соматовегетативными расстройствами, от ⅓ до ⅔ пациентов наблюдаются у врачей широкого профиля [16]. Врачи-интернисты, не ориентированные на активное выявление депрессий, как правило, не уделяют достаточного внимания психическому состоянию пациентов, относят соматовегетативные симптомы к проявлениям соматической патологии. Это ведет к длительной соматически ориентированной и неэффективной терапии, следствием чего является хроническое течение со снижением уровня социально-психического функционирования и качества жизни больных.

Другой не менее значимой проблемой является недостаточное внимание психиатров к соматовегетативным проявлениям депрессии. Между тем соматовегетативные расстройства могут иметь место не только на активном этапе болезни, но сохраняться на стадии обратного развития и становления медикаментозной ремиссии. В тех случаях, когда они не фиксируются врачом, повышается вероятность рецидива.

К соматовегетативным проявлениям депрессии относят расстройства сна, либидо, аппетита и изменение массы тела, анергию, телесные сенсации (включая алгии) и функциональные нарушения разных систем организма [1, 9, 10, 12, 15, 17].

Депрессивный аффект - сложная структура, включающая 3 основных компонента: тоску, тревогу, апатию, имеющих различную степень выраженности на разных этапах заболевания, находящихся в динамических отношениях друг с другом и определяющих структуру синдрома. Целесообразность дифференцировки эндогеноморфных депрессий на основании типа ведущего аффекта определяется его синдромообразующей ролью. Ведущий аффект определяет характер, выраженность и локализацию соматопсихических ощущений, характер изменения и выраженность сексуальных расстройств, соматические проявления при соматизированных депрессиях, варианты расстройств сна и степень их выраженности [5]. Поэтому выделение преобладающего аффекта имеет значение для оценки состояния больного и выбора терапии.

Сказанное определяет актуальность и необходимость анализа связи определенных соматовегетативных нарушений с типом депрессии.

Цель исследования - установление соотношения между структурой соматовегетативных расстройств и типом депрессивного аффекта.

В период с 2007 по 2009 г. обследовали 102 больных депрессией, 28 (27,5%) мужчин и 74 (72,5%) женщины в возрасте от 20 до 50 лет. В их числе было 69 человек, проходивших стационарное лечение в Московском НИИ психиатрии, и 33, наблюдавшихся в общесоматической поликлинике Москвы. Средний возраст мужчин был 41,9 года, женщин - 37,8 года. Значительную часть наблюдений составили лица с высшим образованием (39,3% мужчин и 44,6% женщин); 60,7% мужчин и 59,5% женщин имели семью (были женаты или замужем).

Из исследования исключались больные шизофренией, хроническим алкоголизмом и наркоманией, психическими расстройствами, связанными с органическим поражением ЦНС, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения.

Состояние всех пациентов отвечало критериям раздела «Аффективные расстройства» по МКБ-10 и оно соответствовало рубрике F 31.3 у 12 (12%) человек, F 32.0 у 11 (11%), F 32.1 у 13 (13%), F 33.0 у 12 (12%), F 33.1 у 54 (53%). Депрессии средней степени тяжести были отмечены в 79 (77%) наблюдениях, легкой - у 23 (23%) больных. Средняя длительность заболевания составила 6,5 лет (от 2 нед до 29 лет). Длительность заболевания до 1 года была у 18 (19%) человек, от 1 года до 5 лет - у 45 (44%), свыше 5 лет - у 38 (37%). Средняя длительность депрессивного состояния - 4,3 мес (от 2 нед до 24 мес). Клинико-демографические характеристики больных представлены в табл. 1.

При анализе психопатологической структуры депрессии использовали клиническую карту, разработанную в Отделении аффективной патологии Московского научно-исследовательского института психиатрии. Для выявления и оценки соматовегетативных расстройств применяли критерии, предложенные А.М. Вейном [4], и индекс Кердо^[1]. О нарушениях гомеостатических возможностей организма судили на основе показателей вегетативного тонуса и реактивности (проба Даньини-Ашнера), о механизмах адаптации - по показателям вегетативного обеспечения деятельности (ортостатическая проба). Методы оценки соматовегетативных расстройств подбирали так, чтобы психиатры, психотерапевты и интернисты могли без труда квалифицировать их, не прибегая к специальным, труднодоступным диагностическим средствам. Дополнительно использовали шкалу оценки депрессии Гамильтона (из 21 пункта).

Статистические методы включали: сравнение двух независимых выборок (критерий Манна-Уитни), сравнение двух зависимых выборок (критерий Вилкоксона), метод ранговой корреляции Спирмена. Статистические операции производили с помощью программного пакета SPSS 14.

В соответствии с целью исследования обследуемые были разделены на 3 группы согласно типу ведущего аффекта: с доминированием тревожного аффекта - 48 (47%) человек, доминированием тоскливого аффекта - 38 (37,3%), доминированием апатии - 16 (15,7%).

Группу с доминированием тревожного аффекта , как указывалось выше, составили 48 больных: 11 (22,9%) мужчин и 37 (77,1%) женщин. Их средний возраст был 39±3,55 года. У 35 больных было диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство, у 9 - депрессивный эпизод, у 4 - биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при поступлении составил 18,6.

Согласно данным табл. 2 соматовегетативные расстройства, достоверно коррелирующие с аффектом тревоги, по распространенности представлены в следующем порядке:

По данным табл. 3, у 56,25% больных вегетативный индекс Кердо был положительным, у 22,92% - отрицательным, у 21,3% - приближался к нулю.

При статистическом анализе удалось обнаружить следующие внутригрупповые соотношения изучаемых признаков. Выявлена в высокой степени достоверная корреляция между выраженностью диареи и абдоминалгий (r=0,779; p<0,001). Мышечное напряжение достоверно положительно коррелировало с выраженностью тревожного аффекта (r=0,336; p=0,020), головной (r=0,319; p=0,027), мышечной болью (r=0,688; p<0,001) и анергией (r=0,698; p<0,001). Установлена достоверная положительная связь между возрастом и показателями анергии (r=0,356; p=0,013). Достоверно с увеличением возраста коррелировали повышение САД (r=0,303; p=0,036) и ДАД (r=0,319; p=0,027). Выявлена тенденция к нарастанию выраженности тахикардии (r=0,283; p=0,051) и снижению либидо (r=0,278; p=0,056) параллельно увеличению возраста. Ощущения жжения за грудиной, учащенного сердцебиения и нехватки воздуха имеют статистически достоверную связь с ипохондрическими симптомами («повышенное внимание к телесным ощущениям», «озабоченность состоянием своего здоровья»). Чувство учащенного сердцебиения не обнаружило статистически значимой связи с увеличением частоты сердечных сокращений - ЧСС (r=0,256; p=0,079). Анализ гендерных различий соматовегетативных нарушений с использованием теста Манна -Уитни выявил тенденцию к большей представленности головной боли и ипохондрической фиксации у женщин.

Группу с ведущим тоскливым аффектом составили 38 больных: 12 (31,6%) мужчин и 26 (68,4%) женщин. Их средний возраст был 38±4,48 года. У 22 (57,9%) пациентов диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство; у 10 (26,3%) - депрессивный эпизод легкой и умеренной тяжести; у 6 (15,8%) - биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при обращении составил 17,3.

По данным табл. 4, с аффектом тоски достоверно коррелировали следующие соматовегетативные расстройства:

У 19 (50%) пациентов индекс Кердо имел положительное значение, у 5 (13,2%) - отрицательное, у 11 (28,9%) - приближался к 0 (табл. 5).

В группе с доминированием тоскливого аффекта отмечаются некоторые возрастные и гендерные особенности. Так, близка к достоверной связь между возрастом пациентов и анергией, повышением АД и снижением либидо. У женщин отмечена большая выраженность анергии.

Группу с доминированием апатии составили 16 больных: 5 (31,25%) мужчин и 11 (68,75%) женщин. Средний возраст 39±6,39 года. Состояние 9 (56,25%) пациентов расценивается как рекуррентное депрессивное расстройство, 5 (31,25%) - депрессивный эпизод, 2 (12,5%) - биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при обращении составил 15,06.

По данным табл. 6, с апатией достоверно коррелировали снижение либидо (100%), снижение аппетита (75%), окончательные поздние пробуждения (62,5%), ощущения расслабленности во всем теле (31,25%).

Расчет вегетативного индекса Кердо указывал на преобладание эутонии у 9 (56,25%) больных, парасимпатикотонии у 6 (37,5%), симпатикотонии у 1 (6,25%).

Использование методов непараметрической статистики для независимых выборок позволило выявить некоторые межгрупповые различия по частоте встречаемости соматовегетативных расстройств. В группе с преобладанием тревожного аффекта по сравнению с группой с доминированием тоскливого аффекта статистически достоверно чаще встречались ощущение учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, диарея, абдоминалгии, трудности засыпания и беспокойный сон в течение ночи, мышечное напряжение, мышечные боли (р<0,05). В группе с доминированием тоскливого аффекта по сравнению с группой с доминированием тревожного аффекта чаще обнаруживались окончательное раннее пробуждение, запор (р<0,05). В группе с доминированием апатии достоверно чаще в сравнении с первой и второй отмечалось окончательное позднее пробуждение (р<0,05).

Статистическими методами, примененными ко всей выборке, выявлены следующие особенности. Обнаружена достоверная положительная связь между суммарной выраженностью соматовегетативных нарушений и возрастом (p<0,05). У пациентов с тревожными и истерическими чертами суммарная выраженность соматовегетативных расстройств превышала таковую у больных с другими личностными радикалами (p<0,05). Достоверных различий в структуре соматовегетативных расстройств при би- и монополярном типе течения не обнаружено. У пациентов поликлиники ипохондрическая озабоченность была больше, чем в стационаре (p<0,05).

Проведенное исследование позволяет утверждать, что соматовегетативные нарушения как постоянный компонент депрессивного синдрома встречается при всех типах депрессий. Однако характер и степень выраженности соматовегетативных расстройств определяются типом ведущего аффекта и соотносятся со структурой депрессии в целом. Соматовегетативные расстройства в наибольшей степени представлены при тревожных депрессиях, в наименьшей - при апатических состояниях. Тоскливые депрессии в этом отношении занимают промежуточное положение.

Для всех типов депрессии характерны нарушения сна, аппетита, либидо (сексуального влечения). К общим соматовегетативным нарушениям для тревожной и тоскливой депрессии можно отнести функциональные сердечно-сосудистые расстройства, болевые ощущения в пояснице и голове, анергию, сухость во рту. Для тревожных депрессий характерны трудности засыпания, беспокойный сон, болезненное жжение в груди, ощущения учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенное потоотделение, мышечные боли и напряжение, боли в животе, тошнота, диарея, сочетающиеся с ипохондрическими идеями (озабоченность состоянием своего физического здоровья). Для тоскливой депрессии характерны окончательные ранние пробуждения, ощущение тяжести, давления в области грудной клетки, запоры, не сопровождающиеся ипохондрическими мыслями. Апатию отличают поздние пробуждения и ощущения расслабленности во всем теле. Таким образом, при депрессиях тревожного типа выявляются признаки, обусловленные активацией как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при значительном преобладании симпатикотонии, для тоскливых депрессий характерна симпатическая активация, выраженная в меньшей степени, чем при тревожной, а при апатической депрессии признаки вегетативной активации не выявляются.

Использование полученных данных может позволить врачам-интернистам, ориентированным в первую очередь на соматовегетативные симптомы, повысить распознаваемость и осуществлять типологическую дифференцировку эндогеноморфных депрессий, а психиатрам проводить лечение, не ограничиваясь оценкой психопатологической симптоматики без учета соматического компонента. Эти мероприятия призваны способствовать снижению частоты рецидивов, хронификации, суицидального риска, инвалидизации больных депрессией, уменьшению экономических потерь и повышению качества жизни больных и их семей.