Об особенностях течения цереброваскулярного заболевания с учетом данных визуализации мозговых сосудов и оценки перфузии мозга

С внедрением в практику неинвазивных методов визуализации сосудов мозга - дуплексного сканирования (ДС) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) - диагностическая информация о состоянии больных с цереброваскулярным заболеванием (ЦВЗ) значительно расширилась [4, 7]. Появилась также возможность оценивать перфузию головного мозга с помощью радиофармацевтических препаратов при позитронно-эмиссионной (ПЭТ) или однофотонной эмиссионной компьютерной (ОФЭКТ) томографии [2, 3, 5]. При комплексном использовании данных методов обследования и анализе полученных результатов в свете дальнейшего течения ЦВЗ открываются возможности более точного прогноза и выбора индивидуальной лечебной тактики.

Критерием тяжести ЦВЗ может служить динамика проявлений заболевания при длительном наблюдении.

Цель работы - сопоставление результатов инструментального обследования группы больных с ЦВЗ и течения заболевания на протяжении последующих нескольких лет.

Под наблюдением находились 40 больных (25 мужчин, 15 женщин) в возрасте до 70 лет с ЦВЗ, из них 23 ранее перенесли ишемический инсульт, 17 страдали дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) II-III стадии с транзиторными ишемическими атаками и когнитивными нарушениями.

Всем больным были проведены МРА и ДС артерий мозга. У 35 больных для оценки перфузии мозга была выполнена ПЭТ головного мозга с внутривенным введением воды, меченной по кислороду^[1]. Зоны интереса сопоставлялись с контралатеральной стороной. После обследования все больные получали адекватное лечение: гипотензивные и вазоактивные препараты, средства, нормализующие липидный состав крови.

Наблюдение за дальнейшим состоянием больных проводили на протяжении от 1 года до 5 лет путем повторных амбулаторных обследований и телефонных контактов с больными или их ближайшими родственниками. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия χ².

Прежде всего оценивали, сказывается ли бассейн поражения на дальнейшем течении ЦВЗ. Для этого выделяли поражения каротидного, вертебрально-базилярного бассейнов, сочетанные поражения обоих бассейнов и отсутствие значимых локальных стенозов. Стенозами считали сужение просвета магистральных артерий мозга не менее чем на ⅓ диаметра, доказанное методом ДС. Как правило, церебральные сосуды были вовлечены в патологический процесс с обеих сторон, но симметричность поражения отмечалась не всегда. Результаты сопоставления бассейнов поражения мозговых сосудов и дальнейшего течения ЦВЗ представлены в табл. 1.

При последующем наблюдении у 14 (39%) больных были установлены повторные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или прогрессирующее нарастание когнитивных расстройств. Из них 9 человек умерли. Как видно из табл. 1, чаще всего в группу с прогрессирующим (нестабильным) течением ЦВЗ попадали больные с поражениями каротидного бассейна и сочетанными поражениями. Наиболее неблагоприятное течение ЦВЗ наблюдалось у больных с вовлечением в патологический процесс обоих бассейнов, почти в половине таких случаев отмечались повторные ОНМК или быстро прогрессировали когнитивные нарушения. Обращает на себя внимание то, что при отсутствии локальных стенозов при первом обследовании в 2 случаях из 6 в дальнейшем также отмечалось нарастание проявлений ЦВЗ. Возможно, у этих больных в последующий период могли сформироваться стенозирующие поражения мозговых артерий, но, вероятнее всего, нарастание неврологической симптоматики было связано с такими факторами, как спазм сосудов, прокоагулянтный сдвиг с тромбозом, нарушение реологии крови и др. [1]. Необходимо согласиться, что прямая зависимость между степенью стеноза магистральных артерий мозга и клиническими проявлениями ЦВЗ не выявляется [8].

Безусловный интерес представляет другая сторона анатомических особенностей поражения сосудов - их экстра- или интракраниальная локализация. Предполагается, что особенности топографии стенозированных участков церебральных артерий могут оказывать влияние на течение и клинические проявления ЦВЗ. Сведения о топографии стенозов церебральных артерий у обследованных больных суммированы в табл. 2.

Как видно из табл. 2, чаще всего (41%) отмечалась экстракраниальная локализация стеноза, при этом повторные ОНМК или ухудшение состояния выявились у половины больных. Таким же был удельный вес случаев неблагоприятного течения болезни у больных с сочетанным поражением интра- и экстракраниальных сегментов. При избирательных интракраниальных поражениях нестабильное течение ЦВЗ проявилось в 2 случаях из 9. Таким образом, убедительного влияния экстра- или интракраниальной топографии стеноза на течение болезни выявить не удалось.

Ранее считалось, что интракраниальные поражения при ЦВЗ встречаются значительно реже экстракраниальных, но с помощью МРА они стали распознаваться достаточно часто (25% в нашей группе больных). В настоящее время распространенность стенозов этой локализации определяется как 10-15% [6], что связано с более широким использованием МРА.

Вариабельность течения ЦВЗ колеблется очень широко, так как даже при одной и той же степени стенозирования мозговых артерий вероятность новых ОНМК и прогрессирования ДЭ у разных больных разная и зависит от неодинаковых возможностей компенсации (способности к ауторегуляции мозгового кровотока, развитию коллатералей, утилизации кислорода мозговой тканью) [9, 10].

При катамнестическом наблюдении за обследованными больными важно было оценить, как сказываются на прогнозе нарушения перфузии мозга. Дифференцировали три степени нарушения перфузии мозга. Умеренными (1-я группа) считали нарушения перфузии в пределах до 25% по сравнению с контралатеральной стороной, средней степени (2-я группа) - при снижении на 26-50%, резко выраженное (3-я группа) - при снижении более чем на 50%. Результаты анализа перфузии мозга по данным ПЭТ в сопоставлении с дальнейшим течением ЦВЗ представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что ухудшение состояния здоровья за период наблюдения наступило у 15 (43%) больных. Выявлено достоверное соответствие между степенью нарушения перфузии мозга и дальнейшим течением ЦВЗ: у больных со средней степенью нарушения перфузии (2-я группа) ухудшение состояния отмечено в ⅓ случаев (у 5 из 15), в то время как при резкой степени нарушений перфузии (3-я группа) неблагоприятное течение ЦВЗ отмечено почти в ¾ случаев. Еще бо льшие отличия в течении ЦВЗ найдены между 1-й и 3-й группами. Таким образом, перфузия мозга по данным ПЭТ может служить важным критерием для прогноза дальнейшего течения ЦВЗ. Это означает, что метод можно использовать и для решения вопроса о необходимости оперативного лечения ЦВЗ, которое в последние годы приобретает все большее распространение.

Таким образом, при наличии клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения надо стремиться к использованию всех трех диагностических методов - ДС, МРА и перфузии мозга. Это позволяет с наибольшей долей вероятности прогнозировать течение ЦВЗ и выбирать дальнейшую лечебную тактику. В проведенном исследовании неблагоприятное течение ЦВЗ по данным катамнеза отмечено у больных с сочетанным поражением артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов, а также при экстракраниальной и сочетанной экстра- и интракраниальной локализации стенозов. Однако у отдельных больных с ЦВЗ без локального стеноза в сосудах мозга в дальнейшем тоже наблюдалось нестабильное течение заболевания с эпизодами ОНМК или нарастанием когнитивных нарушений. Наиболее надежный критерий дальнейшего течения ЦВЗ - состояние перфузии мозга.