Диагностика и лечение гнойно-септических поражений оболочек мозга при заболеваниях бактериальной природы всегда были важным разделом работы неврологической клиники [11, 18, 29]. До 1891 г. единственным достоверным критерием диагностики этого рода поражений оставались данные нейроморфологических исследований. В последующем в клиническую практику было введено прижизненное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), благодаря достижениям бактериологии появилась возможность установления природы возбудителя инфекционной болезни, а применение антибиотиков позволило применять этиологически обоснованное лечение соответствующих групп пациентов [1, 2, 4-6, 12, 13, 15, 19, 22, 24, 26, 27]. Тем не менее многие вопросы в рассматриваемой области остаются сложными для решения.

Прежде всего следует отметить до сих пор существующий стереотип делить «все менингиты и энцефалиты, с учетом … ликворологических данных на гнойные и серозные» (цит. по [19]), что нередко приводит к недооценке собственно бактериальной природы заболевания, замыкая внимание врача на том или ином лабораторном показателе СМЖ (прозрачность ликвора, клеточный состав и пр.). Кроме того, нельзя не признать существование определенных трудностей в организации бактериологического исследования (необходимость создания условий для культивирования возбудителей и др.) [5, 9]. Это отчасти объясняет, почему в последнее десятилетие по основанным на больничной статистике данным ряда авторов [5, 13, 16, 26, 28] у 13,7 - 37,0% больных не было получено лабораторного подтверждения диагноза бактериальной инфекции, протекавшей с гнойным менингитом. И, наконец, нельзя не отметить, что далеко не все современные авторы придерживаются мнения, что знание возбудителя необходимо для назначения ориентированной на него терапии (цит. по [8]). Можно лишь отметить, что в отечественной медицине такого рода подход большинством исследователей не разделяется [3, 10, 14, 25].

Вместе с тем нельзя не признать, что прямой связи между бактериологическим подтверждением диагноза и результатами химиотерапии бактериальных инфекций нет. Наглядным примером могут служить данные о летальности больных, леченных препаратами, ориентированными на возбудителя и больных с инфекциями неуточненной природы (цит. [8]). Так, в США, Канаде и Исландии «от менингита с установленным этиологическим фактором заболевания» умерли при менингококковой инфекции 3-17% больных, пневмококковой - 19-40%, при инфекции гемофильной палочкой - 3-11%, листериозе - 15-40%. Не менее убедительные результаты приводятся В.Б. Ченцовым и соавт. [28]: в профильном стационаре летальность составила при менингококковой инфекции 3,8-15,8%, пневмококковой 15,6-25,0%, бактериальных инфекциях неуточненной природы с синдромом гнойного менингита - 5,9-15,4%. В другой работе той же группы авторов [7] было отмечено отсутствие эффекта лечения препаратами, к которым данный штамм возбудителя был чувствителен у 15-30% больных.

Сказанное иллюстрирует отмеченную в нашей предыдущей публикации [31] ситуацию, когда определение «этиологии менингита» лишь создает иллюзию завершения диагностики болезни. Эту ситуацию точно отражает высказывание И.В. Давыдовского: «борьбу с туберкулезом нельзя свести к борьбе с туберкулезной палочкой» [10].

Цель настоящей работы состояла в обосновании диагностики бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита на основе примата клинического обследования больного.

При этом в процессе выполнения исследования авторы придерживались нозологического принципа, что важно в связи с необходимостью регистрации каждого случая заболевания (а не его отдельных синдромов) органами государственной санитарной статистики строго согласно рекомендациям ВОЗ [20, 31].

Обследовали сплошную выборку из 281 больного, которые были госпитализированы в Инфекционную клиническую больницу №1 Москвы в 2005-2007 гг. по поводу бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита. В отделение острых нейроинфекций поступили 223 больных, 194 из которых были пролечены в отделении и 29 больных при ухудшении состояния были переведены в отделение реанимации (из них 11 умерли); 58 больных изначально поступали в отделение реанимации, 29 из них по улучшении состояния были затем переведены в профильное отделение (29 умерли).

Помимо общесоматического и неврологического обследования больных, использовали изучение СМЖ и проводили бактериологическое исследование.

СМЖ была исследована у 275 пациентов. Для анализа были взяты преимущественно данные, полученные при экстренном поступлении больных. Цитоз выражали в числе клеток в 3 мм³ (3 мкл) или числе клеток в 1 мкл (более типична запись, ориентированная на 3 мкл; например «цитоз 960/3») [17, 30]. Лейкоцитарную формулу определяли традиционным методом, используя мазки крови, окрашенные по Романовскому (азур-2-эозином) [21]. Лейкоцитоз выражали в тыс. в мм³.

Бактериологическое исследование включало: 1) микроскопию мазков СМЖ, окрашенных по Граму, 2) постановку реакции латекс-агглютинации (в качестве экспресс-метода) для обнаружения специфических антигенов основных возбудителей бактериальных инфекций в ликворе [16], 3) классический бактериологический метод посева СМЖ и крови на питательных средах [23].

При дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, протекающих с поражением оболочек мозга, проводили статистическую оценку (коэффициенты корреляции, критерий Стьюдента) значимости ряда симптомов, признаков и лабораторных показателей.

В изученной нами группе больных преобладали лица молодого и среднего возраста: от 16 до 20 лет было 55, от 21 года до 30 лет - 77, от 31 года до 50 лет - 78, старше 50 лет - 65; мужчин было 194, женщин - 87. Заметим, что вирусные инфекции с поражением оболочек мозга чаще встречаются в возрасте 15-20 лет, а в возрастной группе старше 30 лет чаще встречаются бактериальные инфекции с синдромом гнойного менингита (имеется в виду превышение в 2 раза при сравнении этих групп); у лиц старше 50 лет это соотношение достигает 5:1.

Группу бактериальных нейроинфекций следует отнести к типичным полисезонным заболеваниям. Так, в январе - марте поступили 27,1% больных, в апреле - июне - 21,1%, в июле - сентябре - 27,1%, в сентябре - декабре - 24,7%, тогда как при неэндемичных вирусных инфекциях с синдромом серозного менингита была отмечена определенная сезонность со спадом в январе - марте - 7,2% больных и пиком в июле - сентябре - 50,0% [30].

Из общего числа больных были исключены пациенты с такими специфическими заболеваниями, как туберкулез и сифилис. Поэтому ниже рассматриваются следующие группы заболеваний: менингококковая инфекция, другие бактериальные инфекции с синдромом гнойного менингита, патология ЛОР-органов с гнойным менингитом, бактериальные инфекции с гнойным менингитом и другими септическими очагами.

Эта инфекция составляет в МКБ-10 рубрику А 39.

Всего в группе менингококковой инфекции было 38 больных в возрасте от 16 до 90 лет. В стационар больные поступали на 1-3-й (26 человек), на 4-7-й (10) и на 8-10-й (2) дни. Состояние при поступлении оценено как среднетяжелое в 15 случаях, тяжелое в 17 и крайне тяжелое в 6. Начало заболевания было острым у всех больных. У 2 пациентов за неделю, а у 6 - за 2-4 дня до этого отмечались насморк, кашель, боли или першение в горле; у 2 имело место также повышение температуры тела до 37,2-37,6 °С.

К генерализованным формам менингококковой инфекции относятся случаи с клинической картиной гнойного менингита и менингококцемией. Эти два синдрома могут развиться независимо друг от друга, а могут наблюдаться одновременно.

В МКБ-10 эта форма заболевания определяется рубрикой А 39.0. В этой группе было 27 больных. Признаками развития болезни были повышение температуры тела до 38 °С - у 9 больных, до 39-40 °С - у 15 (у 3 больных термометрия не проводилась), озноб, боли в мышцах, ломота - у 8, слабость - у 16, головная боль - у 27, тошнота, рвота - у 25, угнетение сознания - у 8, психомоторное возбуждение - у 2.

Менингеальные знаки выявлены у всех 27 больных. Клеточный состав СМЖ был нейтрофильный: лейкоциты сплошь покрывали все поля зрения - у 17 больных, плеоцитоз выше 1000 был у 7 больных, 636-852 клетки в 3 мм³ - у 3. Высокий уровень белка (2,64-6,6 г/л) отмечен у 14 больных. Содержание глюкозы в ликворе менее 1,0 ммоль/л (норма 2,0 и выше) было у 12 больных.

Характерные изменения периферической крови: лейкоцитоз 14-32 тыс., значительный сдвиг формулы влево были у 21 больного, лейкоцитоз 9-14 тыс. - у 6, менее 9 тыс. - у 2. Ускорение СОЭ до 38-61 мм/ч отмечалось только у 10 больных.

По МКБ-10 рубрика А 39.2. Менингококцемия - патогномоничный признак этой болезни, другие проявления наблюдались у 11 больных. Для этих случаев было типично начало с озноба, сильной головной боли и рвоты у 10 больных. Эти явления сопровождались выраженной слабостью у 8 больных. Повышение температуры тела имело место в первые часы до 39,6-41 °С у 8 пациентов, до 38 °С - у 2; у 1 больного соответствующих данных не было.

Мелкопятнистая геморрагическая сыпь появилась через 9-12 ч от начала болезни у 3 больных, к концу первых суток - у 6, точно не установлено - у 2 (позднее поступление на 7-й день болезни). Сыпь отмечалась на руках (кисти, локтевые сгибы) - у 9, на ногах (бедра, голени) - у 8, на лице - у 4, на животе - у 2 больных. Сыпь была «звездчатая», но не обильная и в последующем не нарастала - у 6 больных, в том числе у 2 начала угасать на 3-й день. Однако у 5 больных геморрагии продолжали нарастать, наряду с сыпью отмечались бледность кожи, мраморность (у 1), акроцианоз (у 3 больных), падение АД до 70/50-60/40 мм рт.ст. (у 5), одышка до 36-56 в минуту (у 2), гипотермия (у 1), олиго- и анурия (у 2), спутанность сознания (у 1), оглушение (у 1), судорожный синдром (у 1). В целом утяжеление состояния больных вплоть до развития терминальной фазы болезни протекало при ясном сознании.

Менингеальные симптомы были отчетливо или резко выражены у 10 из 11 больных, однако у 5 пациентов проведение люмбальной пункции откладывалось в связи с проведением реанимационных мероприятий. Клеточный состав СМЖ мало чем отличался от такового при гнойном менингите без кокцемии: нейтрофильный плеоцитоз 540 клеток в 3 мм³ был у 1 больного, 3696 клеток в 3 мм³ - у 1, клетки покрывали все поля зрения - у 3. У 1 больной на 2-й день болезни спинномозговая жидкость была бесцветной, прозрачной с лимфоцитарным цитозом 12/3.

В периферической крови лейкоцитоз до 20 тыс. был у 1 больного, 10-13 тыс. - у 4, 4,5-7,5 тыс. - у 3. Только в этой группе у 3 больных отмечена лейкопения 2,6-2,7 тыс., в то же время у 2 - с палочкоядерным сдвигом до 25%. У больных с высоким лейкоцитозом содержание юных и палочкоядерных форм достигало 17-31%.

Если в группе больных с менингококковой инфекцией с менингитом была достигнута стабилизация состояния в 1-3-и сутки проводившегося лечения, то из числа больных с менингококцемией умерли 8. Смерть наступила к исходу 1-х суток у 3 больных, на 2-3-и сутки - у 3, на 6-7-е сутки - у 2. Умершие были в возрасте 23, 24, 29, 43, 55, 68, 69 и 90 лет соответственно.

Эти случаи по МКБ-10 определяются рубриками А 40.0 - А 41.9 или по шифру частной нозологической единицы, например при листериозе - А 32.9.

К этой группе инфекций были отнесены большинство наших больных - 128 человек. Они были прослежены в процессе развития заболевания, что позволяет сопоставить полученные в этих случаях данные с опубликованными ранее наблюдениями [30], касающимися вирусных инфекций с серозным менингитом.

При первичном исследовании СМЖ плеоцитоз в камере был ниже 500/3 всего у 1 (0,8%), от 500 до 2000 клеток в 3 мм³ примерно с той же частотой, что и у больных вирусными инфекциями с синдромом серозного менингита (33,6 и 41,5% соответственно), зато высокий и очень высокий плеоцитоз был у 84 (65,6%), тогда как при вирусных инфекциях с серозным менингитом цитоз превышал 2000/3 только у 10 (6,3%) больных (см. рисунок).

Состав СМЖ в различные сроки заболевания представлен в табл. 1.

Лимфоцитарный цитоз в начале заболевания отмечен только у 14 (10,9%) больных этой группы, тогда как при вирусных инфекциях с менингитом у 42 (28%) больных была обнаружена «нейтрофильная фаза» плеоцитоза [30], но позже 8-го дня этот феномен у них уже не встречался.

При благоприятном течении на 2-й неделе болезни параллельно нормализации уровня белка резко снижается и количество клеток (в среднем до 653/3; при вирусных инфекциях - до 540/3), нейтрофильный характер плеоцитоза у большинства сменяется лимфоцитозом: от 53 до 74% лимфоцитов у 23, от 75 до 90% - у 47 и выше 90% - у 19 больных. При контрольном исследовании на фоне антибактериальной терапии у 11 из них уже на 7-10-й день цитоз составил 13/3-84/3, а у 12 на 11-13-й день болезни от 11/3 до 78/3, что практически не наблюдается при естественном течении вирусных инфекций с синдромом серозного менингита (в единичных наблюдениях на 8-14-й день цитоз снижался до 85-94 клеток в 3 мм³). Из 128 больных у 6 санация ликвора отмечалась к 7-му дню, у 73 - на 8-14-й, у 21 - на 15-21-й день. Затяжной характер течение приняло у 12 больных (см. табл. 2); умерли 9 больных.

Характер симптоматики в этой группе больных мало чем отличался от приведенной ранее характеристики пациентов с бактериальными заболеваниями с синдромом гнойного менингита [30].

По МКБ-10 они отнесены к рубрикам J 01.8 и H 66.8.

В этой группе было 42 больных (из них 30 мужчин) от 15 до 67 лет. Больные госпитализировались равномерно в течение всего года, из них 33 - в 1-5-е дни с момента заболевания. Состояние больных при поступлении расценено как тяжелое в 18 случаях, средней тяжести - в 24. Основными признаками болезни было повышение температуры тела до 38 °С - у 6, до 39-40 °С - у 36 больных, часто с ознобом, ломотой в теле - у 13, интенсивная головная боль - у 39, тошнота, рвота - у 27, общая слабость - у 22, грубые менингеальные знаки - у 26, угнетение сознания, сопор - у 6, спутанность, психомоторное возбуждение - у 7, судорожные припадки - у 2, признаки очагового поражения ЦНС - у 5. Такие симптомы, как боль в горле, кашель, насморк, имелись у 40%, боли и выделения из слуховых проходов - у 21%.

В стационар 57% больных направлялись с диагнозами «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)», «ОРВИ, грипп, тяжелое течение», «ОРВИ с явлениями менингизма». С подозрением на «менингит» или «серозный менингит» поступили 17 (40%) больных, в том числе 5 с явными клиническими признаками отита.

При исследовании СМЖ нейтрофилы покрывали все поля зрения у 19 (45,3%) больных, в остальных случаях плеоцитоз в камере от 1000 до 3000 был у 7 (16,7%), от 500 до 1000 - у 8 (19,4%), 155-448 клеток - у 5 (11,9%) и от 63 до 94 клеток в 3 мм³ - у 3 (7,1%), причем у 7 больных преобладали лимфоциты (от 57 до 82%). Нормальное содержание белка отмечено у 11 больных, небольшое повышение до 0,495-0,66 г/л - у 7, повышение до 0,99-1,8 г/л у 9. Более высокий уровень белка (2,64-3,3-6,6 г/л и выше) был у 15 больных. Содержание глюкозы в ликворе менее 2,0 ммоль/л отмечено только у 9 больных. В крови лейкоцитоз до 9 тыс. был у 10 больных, повышение числа лейкоцитов от 9 до 12 тыс. - у 3, от 12 до 20 тыс. - у 14 и более 20 тыс. - у 13.

Особенностью этой группы больных было наличие у них гнойных заболеваний уха - у 7 и придаточных полостей - у 35, в том числе гнойного гайморита - у 26, гайморо-фронтита - у 2, фронтита - у 2, гайморо-этмоидита - у 2, фронто-этмоидита - у 1, сфеноидита - у 1. При рентгенологическом обследовании выявлялись понижение прозрачности одной или интенсивное равномерное затемнение обеих гайморовых (иногда с горизонтальным уровнем жидкости) или лобных пазух и клеток решетчатого лабиринта. При пункции верхнечелюстной пазухи у 27 больных был получен гной. 34 больных этой группы в 1-3-и сутки для дальнейшего лечения были переведены в ЛОР-стационар, 8 выписаны на амбулаторное долечивание в сроки от 5-го до 24-го дня, 1 больной умер.

Эти случаи по МКБ-10 включены в рубрики А 40.0 - А 41.9 и др.

При обнаружении у больных, помимо воспаления оболочек мозга, другого (вероятно, первичного) очага инфекции, как в случаях с острой патологией ЛОР-органов, больные были выделены в особую группу - клинически выраженных септических процессов.

Из 58 больных у 29 была патология легких (бронхо-пневмония, плевро-пневмония, абсцесс легких), у 6 - гнойные очаговые инфекции верхних дыхательных путей (ангина и др.), у 11 - пиелонефрит, инфекция мочевых путей, у 6 - эндокардит, у 3 - состояние после вскрытия гнойно-септических очагов (фурункул носа, гнойный парапроктит), у 3 - так называемый криптогенный сепсис.

Больные поступали на 1-3-й день (22 человека), на 4-5-й день (20) или на 6-10-й день и позже (16 - 27,5%) с диагнозами: «ОРВИ, тяжелое течение», «ОРВИ с менингеальным синдромом» (12), «ангина», «ОРВИ, пневмония» (11), «серозный менингит», «серозный менингит, пневмония» (20), «менингит», «гнойный менингит» (7), «менингоэнцефалит» (5) и др. (3). Основная часть - 37 больных поступили в отделение (в их числе 12 человек из других лечебных учреждений), из них 10 были затем переведены в отделение реанимации (умерли 7). 21 больной сразу направлялся на госпитализацию в реанимационное отделение, из них умерли 14. Всего в тяжелом состоянии поступили 34 больных, в состоянии средней тяжести - 24. Обращает внимание, что из 18 больных, поступивших из других стационаров, 11 были направлены с диагнозом «серозный менингит», тогда как в целом в этой группе имелись более бурное начало с повышением температуры тела до 39-40 °С и выше у 41 (70,7%), токсикоз, общая тяжесть состояния, большая выраженность и глубина нарушений сознания (табл. 3), изменений периферической крови (лейкопения до 2,8 тыс. и ниже - у 3, лейкоцитоз 12-20 тыс. - у 18, выше 20 тыс. - у 11).

Клеточный состав СМЖ у больных этой группы значительно отличался от такового при менингококковой инфекции, других бактериальных инфекциях с «изолированным» гнойным менингитом, патологии ЛОР-органов (см. табл. 1, табл. 3): выше 1000 клеток в 3 мм³ цитоз был только у 12 (21,7% против соответственно 84,9-88,3-68,0%). Более низким было и содержание белка: у 55% больных - 0,33-0,66 г/л, у 6% - 0,99 г/л, у 38% - 1,2-3,3 г/л и только у 2% - 6,6 г/л. Распределение по величине цитоза в начальный период у них сопоставимо с данными, полученными у больных вирусными инфекциями с серозным менингитом: плеоцитоз до 100 клеток был у 5, от 100 до 500 - у 29 (50,0%), до 1000/3 - у 12. В то же время на 1-7-й день болезни у 36 больных выявлен нейтрофильный состав СМЖ. Лимфоцитоз (от 55 до 87%) в ранние сроки болезни наблюдался в 27,5% случаев, чаще, чем при бактериальных инфекциях с гнойным менингитом - в 11,7%. Содержание глюкозы в ликворе менее 2,0 ммоль/л было у 17 больных (в том числе 0-0,4-0,9 ммоль/л - у 8). К очевидным дефектам обследования следует отнести отсутствие сведений об уровне глюкозы в ликворе при переводе больных (у 10 из 18) из других стационаров.

В этой группе зарегистрировано наибольшее число (36,1%) неблагоприятных исходов по сравнению с больными менингококковой инфекцией (21,0%) и другими бактериальными болезнями с гнойным менингитом (7,0%).

Обращаем особое внимание на то, что головная боль, рвота, менингеальные знаки, безусловно, являются одними из основных клинических признаков воспаления оболочек мозга. Однако их диагностическая ценность при дифференциации бактериальных и вирусных инфекций с менингитом (см. табл. 3) практически равна нулю (r<0,1-0,3). Кроме того, роль этих и других симптомов (озноб, боли в мышцах, катаральные явления) может еще более снижаться при некачественно собранном анамнезе.

Рассмотренные четыре группы бактериальных болезней, как и случаи менингита при туберкулезе и сифилисе, объединяет вторичный характер поражения оболочек мозга, что не позволяет диагнозу «бактериальный гнойный менингит» занимать отдельную строку нозологических форм в материалах статистического учета.