Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой важнейшую медико-социальную проблему [3]. Атеросклероз является причиной около 40% случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения [1]. Наиболее частая локализация атеросклеротического поражения - область бифуркации общей сонной и проксимальный участок внутренней сонной артерии (ВСА). Основным патогенетическим механизмом инсульта при стенозах ВСА является артерио-артериальная эмболия [18]. При выраженных стенозах и окклюзиях ВСА важную роль играет также гемодинамический механизм [11]. Причины развития прогредиентного безинсультного поражения мозга при атеросклеротическом стенозе ВСА (хронической ишемии мозга) до конца не ясны, но в этом процессе играют роль снижение перфузии, церебральные микроэмболии, вторичные дегенеративные изменения вещества мозга [5,14]. Одним из основных клинических проявлений хронической цереброваскулярной патологии являются когнитивные нарушения.

Широкое внедрение в медицинскую практику современных неинвазивных методов ангиовизуализации, в частности дуплексного сканирования магистральных артерий головы, существенно облегчило и повысило надежность диагностики окклюзирующих поражений сонных артерий. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в настоящее время является ведущей реконструктивной операцией на брахиоцефальных артериях. В течение последних десятилетий были проведены крупные международные исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности данной операции. Установлено, что КЭАЭ абсолютно показана при выраженном (более 70%) стенозе ВСА у пациентов, перенесших в течение последних 6 мес транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт с хорошим функциональным исходом. С другой стороны, целесообразность КЭАЭ как средства первичной профилактики инсульта и вторичной профилактики при менее выраженном стенозе окончательно не доказана, хотя имеются данные [7, 12] о том, что КЭАЭ может быть полезной и для первичной профилактики инсульта у лиц с асимптомными стенозами ВСА. Кроме того, опубликованы противоречивые данные о влиянии КЭАЭ на динамику когнитивных нарушений [2, 13, 19, 20, 23]. Само по себе оперативное вмешательство, связанное с риском транзиторной ишемии или гипоксии, может оказывать негативное влияние на когнитивные функции пациентов. Остается неясным, способна ли КЭАЭ улучшать состояние когнитивных функций у пациентов с каротидными стенозами за счет возможного улучшения перфузии мозга. Недостаточно освещены изменения когнитивных функций после оперативного лечения каротидного стеноза. Нет данных о влиянии стенозирующих поражений различных бассейнов церебральных артерий (одностороннее, двустороннее поражение ВСА и сочетанное поражение ВСА и позвоночных артерий) на выраженность когнитивных нарушений.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния КЭАЭ на выраженность когнитивных нарушений у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы до проведения реконструктивной операции на сонных артериях и в послеоперационном периоде.

Обследованы 76 больных, 40 мужчин и 36 женщин в возрасте от 43 до 74 лет, средний возраст - 60,5±8,1 года, которые подверглись оперативной коррекции каротидного стеноза в условиях отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, подтвержденных результатами ультразвукового дуплексного сканирования и ангиографического исследования брахиоцефальных артерий, уровень образования - среднее и высшее, подписанное информированное согласие. Из исследования исключались пациенты с возможной кардиогенной эмболией (клапанные пороки сердца, аневризма сердца, мерцательная аритмия), депрессивными расстройствами (значения по шкале депрессии Бека более 15 баллов), с тяжелой афазией, выраженным неврологическим дефицитом, с полиорганной недостаточностью и терминальной стадией соматических заболеваний.

Обследование включало сбор жалоб, анамнеза, оценку неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) [17], батареи лобной дисфункции (FAB) [15], теста рисования часов [21]. Всем пациентам выполнялись дуплексное сканирование и ангиография брахиоцефальных артерий. Первое обследование больных проводилось за 2-3 дня до оперативного лечения каротидного стеноза, в динамике обследование осуществлялось через 8-10 дней и через 3 мес после операции.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертензия - у 62 (81,5%) пациентов, ИБС - у 44 (57,8%), в том числе перенесенный инфаркт миокарда - у 8 (10,5%), сахарный диабет 2-го типа - у 12 (15,7%), ожирение - у 16 (21,05%), активными курильщиками оказались 30 (39,5%) больных.

Произведены следующие виды реконструктивных операций: КЭАЭ - у 63 (82,8%) больных, резекция ВСА с реимплантацией в общую сонную артерию (при сочетании атеросклеротического стеноза с патологической извитостью) - у 10 (13,1%) и наложение экстра-интракраниального анастомоза (у пациентов с окклюзией ВСА) - у 3 (3,9%) больных. У 36 (47,36%) пациентов произведена операция на правой ВСА, у 40 (52,64%) - на левой; у 7 (9,21%) пациентов за время наблюдения последовательно произведены операции на сонных артериях с обеих сторон.

В зависимости от распространенности окклюзирующего поражения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 20 больных с гемодинамически значимым стенозом (70% и более) одной из ВСА и интактными или гемодинамически незначимыми стенозами (менее 50%) контралатеральной ВСА и/или позвоночных артерий. Во 2-ю группу вошли 22 пациента с бикаротидным стенозом (более 70% с 2 сторон) и/или интактными или гемодинамически незначимыми стенозами (менее 50%) позвоночных артерий. В 3-ю группу вошли 34 больных с сочетанным поражением каротидной и вертебрально-базилярной систем - гемодинамически значимые стенозы одной и/или обеих ВСА и одной и/или обеих позвоночных артерий.

Был проведен клинический анализ материала в зависимости от симптомности или асимптомности стеноза. Асимптомным стенозом согласно критериям ACAS (цит. по [4]) считали стеноз ВСА, в зоне кровоснабжения которой не возникали преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы. У 42 (55,26%) больных имелись симптомные и у 34 (44,73%) асимптомные стенозы. В группе симптомных стенозов у 10 пациентов отмечались ТИА: 2 случая - в правой каротидной системе; 4 - в левой каротидной системе; 2 - в вертебрально-базилярной системе; 2 - в каротидной (правой) и в вертебрально-базилярной системах. Ранее 34 пациента группы симптомных стенозов перенесли ишемический инсульт: у 12 (35,3%) - в системе правой ВСА, у 14 (41,2%) - в левой ВСА, у 4 (11,8%) - в вертебрально-базилярной системе, у 4 (10,4%) больных, перенесших ишемический инсульт, - и в каротидной, и в вертебрально-базилярной системах. В этой группе 20 из них перенесли ишемический инсульт более 2 лет назад, 6 - более 1 года, 6 - за 6-12 мес и 2 - за 4-6 мес до включения в исследование.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью стандартного статистического пакета SPSS 17.0.

По данным предоперационного исследования согласно MMSE у пациентов с симптомными стенозами в 12 (28,6%) случаях отсутствовали нарушения когнитивных функций; додементные когнитивные нарушения отмечались у 26 (61,9%) больных и деменция легкой степени выраженности - у 4 (9,59%). Среди больных с асимптомными стенозами достоверно (p=0,008) чаще встречались пациенты без нарушений когнитивных функций - 18 (52,9%) и реже - пациенты с преддементными когнитивными нарушениями - 16 (47,1%) (табл. 1).

Среди пациентов 1-й группы у 60% имелись симптомные и у 40% - асимптомные стенозы, во 2-й группе преобладали симптомные стенозы (72,7%), а асимптомные были выявлены у 27,3% больных, в 3-й группе у большинства больных имелись симптомные стенозы - 70,6%, асимптомные - лишь у 29,4% пациентов.

При первичном осмотре наиболее выраженные когнитивные нарушения были зарегистрированы у больных 3-й группы, свидетельствующие, в частности, о преобладании нарушений лобного типа и поражения подкорковых структур (табл. 2).

Изучение факторов риска показало наличие отрицательной корреляционной связи между степенью выраженности и распространенностью атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и суммарным баллом по MMSE (r=–0,45; p<0,001), FAB (r=–0,559; p<0,001), тесту рисования часов (r=–0,359; p<0,001); положительной корреляционной связи между ожирением и суммарным баллом по MMSE (r=0,34; p=0,03); положительной корреляционной связи между возрастом пациента и суммарным баллом по шкале FAB (r=0,32; p=0,004). Наличие артериальной гипертензии отрицательно коррелировало только с общим баллом двигательной активности по шкале Тинетти (r=–0,35, p=0,03). Отсутствовала корреляционная связь выраженности когнитивных нарушений с наличием артериальной гипертензии, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, сахарным диабетом, полом, курением.

В настоящем исследовании, как и в других аналогичных работах [2, 6, 16], выраженность когнитивных нарушений была выше у пациентов с предшествующими ТИА и/или ишемическими инсультами, чем у пациентов с асимптомными стенозами брахиоцефальных артерий. Сходная картина когнитивных расстройств отмечена и другими авторами, которые обследовали пациентов со стенозами сонных артерий.

Но пациенты с асимптомными стенозами ВСА хуже выполняют тесты на внимание и скорость психомоторных реакций, воспроизведение слов, зрительную память, чем лица контрольной группы, не имеющие каротидных стенозов [22]. Частота расстройств высших корковых функций у больных с каротидным стенозом, выявленная в различных исследованиях, обладает значительной вариабельностью. Можно предположить, что наличие когнитивных нарушений у больных с цереброваскулярной патологией может быть связано с неодинаковой их чувствительностью к воздействию ишемии, но способно ли постепенно развивающееся снижение перфузии мозга в результате нарастающего сужения просвета магистрального сосуда вызывать ишемическое повреждение мозговой ткани, остается неясным [5]. Существует целый ряд компенсаторных механизмов регуляции мозгового кровообращения, адаптационных механизмов головного мозга, которые могут нивелировать патофизиологические последствия постепенно развивающегося каротидного стеноза и затруднять оценку его клинической значимости. К таким факторам можно отнести коллатеральное кровообращение, осуществляемое артериями виллизиева круга, а также систему мелких мозговых сосудов, способную осуществлять перераспределение кровотока в пользу активно функционирующих, актуальных в данный момент зон мозга за счет метаболических, гуморальных, рефлекторных, миогенных и других механизмов. Только при недостаточности цереброваскулярного резерва могут возникнуть клинически значимые последствия сужения просвета магистрального сосуда [8].

По мнению других авторов [9, 10], поражение головного мозга при стенозах брахиоцефальных сосудов объясняется не столько церебральной гипоперфузией, сколько синергическим действием гипоперфузии и микроэмболии, источником которой является атеросклеротическая бляшка.

Результаты нашего исследования согласуются с данными Е. Mathiesen [22], считающего, что атеросклеротический стеноз сонных артерий является маркером патологии интрацеребральных сосудов и снижения гемодинамического резерва. Проанализировав изменения нейропсихологического статуса по сравнению с предоперационными данными, мы отметили, что через 8-10 дней после оперативного вмешательства в некоторых случаях наблюдалась даже тенденция к ухудшению выполнения тестов по ориентировке во времени, месте, по вниманию и счету, срисовыванию рисунка, простой и усложненной реакции выбора, не достигающие уровня статистической достоверности, так же как и те случаи, при которых происходило улучшение выполнения нейропсихологических тестов. Возможно, это связано с действием общего эндотрахеального наркоза или с неудовлетворительным состоянием коллатерального кровообращения, осуществляемого артериями виллизиева круга и системой мелких мозговых сосудов, осуществляющих перераспределение кровотока в зависимости от потребности функционирующих в данный момент зон мозга. Это может приводить к ухудшению вышеперечисленных нейропсихологических функций, так как данный механизм не может должным образом адаптировать церебральную гемодинамику в условиях значительно изменяющихся условий мозгового кровоснабжения.

Через 3 мес после проведения реконструктивных операций мы обнаружили достоверную динамику улучшения выполнения нейропсихологических тестов. Таким образом, в данном исследовании подтверждено благоприятное влияние хирургического лечения стеноза ВСА на высшие корковые функции у больных с симптомными и асимптомными стенозами сонных артерий, что свидетельствует о зависимости когнитивной дисфункции от выраженности и распространенности стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий. Выявленные когнитивные расстройства можно объяснить снижением перфузии мозга, а также возможной церебральной эмболией из атероматозных «нестабильных» бляшек. Определенное значение имеют индивидуальные особенности строения виллизиева круга и формирование путей коллатерального кровообращения.