Церебральный инсульт - одна из важнейших проблем современной медицины в связи с высокой заболеваемостью и летальностью [1-3]. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от общего числа всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения [4]. Особенно тяжело протекает острейший период ИИ, длящийся до 5 сут и характеризующийся наиболее высокой летальностью [5]. По этой причине изучение закономерностей течения ИИ в первые 5 сут заболевания является наиболее важным как для выбора оптимальной терапевтической тактики, так и для прогнозирования исхода заболевания.

Правильное представление о вероятном исходе заболевания позволяет обоснованно сформулировать тактические и стратегические задачи ведения больного, спланировать принятие решений по вопросам пребывания больного в стационаре, перемещений его из одного подразделения в другое, определить потенциальный риск и преимущества различных методов лечения, в том числе и в случаях высокой вероятности наступления летального исхода, принять рациональное решение в случае дефицита материальных ресурсов [6].

Ведение больного в острейшем периоде ИИ регламентировано рекомендациями Европейской организации инсульта (ESO, 2008), протоколами и стандартами Росздрава. Исследования, направленные на развитие положений, включенных в эти документы, на основе результатов моделирования ИИ представляются крайне важными.

Цель настоящего исследования - разработка новых подходов к повышению эффективности ведения больных в острейшем периоде ИИ на основе более точной диагностики, прогнозирования его течения и исходов, оптимизации нейропротективной терапии.

Обследованы 826 больных (420 мужчин и 406 женщин) в острейшем периоде ИИ в возрасте от 32 до 84 лет (средний 54,9±12,8 года).

Основную группу составили 650 больных с ИИ различной локализации и патогенетических вариантов. Данная группа разделена на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 500 больных: 200 - с ИИ в системе правой средней мозговой артерии (ПСМА), 200 - с ИИ в системе левой средней мозговой артерии (ЛСМА) и 100 - с ИИ в вертебрально-базилярной системе (ВБС). На основании анализа течения ИИ в этой подгруппе была построена количественная модель развития заболевания. Вторую подгруппу составили 150 больных (по 50 с локализацией ИИ в ПСМА, ЛСМА и ВБС). В этой подгруппе оценивалась эффективность полученных моделей. Для 73 больных основной группы проводился анализ динамики тяжести ИИ на 1-е, 2-е, 3-е и 5-е сутки заболевания, а также прогнозировалось течения острейшего периода на основании нейросетевого анализа.

Все больные получали максимально унифицированную базисную терапию в соответствии с рекомендациями ESO и стандартами Росздрава, направленную на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики. Для диагностики ИИ и определения его патогенетических вариантов использовали сбор анамнеза, клиническое обследование, КТ головного мозга, дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов, ЭКГ и ЭКГ-мониторирование, офтальмоскопию, исследование общего анализа крови, определение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, уровня холестерина, β-липопротеидов, глюкозы крови, креатинина, времени свертываемости, международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ). При осуществлении мониторинга тяжести инсульта проводили трехкратное исследование неврологического статуса и параклинических показателей. При разработке модели прогнозирования исходов ИИ по данным КТ головного мозга анализировали объем очага ИИ (в см3) и величину смещения срединных структур мозга (в мм). Для количественной оценки синдромов и признаков ИИ использовали модифицированную методику определения весовых коэффициентов [7-9]. Для проведения моделирования течения, осложнений и исходов ИИ применяли метод линейной регрессии и нейросетевой анализ [7, 8]. На основе полученных данных была разработана компьютерная система раннего прогнозирования ИИ (СРПИ).

Построение нейросетевого алгоритма прогнозирования течения острейшего периода ИИ осуществляли с помощью программы STATISTICA for Windows 8.0. Критериями эффективности алгоритма явились его операционные характеристики при прогнозировании типов течения ИИ в контрольной группе. Статистическую обработку полученных данных осуществляли в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики с определением средней величины, стандартных отклонений, доверительного интервала, величины статистически значимых различий. Для выявления достоверности различий между группами применяли критерии Стьюдента и Лапласа. Различия между группами признавали достоверными при р<0,05.

Выявление достоверных прогностических различий при одинаковой тяжести ИИ может явиться основанием для изменения тактики ведения больного, относящегося к группе с худшим прогнозом. Наряду с изначальной тяжестью ИИ для прогнозирования исходов заболевания имеет значение также динамика его тяжести в 1-е сутки. Именно динамические характеристики тяжести заболевания дают представление о патокинезе инсульта в острейшем периоде. Считается, что отрицательная динамика неврологического дефицита в 1-е сутки заболевания ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. Однако возможны варианты развития заболевания, например в ситуации, когда углубление неврологического дефекта на 2-е и даже 3-и сутки заболевания может явиться проявлением «инсульта в развитии», что не исключает возможность дальнейшей стабилизации и улучшения состояния.

При количественной оценке оказалось, что тяжесть ИИ по СРПИ варьирует от 10 и до 132 баллов. При этом инсульты тяжестью до 50 баллов были отнесены к разряду инсультов с минимальной симптоматикой, 50-70 баллов - среднетяжелых, 70-110 баллов - тяжелых, свыше 110 баллов - крайне тяжелых.

Для острейшего периода ИИ характерны 2 критические точки тяжести заболевания - 70 и 80 баллов, когда начинает ухудшаться прогноз заболевания в связи с нарастанием явлений отека мозга. В группе среднетяжелых ИИ прогноз вероятной летальности был достоверно (р<0,01) хуже при его локализации в ВБС. Тяжелые ИИ в ВБС отличаются достоверно (р<0,001) более благоприятным прогнозом по сравнению с инсультами полушарной локализации, меньшим риском поздних соматических осложнений. Вероятность наступления летального исхода при кардиоэмболическом ИИ достоверно (р<0,001) выше по сравнению с атеротромботическими, что связано с более тяжелой кардиальной патологией. Прогноз ИИ зависит от темпов его динамики в острейшем периоде. Отрицательная динамика в период с 1-х по 2-е сутки заболевания свыше 23%, а с 1-х по 5-е сутки свыше 16% является прогностически неблагоприятным фактором и может быть связана с нарастающим отеком мозга, геморрагической трансформацией, развитием ранних экстрацеребральных осложнений. Риск развития пневмонии становится клинически значимым при тяжести ИИ более 60 баллов. Вероятность развития кардиальных осложнений (острый инфаркт миокарда, острые нарушения сердечного ритма и острая сердечная недостаточность) увеличивается при тяжести ИИ более 50 баллов. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии становится клинически значимым в группе тяжелых ИИ (свыше 90 баллов). Объем полушарного ИИ свыше 170 см3 и смещение срединных структур мозга свыше 7-7,5 мм являются прогностически неблагоприятными факторами.

Применение препарата цераксон в суточной дозе 2 г в течение 10 дней от момента развития ИИ приводит к достоверно (р=0,0337) лучшему регрессу выраженности неврологической симптоматики по шкале NIHSS на 21-е сутки заболевания в сравнении с группой контроля. Применение препарата церебролизин в суточной дозе 10 мл в течение 10 дней от момента развития ИИ также приводит к достоверно (р=0,0204) лучшему регрессу симптоматики по шкале NIHSS на 21-е сутки заболевания в сравнении с контролем. Применение цераксона ведет к достоверно (р=0,045) лучшей динамике пирамидного дефицита и речевых нарушений в сравнении с контролем на 21-е сутки. При применении цераксона имеет место достоверное (р=0,023) снижение летальности в группе больных с тяжестью инсульта 70-85 баллов, церебролизина - в группе больных с тяжестью инсульта 65-85 баллов (р=0,023).

Для определения прогноза заболевания больные с ИИ в течение 1-х суток должны быть тестированы с помощью СРПИ. Пациенты с тяжестью до 20 баллов могут быть переведены из блока интенсивной терапии (БИТ) в общую палату по истечении 1-х суток. Больные с ИИ тяжестью 20-80 баллов могут быть переведены из БИТ в общую палату по истечению 3-х суток. Более длительное пребывание в БИТ показано больным с ИИ в ВБС тяжестью 50-80 баллов и больным с кардиоэмболическими ИИ тяжестью 70-80 баллов. Больным с ИИ с изначальной тяжестью заболевания более 50 баллов с 1-х суток должен осуществляться инструментальный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы с применением холтеровского мониторирования. Больным с ИИ тяжестью более 60 баллов необходимо соблюдение режима правильного питания больного. В ряде случаев целесообразно использовать зондовое питание. Также необходимо осуществление комплекса мероприятий по профилактике пневмонии, включая лечебную физкультуру и массаж. Больным с ИИ тяжестью более 90 баллов с 1-х суток должна быть начата профилактика тромбоэмболии легочной артерии, включая назначение прямых антикоагулянтов и бинтование нижних конечностей. При повторном тестировании тяжести состояния с помощью СРПИ на 2-е сутки заболевания в случае наличия отрицательной динамики в 23% и более необходимо проведение комплекса мероприятий по установлению причины ухудшения самочувствия с последующей коррекцией лечебных мероприятий.

Таким образом, в результате проведенного исследования на основании комплексного подхода удалось разработать алгоритм ведения больного в острейшем периоде ИИ, как сложной системы, состоящей из комплекса прогностических элементов, позволяющих моделировать особенности течения, осложнения и исходы заболевания, в том числе и в условиях оптимизации нейропротективной терапии. Результаты исследования позволили разработать подходы к улучшению ведения больных в острейшем периоде заболевания.