Иванец Н.Н.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Кинкулькина М.А.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Авдеева Т.И.

Опыт применения атипичного антипсихотика сертиндола в психиатрических стационарах России

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(6): 37-41

Просмотров : 12

Загрузок : 1

Как цитировать

Иванец Н. Н., Кинкулькина М. А., Авдеева Т. И. Опыт применения атипичного антипсихотика сертиндола в психиатрических стационарах России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(6):37-41.

Авторы:

Иванец Н.Н.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Все авторы (3)

Основными средствами лечения шизофрении являются антипсихотические препараты. Антипсихотическое действие традиционных, или классических, нейролептиков базируется в основном на блокаде допаминовых D2- рецепторов; эти препараты позволяют успешно решить задачу быстрого купирования острой психотической симптоматики у больных шизофренией, но их применение вызывает развитие экстрапирамидной симптоматики (лекарственного паркинсонизма, акатизии, острой дистонии), повышение уровня пролактина (клинически проявляется галактореей, гинекомастией, нарушениями менструального цикла, сексуальными нарушениями). Частое возникновение и сильная выраженность побочных эффектов, в первую очередь неврологических, нередко приводят к отказу от продолжения терапии и, как следствие, к новому обострению заболевания. Попытки избежать возникновения или уменьшить интенсивность нежелательных побочных эффектов путем использования недостаточно высоких доз препарата служат одной из основных причин развития терапевтической резистентности. У достаточно большой части больных (около 30%) не удается добиться терапевтического эффекта и при назначении высоких доз классических нейролептиков [5]. Кроме того, традиционные нейролептики недостаточно эффективны в отношении дефицитарных расстройств и сами могут приводить к развитию вторичной фармакогенной негативной симптоматики, затрудняя реабилитацию больных после купирования острого психоза.

Появление следующего поколения антипсихотических препаратов - так называемых «атипичных антипсихотиков» значительно расширило возможности терапии шизофрении. Атипичные антипсихотики в силу особенностей спектра своего нейрохимического действия обладают мощным антипсихотическим эффектом и значительно реже вызывают возникновение экстрапирамидных побочных нарушений при применении в терапевтически эффективных дозах. Среди других особенностей атипичных антипсихотиков следует назвать способность препаратов оказывать воздействие на позитивные и негативные симптомы шизофрении, корригировать когнитивные нарушения, а также эффективность при резистентных к традиционным нейролептикам состояниях. Лучшая переносимость лечения приводит к тому, что большее число пациентов соблюдают режим приема препарата, в том числе при проведении длительной поддерживающей терапии, вследствие чего снижается число рецидивов заболевания и улучшается качество жизни больных. Атипичные антипсихотики имеют более широкий спектр клинического действия, чем классические нейролептики, и могут успешно конкурировать с ними в различных клинических ситуациях. Однако и при применении атипичных антипсихотиков нередко возникают нежелательные побочные эффекты, в первую очередь значительное повышение массы тела, повышенный риск развития сахарного диабета, гиперпролактинемия.

Таким образом, поиск препаратов, позволяющих эффективно и безопасно в течение длительного времени проводить лечение больных шизофрений, остается весьма актуальной задачей.

Одним из атипичных антипсихотиков является сертиндол. Он появился на европейском рынке в 1996 г., но в 1998 г. его продажа была приостановлена из-за появившихся сообщений о негативном влиянии на сердечный ритм. В последующие годы был проведен тщательный анализ его действия и в 2002 г. было разрешено ограниченное применение сертиндола в постмаркетинговых испытаниях. В 2005 г. Европейская комиссия рекомендовала отменить все ограничения и препарат вернулся на фармацевтические рынки европейских стран [8].

Нейрофармакологический профиль сертиндола обусловлен селективной блокадой мезолимбических дофаминергических нейронов и сбалансированным ингибирующим действием на центральные дофаминовые D2-рецепторы и серотониновые 5-HT2-рецепторы, а также на 1-адренергические рецепторы. При приеме сертиндола не отмечено повышения уровня пролактина. Препарат не влияет на мускариновые и гистаминовые H1-рецепторы, что подтверждается отсутствием антихолинергического и седативного эффектов. Сертиндол хорошо абсорбируется из кишечника, максимальная концентрация достигается примерно через 10 ч после приема. Прием пищи не оказывает влияния на скорость и величину абсорбции препарата. Сертиндол на 99,5% связывается с белками плазмы крови. Препарат метаболизируется в печени при участии цитохромов P450 2D6 и P450 3A. Метаболиты не имеют нейролептической активности. Период полувыведения составляет около 3 дней. Сертиндол и его метаболиты выделяются в основном с калом и частично с мочой [6].

Препарат принимают внутрь 1 раз/сут независимо от приема пищи. Начальная доза составляет 4 мг/сут, суточную дозу увеличивают на 4 мг каждые 4-5 дней до достижения оптимальной дозы в интервале от 12 до 20 мг/сут. В исключительных случаях (из-за риска удлинения интервала QT на ЭКГ при увеличении дозы) возможно применение препарата в максимальной дозе - 24 мг/сут.

Вследствие мер предосторожности, связанных с возможностью увеличения QT-интервала и необходимым мониторингом ЭКГ, сертиндол следует назначать, когда уже имеется непереносимость другого антипсихотика.

Эффективность и безопасность применения сертиндола для лечения больных шизофренией показана в ряде зарубежных исследований, как рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых [7-9], так и в ретроспективном перекрестном без формирования контрольных групп [4].

В России сертиндол был зарегистрирован в 2005 г. Однако несмотря на достаточно длительное применение препарата в нашей стране, в доступной литературе удалось найти лишь единичные сообщения об использовании препарата у отдельных категорий больных или описание конкретных клинических случаев [1-3]. В связи с этим было спланировано и проведено данное обсервационное исследование.

Цель исследования - изучение применения сертиндола в условиях реальной клинической практики в стационарах России.

Материал и методы

В исследование включались больные шизофренией, которым в стационаре проводили терапию сертиндолом. Каких-либо дополнительных условий включения в исследование не было, что позволило в максимальной степени оценить особенности применения препарата в «полевых условиях».

В исследовании приняли участие 150 психиатров, работающих в 61 лечебно-профилактическом учреждении в 30 городах России (8 регионов по всей территории страны).

Врачи-психиатры заполняли специально разработанную карту на получавших терапию сертиндолом больных. В карте регистрировались пол и возраст больного, диагноз по МКБ-10, длительность заболевания, количество предшествующих обострений, ведущий синдром на момент назначения сертиндола, превалирующие в клинической картине симптомы, степень выраженности возбуждения и остроты состояния (по мнению врача, при оценке по 10-балльной шкале), длительность применения предшествующей купирующей терапии, препараты, применявшиеся для купирования психоза до назначения сертиндола и одновременно с ним (с указанием дозы). Дозы сертиндола соответствовали указанным выше.

Для оценки состояния больного применяли Шкалу общего клинического впечатления (CGI) - субшкалы оценки тяжести состояния (CGI-S) и общей степени улучшения психического состояния (CGI-I). Оценку проводили в начале терапии сертиндолом и затем на 1, 2, 3, 4-й и 6-й неделях приема препарата. Сбор данных осуществлялся в 2008-2009 гг.

Проводились статистическая обработка и анализ данных. Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применяли показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществляли с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовали критерий χ2. Достоверность различий качественных признаков в динамике на независимых выборках (в разных группах больных) до и после терапии оценивали по методу Мак-Нимара (с поправкой Йетса), методу Манна-Уитни, методу Вилкоксона. Для установления корреляционных связей и факторного анализа применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмана. При использовании большинства методов достоверным считали уровень значимости p<0,05. Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc. 1995).

Результаты и обсуждение

Были обследованы 896 больных, из них 466 (52,01%) мужчин и 430 (47,99%) женщин. Возраст больных варьировал в широких пределах: от 13 до 75 лет (средний - 37,06±11,69 года). Длительность заболевания на момент назначения сертиндола была от 1 мес до 50 лет (средняя - 9,55±8,21 года). В соответствии с критериями МКБ-10 у пациентов чаще всего диагностировалась шизофрения параноидная (81,46% всех наблюдений), затем в порядке убывания частоты шизотипическое, шизоаффективное расстройство, острое психотическое состояние, ипохондрическая, простая, кататоническая и гебефреническая шизофрения (табл. 1).

Больные с шизотипическим, шизоаффективным расстройством и острым психотическим состоянием были включены врачами в исследуемую выборку и вошли в дальнейший анализ данных.

Число предшествующих обострений заболевания составило от 0 до 20 и более (среднее 5,79±6,68). Обращает на себя внимание высокий процент больных с первым приступом болезни - 15,63% от всех включенных в исследование (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение больных (в %) по числу предшествующих обострений болезни (ось абсцисс).

На момент назначения сертиндола почти у половины (44,06%) больных отмечалась галлюцинаторно-бредовая симптоматика, у 23,63% - аффективно-бредовая, помимо этого, наблюдались депрессивный, психопатоподобный, кататонический, парафренный и паранойяльный синдромы, в 4,91% карт обследования больных синдром был указан как «другой», без соответствующего уточнения (табл. 2).

Оценка распределения длительности предшествующей терапии (в днях) показала следующие результаты: среднее - 26,125; медиана - 10; мода - 0; частота моды - 190; минимум - 0; максимум - 1095; стандартное отклонение - 64,287; ошибка выборки - 2,148.

Несмотря на то что согласно инструкции по применению сертиндол должен назначаться в случаях, где уже имеется непереносимость как минимум одного другого антипсихотика, в условиях реальной клинической практики препарат нередко назначался в качестве стартового антипсихотического средства.

До назначения сертиндола больные получали различные психофармакологические препараты (табл. 3).

Среднее число назначений фармакопрепаратов на одного больного до начала лечения сертиндолом составило 2,42.

При оценке состояния больных по шкале CGI-S на момент начала терапии средний балл составлял 4,53±0,75, в процессе лечения отмечалось его постоянное снижение, причем уже с 1-й недели лечения сертиндолом это снижение становилось статистически достоверным (табл. 4).

Достоверность отличий динамики среднего балла по шкале CGI-S при сравнении 0 день - 1 нед, 1 нед - 2 нед, 2 нед - 3 нед, 3 нед - 4 нед, 4 нед - 6 нед, 0 день - 6 нед, 1 нед - 6 нед во всех случаях по критерию Вилкоксона характеризовалось p=0,000.

При оценке улучшения состояния больных по субшкале улучшения состояния CGI-I были получены сходные результаты: начиная с 1-й недели терапии состояние больных улучшалось, причем это улучшение носило статистически достоверный характер (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика среднего балла по шкале CGI-I в процессе терапии.
Достоверность отличий динамики среднего балла по шкале CGI-I при сравнении 1 нед - 2 нед, 2 нед - 3 нед, 3 нед - 4 нед, 4 нед - 6 нед, 1 нед - 6 нед характеризовалось по критерию Вилкоксона, p=0,000.

По мере лечения доля больных с сильно выраженными психическими нарушениями постоянно сокращалась, с менее выраженными психическими расстройствами - увеличивалась. Так, на момент назначения сертиндола при оценке по шкале CGI-S у 10,65% пациентов психическое состояние оценивалось как «тяжелое», у 36,33% отмечались «сильно выраженные психические нарушения», у 48% - «умеренно выраженные психические нарушения»; «слабо выраженные психические нарушения» и «пограничное состояние» наблюдались лишь у 4,88 и 0,13% больных соответственно. Уже после 1-й недели терапии сертиндолом сокращалась доля больных с «тяжелым психическим состоянием» и «сильно выраженными психическими нарушениями» - до 8,18 и 30,3% соответственно, и возрастала доля больных с меньшей интенсивностью симптоматики, появлялись больные с «отсутствием психических нарушений» (в терминологии шкалы CGI-S). По мере продолжения терапии сертиндолом происходит дальнейшее уменьшение интенсивности психических нарушений, и после 6 нед применения препарата «отсутствие психических нарушений» было отмечено у 6,43% больных, «пограничное состояние» - у 38,83%, «слабо выраженные психические нарушения» - у 43,16%; «умеренно выраженные психические нарушения», «сильно выраженные психические нарушения» и «тяжелое психическое состояние» - у 9,94, 1,4 и 0,23% соответственно (табл. 5, рис. 3).

Рисунок 3. Распределение больных с различной тяжестью заболевания по шкале CGI-S в разные периоды терапии.

Анализ проводимой психофармакотерапии показал, что при назначении сертиндола в условиях реальной клинической практики происходит значимое снижение числа применяемых у одного больного препаратов (табл. 6).

Если до начала применения сертиндола этот показатель составлял 2,42, то на 13-й день он снижался до 0,97 (т.е. к концу 2-й недели лечения сертиндолом большинству пациентов требовалось не более одного дополнительного назначения), а после 6 нед терапии равнялся 0,58 - т.е. почти у половины больных проводилась монотерапия сертиндолом.

Следует отметить, что ни в одном случае при назначении сертиндола не были отмечены нежелательные побочные явления, которые потребовали бы снижения дозы или отмены препарата.

Полученные в настоящем исследовании данные позволяют сделать вывод о том, что в условиях реальной клинической практики сертиндол является эффективным средством для купирования психотической симптоматики у больных шизофренией. Его применение не вызывает значимых нежелательных явлений. Использование сертиндола позволяет снизить число применяемых одновременно у одного больного психофармакопрепаратов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail