Пизова Н.В.

Кафедра неврологии и нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Дмитриев А.Н.

Кафедра неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Чижов П.А.

Табаков В.А.

Прозоровская С.Д.

Клинические особенности острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(2): 19-24

Просмотров : 13

Загрузок :

Как цитировать

Пизова Н. В., Дмитриев А. Н., Чижов П. А., Табаков В. А., Прозоровская С. Д. Клинические особенности острых нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(2):19-24.

Авторы:

Пизова Н.В.

Кафедра неврологии и нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Все авторы (5)

Вопросы, связанные с острой сосудистой патологией головного мозга у лиц молодого возраста, относятся к основным задачам клинической неврологии. В первой половине XX века научные работы, посвященные проблемам этиологии и клинических проявлений инсульта в молодом возрасте, были единичными [1-4]. Однако начиная с 60-х годов прошлого столетия наблюдается повышенный интерес к данной проблеме. Это связано с отчетливой тенденцией к омоложению контингента больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, сохраняющейся и в настоящий момент. Проблемы инсульта у лиц молодого возраста, касающиеся распространенности, этиологических причин, факторов риска, патогенеза, клиники, освещены в работах как отечественных [5-9, 13], так и зарубежных ученых [21-25, 27, 30, 32, 34-39]. В табл. 1 приведены показатели заболеваемости без учета характера острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) из расчета на 100 тыс. человек в год в отдельных странах Европы.

Обращает внимание, что частота ОНМК увеличивается с возрастом, отчетливо преобладает у мужчин и имеет существенные региональные различия. Основными причинами ишемических инсультов (ИИ) у молодых лиц, по данным литературы [12, 15-17, 19, 20, 26, 27, 29-31], являются кардиоэмболии (18,1-54%), атеросклероз (12-20,8%), васкулопатии, артериальные диссекции, артериальные гипертензии (16,5-17,4%), другие определенные причины, включая мигрень (13-26,8%). ОНМК невыясненной этиологии наблюдаются у 16,8-27,2% больных. К развитию геморрагических инсультов (ГИ) в молодом возрасте приводят васкулопатии, артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации (34-49%), артериальная гипертензия (31,6-70,3%); неустановленная причина (криптогенные ГИ) наблюдаются в 5,3-26% случаев [5, 7, 9, 11, 14, 28, 33]. Достаточно высокой остается частота ИИ и ГИ с неизвестной этиологией у лиц молодого возраста (приблизительно каждый 4-й случай).

В последние годы большое значение придается связи инсульта с различными генетически обусловленными патологическими состояниями, которые описаны практически для всех подтипов ИИ и могут при определенных условиях являться причиной развития ГИ: гомоцистинурия; дисплазия соединительной ткани, проявляющаяся сосудистыми аномалиями, артериальными диссекциями, пролапсом митрального клапана; гипертрофическая кардиомиопатия; церебральная аутосомно-доминантная артериопатия; врожденная патология системы гемостаза. Описанные расстройства чаще встречаются при инсультах у молодых пациентов с отсутствием традиционных факторов риска и сопровождаются выявлением соответствующего семейного анамнеза или других специфических характеристик.

Инсульт является следствием различных патологических изменений системы кровообращения: сосудов, сердца, крови [4]. Источник развития соединительной ткани, составляющей основу каркаса сосудистой стенки, сердца и системы крови, единый и представлен мезенхимой [10].

Дисплазия соединительной ткани вызывается нарушением ее формирования вследствие генетически измененного фибриллогенеза, приводящего к снижению прочности соединительнотканных структур из-за дефекта или уменьшения содержания отдельных видов коллагена, в результате этого нарушается гомеостаз на тканевом или органном уровнях и возникают морфофункциональные нарушения висцеральных или локомоторных систем. Заболевания соединительной ткани подразделяют на дифференцированные и недифференцированные соединительнотканные дисплазии (НДСТ). Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливой клинической картиной, а в ряде случаев - установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. Наиболее часто встречаются синдромы Элерса-Данло, Марфана, при которых поражение сердечно-сосудистой системы является облигатным признаком. НДСТ считается синдром, при котором клинические проявления не соответствуют ни одному из известных заболеваний соединительной ткани. НДСТ - генетически гетерогенная группа, которая служит причиной формирования различных хронических заболеваний. По происхождению НДСТ можно условно разделить на три группы [10]. Первая группа - НДСТ наследственной природы, чаще с признаками аутосомно-доминантного типа наследования, при которых симптомы поражения соединительной ткани выявляются у родственников I и II степени родства. Вторая группа - приобретенные НДСТ, возникающие в результате влияния разнообразных неблагоприятных факторов на плод в период его внутриутробного развития. Подобными факторами являются заболевания матери в I триместре беременности, прием медикаментов или наличие профессиональных вредностей. Полиорганность поражения при НДСТ у таких больных обусловлена повсеместным присутствием соединительной ткани в организме, а также тем, что тератогенный терминационный период (т.е. предельно допустимые сроки, когда воздействие неблагоприятного фактора способно вызвать нарушение нормального органогенеза) для многих органов и систем примерно одинаков. Третья группа - НДСТ семейного ненаследственного характера, причиной развития которых служит воздействие факторов внешней среды: несбалансированный характер питания, неблагоприятная экологическая обстановка в эндемических зонах.

Основными симптомокомплексами, характерными для НДСТ, являются связочно-суставной (гипермобильность суставов, плоскостопие), кожный (гиперэластичность кожи, мягкость, «бархатистость» кожи, стрии, выраженный подкожный сосудистый рисунок), костно-мышечный (астеническая конституция, сколиоз, усиление грудного кифоза, деформации грудной клетки), кардиальный (пролапсы клапанов, в основном митрального клапана, дополнительные хорды левого желудочка). Эти четыре симптомокомплекса НДСТ, включая проявления неполноценности соединительной ткани, могут встречаться в различных сочетаниях. В популяции практически здоровых лиц трудоспособного возраста их частота составляет от 28,6 до 60%, полное их сочетание встречается у 8,5% обследованных [10].

Цель исследования состояла в выявлении клинико-инструментальных особенностей острой цереброваскулярной патологии у лиц молодого возраста с проявлениями синдрома НДСТ.

Материал и методы

Обследовали 100 человек с острой сосудистой патологией головного мозга в возрасте от 17 до 45 лет. Отбор пациентов производился в специализированных нейрососудистых отделениях Городской больницы №1 Рыбинска и Городской клинической больницы №8 Ярославля с 2003 по 2007 г. Госпитализация больных с клиническими проявлениями ОНМК осуществлялась в экстренном порядке. У 50 выявлялись различной степени выраженности фенотипические проявления НДСТ (основная группа), а 50 - не имели клинических проявлений НДСТ (группа сравнения). В исследование не включали больных с острыми травматическими, демиелинизирующими и инфекционными поражениями нервной системы, психическими заболеваниями с выраженными инвалидизирующими эмоциональными и когнитивными расстройствами. Из обеих групп были исключены случаи инсульта, летальный исход при которых наступил до 10-х суток от начала клинических проявлений заболевания (им не было выполнено полное клинико-инструментальное обследование и ни одному пациенту не проводилось патологоанатомическое исследование). Динамическое наблюдение за больными проводилось в амбулаторном порядке в течение 1 года (осмотр производился через 3, 6 мес и через 1 год после перенесенного ОНМК).

Всем пациентам проводили клиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза заболевания, инструментальное (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование МАГ, эхокардиоскопия), КТ и МРТ головного мозга, двусторонняя каротидная ангиография при подозрении на разрыв мешотчатых аневризм (МА) или артериовенозных мальформаций (АВМ) и лабораторные исследования: определение содержания фибриногена, тромбоцитов, протромбиновый индекс, общий холестерин, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время и время свертывания крови, а также определяли уровень свободного и белоксвязанного оксипролина (ОКП) в сыворотке крови. Для определения свободного и белоксвязанного ОКП использовали способ, предложенный С.С. Тетеняц [18].

Результаты и обсуждение

Группы были сопоставимы по возрасту, но при этом в основной группе достоверно преобладали женщины, тогда как в группе сравнения - мужчины (табл. 2).

Возможно, полученные соотношения связаны с большей распространенностью НДСТ среди женщин. 28% пациентов в основной группе и 36% в группе сравнения были моложе 40 лет. Пациенты основной группы были разделены на три подгруппы. Первая подгруппа сформирована из 6 (12%) пациентов с тяжелой степенью дисплазии (в среднем 28,67±2,37 балла) по шкале Л.А. Фоминой. Во вторую подгруппу вошли 19 (38%) больных с умеренной степенью НДСТ (в среднем 19,58±0,42 балла). Третья подгруппа включала 25 (50%) пациентов, имеющих легкую степень выраженности фенотипических проявлений синдрома НДСТ (в среднем 14,76±0,31 балла). У этих больных клинически определялись кожный, связочно-суставной, костно-мышечный и кардиальный симптомокомплексы НДСТ. Наиболее распространенными «маркерами» НДСТ явились миопия, бледность кожи, сколиоз и гипермобильность суставов, выявляющиеся практически у каждого 2-го пациента основной группы. В группу сравнения отбирались пациенты с ОНМК без проявлений НДСТ, у которых среднее значение при оценке по шкале Л.А. Фоминой составило 3,14±0,44 балла. Достоверно более высокий уровень свободного ОКП в сыворотке крови и достоверно более низкие уровни тромбоцитов, фибриногена и общего холестерина были выявлены у пациентов с синдромом НДСТ по отношению к группе сравнения. Достоверных различий в содержании белоксвязанного ОКП не наблюдалось. Более высокое содержание свободного ОКП в сыворотке крови встречалось у пациентов с тяжелой степенью выраженности проявлений НДСТ, также определялась умеренная положительная корреляционная связь между степенью тяжести НДСТ и уровнем свободного ОКП как при ИИ, так и ГИ (r=0,32 и r=0,60 соответственно).

При изучении факторов риска инсульта (табл. 3) было отмечено, что у женщин основной группы достоверно чаще преобладали такие факторы риска, как предшествующие ОНМК в анамнезе и случаи острой цереброваскулярной патологии у родственников первой линии в молодом возрасте.

Указания на ОНМК в прошлом регистрировались у 29% женщин основной группы, при этом однократный эпизод имел место в 5 случаях, двукратный - в 2, трехкратный (повторные субарахноидальные кровоизлияния - САК) - в 1, четырехкратный (повторные САК) - в 1. При анализе анамнестических сведений об ОНМК в молодом возрасте у родственников первой линии у женщин основной группы было выявлено, что наследственная отягощенность по материнской линии составила 75%, по отцовской - 25%. В то же время в группе сравнения у мужчин и женщин достоверно чаще встречались курение и избыточная масса тела (среднее значение индекса Кетле у больных основной группы составило 23,75±5,91, в группе сравнения - 7,38±6,87, р<0,005). Кроме того, у мужчин в группе сравнения отмечалось преобладание таких факторов риска, как артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия (см. табл. 3). У 89% мужчин группы сравнения наблюдалась комбинация двух факторов риска и более. По другим факторам риска (злоупотребление алкоголем, тромбоцитопения, нарушения сердечного ритма, ранее перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипотензия, мигрень, прием гормональных контрацептивов) значимых различий в сравниваемых группах не было.

Статистически достоверные различия между группами были получены при оценке содержания свободного ОКП у пациентов с повторными ИИ (4,16±2,48 мг/л в основной группе, 2,33±2,07 мг/л - в группе сравнения, р<0,001), а также в подгруппе больных, у которых родственники первой линии перенесли ИИ или ГИ в молодом возрасте (3,58±2,05 и 2,64±2,51 мг/л соответственно, р<0,05). Эти данные подтверждают наследственный характер НДСТ и, вероятно, наличие взаимосвязи между содержанием свободного ОКП в сыворотке крови и риском возникновения повторного инсульта.

Среди лиц с НДСТ достоверно чаще встречались больные с ТИА, при этом существенных различий в частоте ИИ и ГИ не наблюдалось. В обеих исследуемых группах преобладало поражение каротидного бассейна над вертебрально-базилярным (соотношение 2,8:1 и 2,7:1 соответственно). Особенностью явилось значительное преобладание в группе сравнения атеротромботического подтипа ИИ, в то время как в основной группе с наибольшей частотой встречался ИИ неизвестной этиологии. Достоверных различий в отношении остальных подтипов ИИ между исследуемыми группами больных не было выявлено. ГИ наблюдались у 10 пациентов с синдромом НДСТ и 12 пациентов в группе сравнения, причем у каждого 2-го больного из основной группы ГИ был представлен в форме САК (табл. 4).

Этот вид геморрагии значительно реже встречался у пациентов в группе сравнения.

В обеих группах развились основные неврологические симптомокомплексы в зависимости от типа инсульта и пострадавшего сосудистого бассейна, однако больные с НДСТ отличались достоверно меньшей их выраженностью. Для них в дебюте ИИ менее характерно было расстройство сознания, а среди очаговой симптоматики реже встречались речевые расстройства. При ГИ у пациентов с НДСТ достоверно реже наблюдались гемипарезы и зрительные нарушения.

При поступлении в стационар выявилось, что тяжесть ИИ у больных с НДСТ достоверно ниже тяжести ИИ в группе сравнения при использовании как Оригинальной шкалы Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (41,37±0,48 и 38,92±0,69 балла соответственно, р<0,005), так и NIHSS (5,13±0,52 и 8,8±0,83 балла соответственно, р<0,005). На 14-е сутки определялась отчетливая положительная динамика в основной группе, проявившаяся в увеличении среднего балла по обеим шкалам (42±0,56 и 40,43±0,60 балла по Оригинальной шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой соответственно, р<0,05; 4,2±0,40 и 5,1±0,25 балла по NIHSS, р<0,005). Подобная тенденция в регрессе очаговой неврологической симптоматики сохранилась к 21-м суткам заболевания, когда результаты оценки тяжести ИИ в исследуемых случаях по обеим шкалам также оказались достоверно различными (45,73±0,43 и 43,63±0,54 балла соответственно, р<0,005; 3,13±0,31 и 5,5±1,00 балла соответственно, р<0,005). В основной группе II степень тяжести по шкале W. Hunt и R. Hess была у 5 (50%) пациентов, в группе сравнения - у 1 (8%). Напротив, для группы сравнения более характерной была IV степень, клинические проявления которой наблюдались в дебюте заболевания у 8 (67%) больных. По шкале NIHSS у пациентов с ИИ при поступлении в стационар средний балл в основной группе составил 5,13±0,52, в группе сравнения - 8,8±0,83, р<0,005; на 14-е сутки - 4,2±0,40 и 6,1±0,25 соответственно (р<0,005); на 21-е сутки - 3,13±0,31 и 5,5±1,00 соответственно (р<0,005).

Выявлены значимые различия между пациентами молодого возраста, имеющих и не имеющих НДСТ, по состоянию магистральных сосудов головы и шеи и характеристикам церебральной гемодинамики при ИИ и ГИ по результатам дуплексного ультразвукового сканирования брахиоцефальных сосудов. В целом среди лиц молодого возраста с инсультами ангиодисплазии брахиоцефальных артерий, включающие различные виды патологической извитости ВСА, ОСА, ПА (значимые и незначимые для динамики крови по сосуду), а также гипоплазии и аномальное вхождение ПА в канал шейных позвонков, регистрировались у 31 (62%) больного основной группы и у 11 (22%) - группы сравнения. В зависимости от подтипа ИИ у лиц молодого возраста с синдромом НДСТ ангиодисплазии встречались со следующей частотой: при атеротромботическом - в 9%, кардиоэмболическом - в 6%, лакунарном - в 19%, неизвестной этиологии - в 61%.

Причинами ГИ у пациентов с НДСТ были МА (50%) и АВМ (20%), в то время как в группе сравнения они встречались в 8 и 25% случаев соответственно. Эти данные объясняют преобладание САК среди остальных форм ГИ у пациентов основной группы. У пациентов основной группы с ГИ, произошедшим в результате разрыва МА, содержание свободного ОКП в сыворотке крови было достоверно выше, чем у больных с ГИ на фоне АГ (4,13±4,66 и 2,40±3,13 мг/л), что указывает на патогенетическую роль патологически измененной соединительной ткани (коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон) у больных с синдромом ее дисплазии. Эти факты подтверждают известные данные литературы [32] о тесной взаимосвязи МА и НДСТ.

Выявленные достоверные отрицательные корреляционные связи между выраженностью НДСТ и величиной ИМК ОСА (r=-0,41; p<0,05), а также содержанием свободного ОКП в сыворотке крови и величиной ИМК ОСА (r=-0,44; p<0,05) в основной группе пациентов предполагают, что наличие дисплазии соединительной ткани, в первую очередь окружающей кровеносные сосуды и образующей их базальные оболочки и мембраны клеток, играет «протективную» роль в развитии атерогенеза. Можно предполагать и генетически обусловленные особенности строения внутренней и средней оболочки артерий при НДСТ. Эти факты позволяют предположить своеобразное влияние НДСТ - тормозящее развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса.

Таким образом, в ходе проведенного исследования среди лиц молодого возраста с острыми нарушениями мозгового кровообращения были показаны особенности инсультов, факторов риска их развития и течения заболевания у пациентов с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани в сравнении с больными соответствующего пола и возраста без НДСТ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail