Шишов А.С.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Григоревская У.Б.

Гурьянов А.В.

Данилова Л.В.

Саврасова Н.М.

Соловьева Л.Я.

Заикин В.Л.

Куприянова Л.В.

Петряев В.Г.

Рудомётов Ю.П.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Русанова С.А.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Шуба Г.А.

Арсеньева Т.В.

Келли Е.И.

Некоторые клинические особенности бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4): 90-95

Просмотров : 32

Загрузок : 1

Как цитировать

Шишов А. С., Григоревская У. Б., Гурьянов А. В., Данилова Л. В., Саврасова Н. М., Соловьева Л. Я., Заикин В. Л., Куприянова Л. В., Петряев В. Г., Рудомётов Ю. П., Русанова С. А., Шуба Г. А., Арсеньева Т. В., Келли Е. И. Некоторые клинические особенности бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4):90-95.

Авторы:

Шишов А.С.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Все авторы (14)

Диагностика и лечение гнойно-септических поражений оболочек мозга при заболеваниях бактериальной природы всегда были важным разделом работы неврологической клиники [11, 18, 29]. До 1891 г. единственным достоверным критерием диагностики этого рода поражений оставались данные нейроморфологических исследований. В последующем в клиническую практику было введено прижизненное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), благодаря достижениям бактериологии появилась возможность установления природы возбудителя инфекционной болезни, а применение антибиотиков позволило применять этиологически обоснованное лечение соответствующих групп пациентов [1, 2, 4-6, 12, 13, 15, 19, 22, 24, 26, 27]. Тем не менее многие вопросы в рассматриваемой области остаются сложными для решения.

Прежде всего следует отметить до сих пор существующий стереотип делить «все менингиты и энцефалиты, с учетом … ликворологических данных на гнойные и серозные» (цит. по [19]), что нередко приводит к недооценке собственно бактериальной природы заболевания, замыкая внимание врача на том или ином лабораторном показателе СМЖ (прозрачность ликвора, клеточный состав и пр.). Кроме того, нельзя не признать существование определенных трудностей в организации бактериологического исследования (необходимость создания условий для культивирования возбудителей и др.) [5, 9]. Это отчасти объясняет, почему в последнее десятилетие по основанным на больничной статистике данным ряда авторов [5, 13, 16, 26, 28] у 13,7 - 37,0% больных не было получено лабораторного подтверждения диагноза бактериальной инфекции, протекавшей с гнойным менингитом. И, наконец, нельзя не отметить, что далеко не все современные авторы придерживаются мнения, что знание возбудителя необходимо для назначения ориентированной на него терапии (цит. по [8]). Можно лишь отметить, что в отечественной медицине такого рода подход большинством исследователей не разделяется [3, 10, 14, 25].

Вместе с тем нельзя не признать, что прямой связи между бактериологическим подтверждением диагноза и результатами химиотерапии бактериальных инфекций нет. Наглядным примером могут служить данные о летальности больных, леченных препаратами, ориентированными на возбудителя и больных с инфекциями неуточненной природы (цит. [8]). Так, в США, Канаде и Исландии «от менингита с установленным этиологическим фактором заболевания» умерли при менингококковой инфекции 3-17% больных, пневмококковой - 19-40%, при инфекции гемофильной палочкой - 3-11%, листериозе - 15-40%. Не менее убедительные результаты приводятся В.Б. Ченцовым и соавт. [28]: в профильном стационаре летальность составила при менингококковой инфекции 3,8-15,8%, пневмококковой 15,6-25,0%, бактериальных инфекциях неуточненной природы с синдромом гнойного менингита - 5,9-15,4%. В другой работе той же группы авторов [7] было отмечено отсутствие эффекта лечения препаратами, к которым данный штамм возбудителя был чувствителен у 15-30% больных.

Сказанное иллюстрирует отмеченную в нашей предыдущей публикации [31] ситуацию, когда определение «этиологии менингита» лишь создает иллюзию завершения диагностики болезни. Эту ситуацию точно отражает высказывание И.В. Давыдовского: «борьбу с туберкулезом нельзя свести к борьбе с туберкулезной палочкой» [10].

Цель настоящей работы состояла в обосновании диагностики бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита на основе примата клинического обследования больного.

При этом в процессе выполнения исследования авторы придерживались нозологического принципа, что важно в связи с необходимостью регистрации каждого случая заболевания (а не его отдельных синдромов) органами государственной санитарной статистики строго согласно рекомендациям ВОЗ [20, 31].

Материал и методы

Обследовали сплошную выборку из 281 больного, которые были госпитализированы в Инфекционную клиническую больницу №1 Москвы в 2005-2007 гг. по поводу бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита. В отделение острых нейроинфекций поступили 223 больных, 194 из которых были пролечены в отделении и 29 больных при ухудшении состояния были переведены в отделение реанимации (из них 11 умерли); 58 больных изначально поступали в отделение реанимации, 29 из них по улучшении состояния были затем переведены в профильное отделение (29 умерли).

Помимо общесоматического и неврологического обследования больных, использовали изучение СМЖ и проводили бактериологическое исследование.

СМЖ была исследована у 275 пациентов. Для анализа были взяты преимущественно данные, полученные при экстренном поступлении больных. Цитоз выражали в числе клеток в 3 мм3 (3 мкл) или числе клеток в 1 мкл (более типична запись, ориентированная на 3 мкл; например «цитоз 960/3») [17, 30]. Лейкоцитарную формулу определяли традиционным методом, используя мазки крови, окрашенные по Романовскому (азур-2-эозином) [21]. Лейкоцитоз выражали в тыс. в мм3.

Бактериологическое исследование включало: 1) микроскопию мазков СМЖ, окрашенных по Граму, 2) постановку реакции латекс-агглютинации (в качестве экспресс-метода) для обнаружения специфических антигенов основных возбудителей бактериальных инфекций в ликворе [16], 3) классический бактериологический метод посева СМЖ и крови на питательных средах [23].

При дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, протекающих с поражением оболочек мозга, проводили статистическую оценку (коэффициенты корреляции, критерий Стьюдента) значимости ряда симптомов, признаков и лабораторных показателей.

Результаты и обсуждение

В изученной нами группе больных преобладали лица молодого и среднего возраста: от 16 до 20 лет было 55, от 21 года до 30 лет - 77, от 31 года до 50 лет - 78, старше 50 лет - 65; мужчин было 194, женщин - 87. Заметим, что вирусные инфекции с поражением оболочек мозга чаще встречаются в возрасте 15-20 лет, а в возрастной группе старше 30 лет чаще встречаются бактериальные инфекции с синдромом гнойного менингита (имеется в виду превышение в 2 раза при сравнении этих групп); у лиц старше 50 лет это соотношение достигает 5:1.

Группу бактериальных нейроинфекций следует отнести к типичным полисезонным заболеваниям. Так, в январе - марте поступили 27,1% больных, в апреле - июне - 21,1%, в июле - сентябре - 27,1%, в сентябре - декабре - 24,7%, тогда как при неэндемичных вирусных инфекциях с синдромом серозного менингита была отмечена определенная сезонность со спадом в январе - марте - 7,2% больных и пиком в июле - сентябре - 50,0% [30].

Из общего числа больных были исключены пациенты с такими специфическими заболеваниями, как туберкулез и сифилис. Поэтому ниже рассматриваются следующие группы заболеваний: менингококковая инфекция, другие бактериальные инфекции с синдромом гнойного менингита, патология ЛОР-органов с гнойным менингитом, бактериальные инфекции с гнойным менингитом и другими септическими очагами.

Менингококковая инфекция

Эта инфекция составляет в МКБ-10 рубрику А 39.

Всего в группе менингококковой инфекции было 38 больных в возрасте от 16 до 90 лет. В стационар больные поступали на 1-3-й (26 человек), на 4-7-й (10) и на 8-10-й (2) дни. Состояние при поступлении оценено как среднетяжелое в 15 случаях, тяжелое в 17 и крайне тяжелое в 6. Начало заболевания было острым у всех больных. У 2 пациентов за неделю, а у 6 - за 2-4 дня до этого отмечались насморк, кашель, боли или першение в горле; у 2 имело место также повышение температуры тела до 37,2-37,6 °С.

К генерализованным формам менингококковой инфекции относятся случаи с клинической картиной гнойного менингита и менингококцемией. Эти два синдрома могут развиться независимо друг от друга, а могут наблюдаться одновременно.

Менингококковая инфекция с менингитом

В МКБ-10 эта форма заболевания определяется рубрикой А 39.0. В этой группе было 27 больных. Признаками развития болезни были повышение температуры тела до 38 °С - у 9 больных, до 39-40 °С - у 15 (у 3 больных термометрия не проводилась), озноб, боли в мышцах, ломота - у 8, слабость - у 16, головная боль - у 27, тошнота, рвота - у 25, угнетение сознания - у 8, психомоторное возбуждение - у 2.

Менингеальные знаки выявлены у всех 27 больных. Клеточный состав СМЖ был нейтрофильный: лейкоциты сплошь покрывали все поля зрения - у 17 больных, плеоцитоз выше 1000 был у 7 больных, 636-852 клетки в 3 мм3 - у 3. Высокий уровень белка (2,64-6,6 г/л) отмечен у 14 больных. Содержание глюкозы в ликворе менее 1,0 ммоль/л (норма 2,0 и выше) было у 12 больных.

Характерные изменения периферической крови: лейкоцитоз 14-32 тыс., значительный сдвиг формулы влево были у 21 больного, лейкоцитоз 9-14 тыс. - у 6, менее 9 тыс. - у 2. Ускорение СОЭ до 38-61 мм/ч отмечалось только у 10 больных.

Менингококковая инфекция с кокцемией и менингитом

По МКБ-10 рубрика А 39.2. Менингококцемия - патогномоничный признак этой болезни, другие проявления наблюдались у 11 больных. Для этих случаев было типично начало с озноба, сильной головной боли и рвоты у 10 больных. Эти явления сопровождались выраженной слабостью у 8 больных. Повышение температуры тела имело место в первые часы до 39,6-41 °С у 8 пациентов, до 38 °С - у 2; у 1 больного соответствующих данных не было.

Мелкопятнистая геморрагическая сыпь появилась через 9-12 ч от начала болезни у 3 больных, к концу первых суток - у 6, точно не установлено - у 2 (позднее поступление на 7-й день болезни). Сыпь отмечалась на руках (кисти, локтевые сгибы) - у 9, на ногах (бедра, голени) - у 8, на лице - у 4, на животе - у 2 больных. Сыпь была «звездчатая», но не обильная и в последующем не нарастала - у 6 больных, в том числе у 2 начала угасать на 3-й день. Однако у 5 больных геморрагии продолжали нарастать, наряду с сыпью отмечались бледность кожи, мраморность (у 1), акроцианоз (у 3 больных), падение АД до 70/50-60/40 мм рт.ст. (у 5), одышка до 36-56 в минуту (у 2), гипотермия (у 1), олиго- и анурия (у 2), спутанность сознания (у 1), оглушение (у 1), судорожный синдром (у 1). В целом утяжеление состояния больных вплоть до развития терминальной фазы болезни протекало при ясном сознании.

Менингеальные симптомы были отчетливо или резко выражены у 10 из 11 больных, однако у 5 пациентов проведение люмбальной пункции откладывалось в связи с проведением реанимационных мероприятий. Клеточный состав СМЖ мало чем отличался от такового при гнойном менингите без кокцемии: нейтрофильный плеоцитоз 540 клеток в 3 мм3 был у 1 больного, 3696 клеток в 3 мм3 - у 1, клетки покрывали все поля зрения - у 3. У 1 больной на 2-й день болезни спинномозговая жидкость была бесцветной, прозрачной с лимфоцитарным цитозом 12/3.

В периферической крови лейкоцитоз до 20 тыс. был у 1 больного, 10-13 тыс. - у 4, 4,5-7,5 тыс. - у 3. Только в этой группе у 3 больных отмечена лейкопения 2,6-2,7 тыс., в то же время у 2 - с палочкоядерным сдвигом до 25%. У больных с высоким лейкоцитозом содержание юных и палочкоядерных форм достигало 17-31%.

Если в группе больных с менингококковой инфекцией с менингитом была достигнута стабилизация состояния в 1-3-и сутки проводившегося лечения, то из числа больных с менингококцемией умерли 8. Смерть наступила к исходу 1-х суток у 3 больных, на 2-3-и сутки - у 3, на 6-7-е сутки - у 2. Умершие были в возрасте 23, 24, 29, 43, 55, 68, 69 и 90 лет соответственно.

Другие бактериальные инфекции с синдромом гнойного менингита

Эти случаи по МКБ-10 определяются рубриками А 40.0 - А 41.9 или по шифру частной нозологической единицы, например при листериозе - А 32.9.

К этой группе инфекций были отнесены большинство наших больных - 128 человек. Они были прослежены в процессе развития заболевания, что позволяет сопоставить полученные в этих случаях данные с опубликованными ранее наблюдениями [30], касающимися вирусных инфекций с серозным менингитом.

При первичном исследовании СМЖ плеоцитоз в камере был ниже 500/3 всего у 1 (0,8%), от 500 до 2000 клеток в 3 мм3 примерно с той же частотой, что и у больных вирусными инфекциями с синдромом серозного менингита (33,6 и 41,5% соответственно), зато высокий и очень высокий плеоцитоз был у 84 (65,6%), тогда как при вирусных инфекциях с серозным менингитом цитоз превышал 2000/3 только у 10 (6,3%) больных (см. рисунок).

Рисунок 1. Распределение больных бактериальными и вирусными инфекциями с менингитом по величине цитоза. По оси ординат - число больных (в %), по оси абсцисс - число клеток в 3 мм3. Черные столбцы - больные бактериальными инфекциями с гнойным менингитом, белые - больные вирусными инфекциями с синдромом серозного менингита. Кривые - полиномиальные линии трендов.
Низкий и невысокий (от 100/3 до 500/3), а также очень высокий (когда клетки покрывают все поля зрения) цитоз может помочь разграничению вирусной или бактериальной природы заболевания. Все же более половины больных (соответственно 58,8 и 54,4%) находятся в зоне перекреста значений показателя и начальный цитоз от 500/3 до 2000/3 сам по себе диагностического значения не имеет. Показательны данные о 10 больных вирусными болезнями с цитозом 2080-4722/3: у 9 из них преобладали лимфоциты (52-81%) и только у 1 было 60% нейтрофилов. Содержание белка нормальное (у 6) или умеренно повышено (0,66-0,99 г/л). Из 26 больных бактериальными инфекциями с начальным плеоцитозом от 2100/3 до 6520/3 у 22 отмечалось преобладание нейтрофилов (72-98%), количество лимфоцитов от 53 до 92% было у 4 больных (содержание белка у них составило 0,495-0,99 г/л). У 58 больных нейтрофилы сплошь покрывали все поля зрения (цитоз выше 10000/3).

Состав СМЖ в различные сроки заболевания представлен в табл. 1.

В первые дни бактериальных заболеваний цитоз был на порядок выше, чем при вирусных инфекциях с серозным менингитом (5700 против 800 в 3 мм3), среднее содержание белка 2,1 и 0,52 г/л соответственно. Нередко при бактериальных болезнях с гнойным менингитом уровень белка в 1-7-й не повышается (табл. 2).
На 2-й неделе практически нормальное содержание белка (0,264-0,495 г/л) было уже у 82% больных. Содержание белка в СМЖ не менее 0,99 г/л в любые сроки обязывает быть очень осторожным с диагностикой вирусного заболевания.

Лимфоцитарный цитоз в начале заболевания отмечен только у 14 (10,9%) больных этой группы, тогда как при вирусных инфекциях с менингитом у 42 (28%) больных была обнаружена «нейтрофильная фаза» плеоцитоза [30], но позже 8-го дня этот феномен у них уже не встречался.

При благоприятном течении на 2-й неделе болезни параллельно нормализации уровня белка резко снижается и количество клеток (в среднем до 653/3; при вирусных инфекциях - до 540/3), нейтрофильный характер плеоцитоза у большинства сменяется лимфоцитозом: от 53 до 74% лимфоцитов у 23, от 75 до 90% - у 47 и выше 90% - у 19 больных. При контрольном исследовании на фоне антибактериальной терапии у 11 из них уже на 7-10-й день цитоз составил 13/3-84/3, а у 12 на 11-13-й день болезни от 11/3 до 78/3, что практически не наблюдается при естественном течении вирусных инфекций с синдромом серозного менингита (в единичных наблюдениях на 8-14-й день цитоз снижался до 85-94 клеток в 3 мм3). Из 128 больных у 6 санация ликвора отмечалась к 7-му дню, у 73 - на 8-14-й, у 21 - на 15-21-й день. Затяжной характер течение приняло у 12 больных (см. табл. 2); умерли 9 больных.

Характер симптоматики в этой группе больных мало чем отличался от приведенной ранее характеристики пациентов с бактериальными заболеваниями с синдромом гнойного менингита [30].

Поражение ЛОР-органов с гнойным менингитом

По МКБ-10 они отнесены к рубрикам J 01.8 и H 66.8.

В этой группе было 42 больных (из них 30 мужчин) от 15 до 67 лет. Больные госпитализировались равномерно в течение всего года, из них 33 - в 1-5-е дни с момента заболевания. Состояние больных при поступлении расценено как тяжелое в 18 случаях, средней тяжести - в 24. Основными признаками болезни было повышение температуры тела до 38 °С - у 6, до 39-40 °С - у 36 больных, часто с ознобом, ломотой в теле - у 13, интенсивная головная боль - у 39, тошнота, рвота - у 27, общая слабость - у 22, грубые менингеальные знаки - у 26, угнетение сознания, сопор - у 6, спутанность, психомоторное возбуждение - у 7, судорожные припадки - у 2, признаки очагового поражения ЦНС - у 5. Такие симптомы, как боль в горле, кашель, насморк, имелись у 40%, боли и выделения из слуховых проходов - у 21%.

В стационар 57% больных направлялись с диагнозами «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)», «ОРВИ, грипп, тяжелое течение», «ОРВИ с явлениями менингизма». С подозрением на «менингит» или «серозный менингит» поступили 17 (40%) больных, в том числе 5 с явными клиническими признаками отита.

При исследовании СМЖ нейтрофилы покрывали все поля зрения у 19 (45,3%) больных, в остальных случаях плеоцитоз в камере от 1000 до 3000 был у 7 (16,7%), от 500 до 1000 - у 8 (19,4%), 155-448 клеток - у 5 (11,9%) и от 63 до 94 клеток в 3 мм3 - у 3 (7,1%), причем у 7 больных преобладали лимфоциты (от 57 до 82%). Нормальное содержание белка отмечено у 11 больных, небольшое повышение до 0,495-0,66 г/л - у 7, повышение до 0,99-1,8 г/л у 9. Более высокий уровень белка (2,64-3,3-6,6 г/л и выше) был у 15 больных. Содержание глюкозы в ликворе менее 2,0 ммоль/л отмечено только у 9 больных. В крови лейкоцитоз до 9 тыс. был у 10 больных, повышение числа лейкоцитов от 9 до 12 тыс. - у 3, от 12 до 20 тыс. - у 14 и более 20 тыс. - у 13.

Особенностью этой группы больных было наличие у них гнойных заболеваний уха - у 7 и придаточных полостей - у 35, в том числе гнойного гайморита - у 26, гайморо-фронтита - у 2, фронтита - у 2, гайморо-этмоидита - у 2, фронто-этмоидита - у 1, сфеноидита - у 1. При рентгенологическом обследовании выявлялись понижение прозрачности одной или интенсивное равномерное затемнение обеих гайморовых (иногда с горизонтальным уровнем жидкости) или лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта. При пункции верхнечелюстной пазухи у 27 больных был получен гной. 34 больных этой группы в 1-3-и сутки для дальнейшего лечения были переведены в ЛОР-стационар, 8 выписаны на амбулаторное долечивание в сроки от 5-го до 24-го дня, 1 больной умер.

Бактериальные инфекции с гнойным менингитом и наличием других септических очагов

Эти случаи по МКБ-10 включены в рубрики А 40.0 - А 41.9 и др.

При обнаружении у больных, помимо воспаления оболочек мозга, другого (вероятно, первичного) очага инфекции, как в случаях с острой патологией ЛОР-органов, больные были выделены в особую группу - клинически выраженных септических процессов.

Из 58 больных у 29 была патология легких (бронхо-пневмония, плевро-пневмония, абсцесс легких), у 6 - гнойные очаговые инфекции верхних дыхательных путей (ангина и др.), у 11 - пиелонефрит, инфекция мочевых путей, у 6 - эндокардит, у 3 - состояние после вскрытия гнойно-септических очагов (фурункул носа, гнойный парапроктит), у 3 - так называемый криптогенный сепсис.

Больные поступали на 1-3-й день (22 человека), на 4-5-й день (20) или на 6-10-й день и позже (16 - 27,5%) с диагнозами: «ОРВИ, тяжелое течение», «ОРВИ с менингеальным синдромом» (12), «ангина», «ОРВИ, пневмония» (11), «серозный менингит», «серозный менингит, пневмония» (20), «менингит», «гнойный менингит» (7), «менингоэнцефалит» (5) и др. (3). Основная часть - 37 больных поступили в отделение (в их числе 12 человек из других лечебных учреждений), из них 10 были затем переведены в отделение реанимации (умерли 7). 21 больной сразу направлялся на госпитализацию в реанимационное отделение, из них умерли 14. Всего в тяжелом состоянии поступили 34 больных, в состоянии средней тяжести - 24. Обращает внимание, что из 18 больных, поступивших из других стационаров, 11 были направлены с диагнозом «серозный менингит», тогда как в целом в этой группе имелись более бурное начало с повышением температуры тела до 39-40 °С и выше у 41 (70,7%), токсикоз, общая тяжесть состояния, большая выраженность и глубина нарушений сознания (табл. 3), изменений периферической крови (лейкопения до 2,8 тыс. и ниже - у 3, лейкоцитоз 12-20 тыс. - у 18, выше 20 тыс. - у 11).

Клеточный состав СМЖ у больных этой группы значительно отличался от такового при менингококковой инфекции, других бактериальных инфекциях с «изолированным» гнойным менингитом, патологии ЛОР-органов (см. табл. 1, табл. 3): выше 1000 клеток в 3 мм3 цитоз был только у 12 (21,7% против соответственно 84,9-88,3-68,0%). Более низким было и содержание белка: у 55% больных - 0,33-0,66 г/л, у 6% - 0,99 г/л, у 38% - 1,2-3,3 г/л и только у 2% - 6,6 г/л. Распределение по величине цитоза в начальный период у них сопоставимо с данными, полученными у больных вирусными инфекциями с серозным менингитом: плеоцитоз до 100 клеток был у 5, от 100 до 500 - у 29 (50,0%), до 1000/3 - у 12. В то же время на 1-7-й день болезни у 36 больных выявлен нейтрофильный состав СМЖ. Лимфоцитоз (от 55 до 87%) в ранние сроки болезни наблюдался в 27,5% случаев, чаще, чем при бактериальных инфекциях с гнойным менингитом - в 11,7%. Содержание глюкозы в ликворе менее 2,0 ммоль/л было у 17 больных (в том числе 0-0,4-0,9 ммоль/л - у 8). К очевидным дефектам обследования следует отнести отсутствие сведений об уровне глюкозы в ликворе при переводе больных (у 10 из 18) из других стационаров.

В этой группе зарегистрировано наибольшее число (36,1%) неблагоприятных исходов по сравнению с больными менингококковой инфекцией (21,0%) и другими бактериальными болезнями с гнойным менингитом (7,0%).

Обращаем особое внимание на то, что головная боль, рвота, менингеальные знаки, безусловно, являются одними из основных клинических признаков воспаления оболочек мозга. Однако их диагностическая ценность при дифференциации бактериальных и вирусных инфекций с менингитом (см. табл. 3) практически равна нулю (r<0,1-0,3). Кроме того, роль этих и других симптомов (озноб, боли в мышцах, катаральные явления) может еще более снижаться при некачественно собранном анамнезе.

Рассмотренные четыре группы бактериальных болезней, как и случаи менингита при туберкулезе и сифилисе, объединяет вторичный характер поражения оболочек мозга, что не позволяет диагнозу «бактериальный гнойный менингит» занимать отдельную строку нозологических форм в материалах статистического учета.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail