Инсульт остается одной из важнейших проблем современного общества, являясь основной причиной длительной и глубокой инвалидизации. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% пациентов, перенесших инсульт, а 25-30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами [2, 6, 13].

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости поиска путей совершенствования реабилитации таких больных. Известно, что на восстановление пациентов после инсульта большое влияние оказывают использование методов физической и нейропсихологической реабилитации, правильный уход с целью предупреждения возможных осложнений, а также мультидисциплинарный принцип ведения данной категории пациентов [6, 9, 14, 21]. Однако по мнению ряда авторов, немаловажную роль также играет своевременное и адекватное медикаментозное лечение [2, 3, 12, 14].

Для улучшения результатов постинсультной реабилитации рекомендуется использовать как вазоактивные средства, так и нейромодуляторные и нейротрансмиттерные препараты: кавинтон (винпоцетин) [3, 12], трентал (пентоксифиллин) [2], вазобрал [5, 8], сермион (ницерголин) [11, 18], актовегин [7, 14], холина альфосцерат [3, 11], берлитион (тиоктовая кислота) [4, 10], глицин [1], фенотропил [15] и ряд других препаратов.

Цель настоящего исследования - изучение влияния различных нейрометаболических и вазоактивных препаратов на восстановление пациентов, перенесших инсульт.

В исследование включены 280 пациентов, 155 женщин и 125 мужчин, в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст - 61,6 года). Обязательным условием включения пациентов в исследование явилось подтверждение инфаркта головного мозга с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Критериями исключения были тяжелая деменция (когнитивный дефицит - менее 11 баллов по шкале MMSE), грубые речевые нарушения, тяжелая декомпенсация соматических заболеваний или их нестабильное течение, геморрагический инсульт или вторичная клинически значимая геморрагическая трансформация очага инфаркта. Кроме того, в исследование не включали пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и артериальной гипотонией.

Медикаментозное лечение проводилось в течение первых 4 мес после перенесенного инсульта - от 24 до 108 дней, составляя в среднем 54,35±22,2 дня. Все больные были разделены на 4 группы по 70 человек в каждой в зависимости от того или иного исследуемого препарата. Одни пациенты получали нейрометаболические препараты: цераксон - внутривенно по 1000 мг в течение 15 дней или глиатилин - внутривенно по 1000 мг в течение 15 дней, другие - вазоактивные препараты: винпоцетин - внутривенно по 20 мг в течение 15 дней или пентоксифиллин - внутривенно по 100 мг в течение 15 дней. Наряду с одним из исследуемых препаратов пациенты получали лекарственные средства, поддерживающие витальные функции, а также один из антиагрегантов (кардиомагнил).

Все экспериментальные группы подбирались по принципу matched-controled, т.е. были сопоставимы по таким показателям, как возраст, пол, тип инсульта, степень нарушения неврологических функций, уровень бытовой адаптации и состояния когнитивных функций, психоэмоциональное состояние и проводимые виды и методы физической и нейропсихологической реабилитации.

Эффективность лечения оценивалась за день до назначения исследуемых препаратов и через 7 дней после окончания курса терапии. Для оценки нарушения и восстановления двигательных, чувствительных и вегетативных функций применялась шкала Линдмарка [19], для оценки уровня бытовой активности - шкала Бартел [20]. Когнитивные функции оценивались при помощи шкалы MMSE [17]. Когнитивный дефицит, соответствующий преддементным нарушениям или деменции легкой и умеренной степени имели 220 пациентов, что составляет 78,6% от общего числа исследуемых больных, которые для достоверной оценки влияния препаратов на когнитивные функции были равномерно распределены по группам.

В каждой группе насчитывалось по 55 больных с когнитивными нарушениями.

Соответственно полученным результатам восстановление неврологического дефицита и бытовой независимости у пациентов определялись следующим образом: отсутствие восстановления - увеличение количества баллов по шкалам Линдмарка и Бартел после проведенного курса терапии составило менее 5; минимальное восстановление - 10-15 баллов по шкале Линдмарка и 5-10 баллов по шкале Бартел; удовлетворительное - 16-25 баллов по шкале Линдмарка, 11-15 баллов по шкале Бартел; достаточное - 26-35 баллов по шкале Линдмарка, 16-20 баллов по шкале Бартел; полное - суммарное количество баллов после завершения курса лечения по шкале Линдмарка составило 430 и более баллов, по шкале Бартел - 100 баллов. Степень восстановления когнитивных функций определялась следующим образом: незначительное восстановление - увеличение на фоне терапии количества баллов по шкале MMSE на 1-6; удовлетворительное - на 7-13 баллов; выраженное - на 14-19 баллов. Для удобства восприятия результатов исследования все пациенты были разделены на 3 группы: с незначительным (отсутствие восстановления и минимальная степень его выраженности), удовлетворительным и выраженным (достаточное и полное восстановление) восстановлением неврологических функций.

Кроме того, по специально разработанным формулам были рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) исследуемых препаратов:

где КЭ1 - коэффициент эффективности восстановления двигательных и чувствительных функций соответственно шкале Линдмарка; НВ - незначительное восстановление; НФ - неврологические функции; П - препарат лекарственный; ВВ - выраженное восстановление; КЭ2 - коэффициент эффективности восстановления бытовых функций соответственно шкале Бартел; БФ - бытовые функции; КЭ3 - коэффициент эффективности восстановления когнитивных функций соответственно шкале MMSE; КФ - когнитивные функции; КЭС - коэффициент эффективности средний.

Рассчитанные по указанным формулам средние КЭ позволили условно разделить все препараты по выраженности их воздействия на восстановление неврологических функций пациентов после инсульта на следующие группы: высокоэффективные (КЭ=3,0 и более); достаточно эффективные (1,50-2,99); условно эффективные (менее 1,50).

Полученные в настоящей работе результаты приведены в виде таблиц, демонстрирующих восстановление функций в постинсультном периоде в зависимости от применения различных вазоактивных и нейрометаболических препаратов. Для облегчения восприятия результатов исследования в данных таблицах представлены в процентном и абсолютном выражении лишь случаи с явным восстановлением неврологических функций и улучшением бытовой адаптации и соответственно не приведены случаи незначительного и удовлетворительного восстановления.

Анализ результатов исследования проводился с использованием программного пакета SPSS 13.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости категориальных признаков χ², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р<0,05. При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия ² признавалось некорректным и требовало использования точного критерия Фишера.

В табл. 1 представлены данные воздействия изучаемых препаратов на восстановление двигательных и чувствительных функций, а также бытовой адаптации пациентов после ишемического инсульта.

Также достоверную эффективность, хотя и в меньшей степени, в отношении как восстановления двигательных и чувствительных функций, так и бытовых навыков продемонстрировал глиатилин (р<0,001). Среди пациентов, получавших данный препарат, выраженное восстановление двигательных и чувствительных функций, а также выраженное повышение уровня бытовой адаптации отмечалось соответственно у 22,9 и 20,0% больных. Напротив, в группах, не получавших глиатилин, данная степень восстановления наблюдалась соответственно у 7,1 и 5,7% перенесших инсульт больных (см. табл. 1).

Менее эффективными и не оказавшими достоверного влияния на восстановление пациентов после инсульта лекарственными средствами были вазоактивные препараты, такие как пентоксифиллин и винпоцетин. Выраженное восстановление неврологических функций отмечалось в группах пациентов, получавших пентоксифиллин и винпоцетин, у 11,4 и 8,6% больных соответственно, а в группах их не получавших, - соответственно у 21,4 и 18,6% (см. табл. 1). Выраженное восстановление бытовых навыков наблюдалось у получавших данные препараты больных соответственно в 10,0 и 7,1%, а среди больных, не получавших пентоксифиллин и винпоцетин, - у 17,1% и 15,7 соответственно (см. табл. 1).

Согласно результатам исследования, максимальное улучшение когнитивных функций отмечалось у пациентов, которые получали цераксон. Так, среди них выраженное восстановление когнитивных функций наблюдалось у 47,3%, тогда как в группе пациентов, не получавших цераксон, данный показатель составил 7,3% (p<0,0001) (табл. 2).

Глиатилин продемонстрировал меньшую, хотя и статистически достоверную эффективность в отношении восстановления когнитивных функций. В группе получавших глиатилин выраженное улучшение когнитивных показателей отмечалось у 27,3% больных, а среди не получавших - у 12,7% (p<0,05) (см. табл. 2). Число пациентов с незначительным восстановлением когнитивных функций в группах больных, получавших цераксон и глиатилин, было одинаковым и составило 7,3%.

Винпоцетин и пентоксифиллин оказались значительно менее эффективными в отношении восстановления когнитивных функций. В группах пациентов, получавших винпоцетин и пентоксифиллин, ни один из них не достиг выраженного улучшения. В то же время разность количества баллов при исходной и конечной оценкам по шкале MMSE не превышала 6, т.е. восстановление когнитивных функций характеризовалось как незначительное у 62,2% пациентов в группе больных, получавших винпоцетин, и у 64,4% в группе получавших пентоксифиллин (см. табл. 2).

Согласно рассчитанным КЭ в отношении восстановления двигательных и чувствительных нарушений, бытовой адаптации и когнитивных функций высокоэффективным препаратом является цераксон (средний КЭ=4,5); достаточно эффективным - глиатилин (средний КЭ=2,8); а пентоксифиллин (средний КЭ=0,6) и винпоцетин (средний КЭ=0,4) составили группу условно эффективных препаратов (табл. 3).

Результаты исследования убедительно свидетельствуют о том, что в восстановительном периоде ишемического инсульта препараты, обладающие нейромодуляторным и нейротрансмиттерным действием, особенно цераксон, значительно эффективнее, нежели вазоактивные средства. Они влияют на восстановление как неврологического дефицита, так и на повышение уровня бытовой адаптации и, соответственно, качества жизни пациентов, что согласуется с данными и других авторов [3, 11, 16, 17]. Кроме того, использование цераксона достоверно улучшает когнитивные функции больных, перенесших ишемический инсульт.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что препараты холинергического ряда, способствующие восстановлению синаптических передач и стабилизации нейрональных мембран, к которым и относится цераксон, благодаря их высокой эффективности и многостороннему действию целесообразно рекомендовать как средства патогенетической терапии в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, предлагаемых для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, и отсутствие единодушного мнения исследователей в отношении их эффективности и целесообразности применения можно отметить, что дальнейшие исследования в этой области представляются весьма интересными и полезными.