Настоящая работа является частью комплексного мультидисциплинарного клинико-патогенетического исследования первых приступов юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП), проводимого в Научном центре психического здоровья РАМН [1-3, 6, 14, 16].

С целью изучения патогенетических основ эндогенных психозов провели исследование структурно-функциональных особенностей головного мозга на ранних этапах заболевания - в период становления первой ремиссии.

Было проведено изучение объема серого вещества головного мозга с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) и исследование нейрофизиологических процессов обработки информации по данным слуховых вызванных потенциалов (ВП).

Введение в клиническую практику МРТ позволило в течение последних десятилетий накопить огромный материал. У больных, перенесших «первый эпизод» эндогенного психоза, находили редукцию серого вещества головного мозга в префронтальной коре [9], в том числе дорсолатеральной [12, 15, 19], левой орбитофронтальной коре [22], области верхней лобной извилины правого полушария [23], в средней лобной извилине левого полушария [23], нижней лобной извилине правого полушария [22], поясной извилине [12, 19, 22, 23], височной коре [9, 12, 23, 24], левой верхней височной извилине [13, 21], гиппокампе и миндалине левого полушария [22], таламусе [7], левой фузиформной извилине [22], левой нижней теменной дольке [23]. В некоторых исследованиях корреляция редукции серого вещества в полях Бродмана 8, 9 и 10 (префронтальная кора) и 22, 21, 20 (височная кора) [12], нижней лобной области была установлена с выраженностью негативных расстройств [9]. Нейрофизиологические особенности юношеского эндогенного приступообразного психоза во время первого приступа также были описаны в ряде работ, в том числе и опубликованных нами [2, 4, 16], где указывалось на определенный электрофизиологический профиль отклонений, включающий выраженные нарушения в процессах обработки информации. Однако имеющиеся в литературе данные еще относительно малочисленны и недостаточно клинически дифференцированы, что требует накопления дополнительного материала.

Цель работы - изучение анатомо-физиологических особенностей головного мозга у больных с ЮЭПП в периоде становления ремиссии после первого приступа психоза.

На данном этапе работы проводилась усредненная оценка объема серого вещества для ряда структурных образований (лобная и височная кора, а также гиппокамп). В нейрофизиологическом разделе работы основное внимание обращалось на изучение маркеров процессов обработки целевой (значимой) слуховой информации с учетом межуровневых корреляционных связей.

Обследовали 11 больных мужчин (основная группа) в возрасте 18-25 лет, наблюдавшихся на этапе становления ремиссии после первого приступа ЮЭПП в клиническом отделении группы по изучению психических расстройств юношеского возраста (рук. - проф. М.Я. Цуцульковская) Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья РАМН (дир. - акад. РАМН А.С. Тиганов).

В числе 11 пациентов было 8 больных шизофренией и 3 - с шизоаффективным психозом. Для каждого больного на день обследования была заполнена шкала PANSS.

Группа контроля включала 11 психически и неврологически здоровых мужчин 18-25 лет без наследственного отягощения по психическим заболеваниям.

МРТ проводили на магнитно-резонансном томографе Phillips Achieva (Голландия) с индуктивностью магнитного поля 3 тесла, оснащенном градиентной системой Dual Quasar и 8-канальной приемной радиочастотной катушкой для головы, cнабженном встроенным программным пакетом ViewForum (исследование проводили в отделе лучевой диагностики (рук. - проф. Т.А. Ахадов) Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии (дир. - проф. Л.М. Рошаль). Проводили изотропное T1-сканирование с разрешением по всем координатам 1 мм и покрытием всей головы. Использовали последовательность турбо-полевого эха (T1W_3D_TFE, TR 8.2 мс, TE 3.7 мс, FA 8 град (средний) TI 1021 мс, turbo factor 240 SENSE factor 1.5, FOV 240 мм, NSA 1). Пример получаемого изображения приведен на рис. 1.

Нейрофизиологические показатели были получены при регистрации слуховых ВП в стандартной парадигме oddball (целевые стимулы - 2000 Гц, 20%, нецелевые - 1000 Гц, 80%) на системе картирования BrainWin (Россия) (подробное описание метода см. в статье В.Г. Каледа и др. [2]). Для анализа были выбраны пиковые амплитуды и латентные периоды волны P300.

Статистический анализ включал межгрупповое сравнение по объему серого вещества (с использованием непараметрических методов статистики, критерий Манна-Уитни) и анализ корреляционных связей (с использованием корреляционного анализа Спирмена).

Суммарные оценки по шкале PANSS у изученных больных варьировали от 44 до 75 (в среднем 59,8±8,6), по субшкале позитивных расстройств от 8 до 15 баллов (11,5±2,5), негативных расстройств от 13 до 24 баллов (18,6±4,0). Усредненные по группе величины объемов серого вещества в одном вокселе для ряда структур головного мозга и результаты межгруппового сравнения для ряда структур левого и правого полушария проиллюстрированы на рис. 2.

Хотя величины средних (особенно для височных областей) были ниже в группе больных, уровень различий не достигал статистически значимых величин.

Корреляции между выраженностью психопатологических расстройств (суммарная оценка по субшкалам позитивных и негативных психопатологических расстройств) и морфометрическими характеристиками структур также не достигали уровня статистической значимости.

Межгрупповое сравнение по нейрофизиологическим характеристикам проиллюстрировано на рис. 3.

Корреляции между выраженностью психопатологических расстройств и нейрофизиологическими показателями не достигали уровня статистической значимости. Статистически значимые корреляции между структурными показателями и параметрами ВП проиллюстрированы в таблице.

Данное сообщение представляет результаты первого этапа анализа структурных особенностей головного мозга и их связи с клинической картиной заболевания. В рамках настоящего фрагмента исследования для анализа были выбраны показатели, усредненные по достаточно большим топографическим областям головного мозга (например, вся верхняя или средняя лобная извилина). Возможно, этим и объясняется то, что межгрупповые различия не достигали уровня статистической значимости.

С другой стороны, имеющиеся противоречия с некоторыми работами относительно отклонений в сером веществе гиппокампа [22] могут быть объяснены тем, что больные с первым приступом ЮЭПП были успешно пролечены и находились на момент обследования на этапе становления первой ремиссии, т.е. относились к подгруппе с очевидно лучшим клиническим прогнозом, что позволяет предположить наличие у них меньших нейробиологических отклонений. В этой связи следует указать на сходные данные ряда авторов, также не нашедших структурных отклонений в тестируемых нами областях головного мозга [8]. В других работах указывается, что больные, вышедшие в ремиссию, отличаются большей толщиной коры в ряде областей левого полушария [11, 20], что также может объяснять обнаруженную нами статистически недостоверную степень редукции серого вещества.

В указанном контексте объяснимо и отсутствие корреляций с показателями выраженности психопатологических расстройств, так как очевидно, что основная причина последних кроется в патологии других (вне изучавшихся нами) областей и/или, что не исключено, исходя из имеющихся сегодня знаний о патогенезе эндогенных психозов шизофренического спектра, в аномалиях связей между различными зонами головного мозга.

Следует обратить внимание также на то, что обследуемые нами больные получали терапию преимущественно атипичными нейролептиками. Хотя вопрос о влиянии терапии нейролептиками на структуру мозга остается предметом острых дискуссий, некоторые авторы [10, 18] предполагают, что структурные аномалии могут быть вызваны изменениями, связанными в том числе с действием психотропных препаратов, при этом редукция серого вещества больше выражена при приеме типичных нейролептиков.

При проведении нейрофизиологического анализа в основной группе больных не были выявлены статистически значимые отклонения от нормы на поздних этапах обработки целевой, значимой информации, что отличает таких пациентов от больных в остром состоянии [2] и может отражать нормализацию нейрофизиологических процессов вследствие лечения. Большие объемы серого вещества практически во всех тестируемых областях коррелировали с большими амплитудами и меньшими латентностями волны Р300 (т.е. более быстро и активно протекающими процессами в диапазоне, ассоциируемом с поддержанием рабочей памяти, оценкой поступающей информации [5]), при этом топография корреляций ограничивалась в основном отведениями левого полушария - передневисочной и центральной областью, что хорошо согласуется с имеющимися представлениями о структурном обеспечении нейрофизиологических процессов обработки слуховой информации при шизофрении.

Таким образом, изученные нейробиологические показатели в группе больных с ЮЭПП, находящихся на этапе становления ремиссии, не отличались от соответствующих параметров в норме и не были связаны с определявшимся у них уровнем психопатологических расстройств. Это дает основание считать, что описанные характеристики представляют интерес как возможные маркеры благоприятного исхода (выхода в ремиссию) у больных с ЮЭПП. Однако относительно небольшое число наших наблюдений делает необходимым расширение исследований в рассматриваемой области с включением большего числа мозговых структур и нейрофизиологических показателей.

Данное исследование было поддержано грантом РГНФ 10-06-00714a и грантом РФФИ 09-04-12193 офим.