Согласно современной теории патогенеза мигрени, корковая распространяющаяся депрессия Leao активирует тригеминоваскулярные афференты и приводит к серии изменений в коре головного мозга, твердой мозговой оболочке и стволе мозга, клинически проявляющихся головной болью [5]. Тригеминальная система играет ключевую роль, опосредуя влияние структур ЦНС на сосудистую сеть, что дает основания говорить о тригемино-васкулярной системе. Развитие болевых приступов определяется сложными взаимодействиями между ЦНС, системой тройничного нерва и мозговыми сосудами [1]. Головная боль при мигрени связана как с активацией волокон тройничного нерва, иннервирующих продуцирующие боль интракраниальные структуры (крупные кровеносные сосуды и твердую мозговую оболочку), так и угнетением антиноцицептивной системы [13]. Таким образом, в основе заболевания лежит системная дисфункция обработки сенсорных сигналов в системе тройничного нерва и его центральных проекций [8]. P. Sandor и соавт. [18] при исследовании слуховых вызванных потенциалов у 26 пациентов с мигренью сообщили о возможной аномальной нейрональной возбудимости либо дисфункции подкорковых (возможно, серотонинергических) путей. Изучение слуховых и зрительных вызванных потенциалов показало, что недостаточность габитуации (уменьшения амплитуды ответов при повторной стимуляции) закономерно наблюдается у больных мигренью; это, возможно, связано со снижением уровня преактивации коры [3]. Z. Katsarava и соавт. [11], исследовав «ноцицептивный» блинк-рефлекс у 17 больных мигренью в межприступном периоде, сделали вывод о повышенной возбудимости тригеминальной системы при мигрени. Эффект профилактического действия антиконвульсантов (топирамата) при мигрени также связывают с ингибицией тригеминоваскулярной системы [20]. Электрофизиологические изменения при мигрени присутствуют в межприступном периоде, тогда как болевой приступ характеризуется нарушением центральной обработки ноцицептивных сигналов [7].

Вместе с тем в исследовании патофизиологии мигрени большой интерес вызывает роль нейрогуморальных механизмов [9], в частности гипоталамо-гипофизарной системы, участие которой в формировании болевых синдромов несомненно [6, 9]. У пациентов с хронической мигренью выявлены изменения гипоталамической гормональной секреции: снижение ночного пика пролактина, повышенные концентрации кортизола и позднее наступление пика концентрации мелатонина [14]. Различий в секреции соматотропного гормона между пациентами с мигренью и контрольной группой не обнаружено [14, 15]. Изучается роль эстрогенов в патогенезе мигрени. Влияние овариальных гормонов на ЦНС при мигрени реализуется через модуляцию нейротрансмиттерных систем (серотонинергическая, норадренергическая, глутаматергическая), а также нейрональной активности и эндотелия менингеальных сосудов [12]. По результатам исследования контингентного негативного отклонения [19], нейрофизиологические нарушения при мигрени зависят от фазы менструального цикла.

Значительно меньше изучена роль гормонов щитовидной железы в генезе мигрени. В норвежском популяционном исследовании во всех возрастных группах уровни тиреотропного гормона были ниже у страдающих головными болями, в особенности мигренью, чем у обследованных без цефалгии [10]. С другой стороны, выявлена корреляция развития хронической мигрени (без лекарственного абузуса) с гипотиреозом [4]. Обнаружено снижение выработки тиреотропного гормона после введения тиреотропин-рилизинг-фактора у больных хронической мигренью с лекарственным абузусом [17]. Данные о механизмах влияния тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы на функции проводящих систем головного мозга, в том числе на ноцицептивную систему, в литературе отсутствуют.

Целью исследования было изучение состояния обмена тиреоидных гормонов у больных с мигренью.

В открытом сравнительном исследовании обследованы 50 пациентов (46 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 16 до 57 лет (средний возраст 37,10 года), страдающих мигренью. Диагноз устанавливали в соответствии с Классификацией Международного общества головной боли (вторая редакция - ICHD-II, 2004). У 44 пациентов диагностировали мигрень без ауры, у 6 - с аурой (типичная аура с мигренозной головной болью). Обследование проводили амбулаторно, в него включались пациенты, обращавшиеся за помощью в специализированный Центр головной боли.

Критериями включения были возраст от 16 до 57 лет, диагноз мигрени, отсутствие хронической соматической патологии, письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись наличие очаговой неврологической симптоматики, сочетание мигрени с другими видами головной боли, невралгия и невропатия тройничного нерва, заболевания щитовидной железы, тяжелые хронические соматические заболевания, тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе, прием препаратов, влияющих на показатели тиреоидного статуса. Основные клинические характеристики группы обследованных представлены в табл. 1.

Контрольную группу составили 10 здоровых лиц, не страдающих головными болями.

Проводили неврологическое обследование пациентов с оценкой неврологического статуса. По показаниям проводились КТ и МРТ головного мозга. Интенсивность боли оценивали по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В начале исследования пациенты заполняли опросники MIDAS (повседневной активности), опросник Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина для оценки личностной и реактивной тревожности, депрессии Бека, модифицированный Гетеборгский опросник качества жизни (КЖ, англ. GQI), мигреньспецифический опросник КЖ QVM управления болью Вандербильта. Эффективность терапии болевых приступов оценивали по опроснику Migraine-ACT.

Исследование тиреоидного статуса и тригеминальной системы проводили до начала курса превентивной терапии мигрени. У всех пациентов было проведено исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови методом иммунохемилюминесцентного анализа, а также тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (ТССВП) с помощью диагностического комплекса Nicolett Viking Quest.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.

В соответствии с диагностическими критериями Международного общества головной боли у обследованных пациентов наблюдались приступы тяжелой головной боли продолжительностью от 4 до 72 ч с тошнотой, в ряде случаев - рвотой, светобоязнью и звуковой гиперестезией. Пациентов с мигренью с аурой перед началом головной боли беспокоили фотопсии и выпадения полей зрения в виде гомонимной гемианопсии продолжительностью несколько минут. У 19 пациентов в анамнезе отмечались приступы длительностью свыше 72 ч, т.е. мигренозный статус. У 17 больных прослеживался семейный анамнез цефалгических приступов. Пациенты страдали мигренью в течение длительного времени: максимальная продолжительность заболевания составила 35 лет, средняя - 15,22 года. Цефалгические приступы были тяжелыми - от 57 до 100 баллов ВАШ (в среднем 87,32 балла), а частота приступов - высокой (до 16 приступов в месяц, в среднем 4,08 приступа). При этом среднее количество дней с головной болью в месяц оказалось равным 7,00±5,56. Почти у половины пациентов (23 человека) отмечались ночные приступы. Препаратами группы триптанов для купирования приступов пользовались 19 пациентов. Количество таблеток, принимаемых в течение одного приступа для обезболивания (независимо от фармакологической группы), колебалось от 1 до 10 и составило в среднем 3,14±2,67 таблетки.

В основной группе обследованных выявлено выраженное нарушение повседневной активности по опроснику MIDAS: средний показатель оказался равным 28,53±26,16 балла (от 10 до 120 баллов). Так, реактивная тревожность по опроснику Спилбергера в группе колебалась от 23 до 64 баллов и оказалась в среднем равной 44,50±9,48 балла. В контрольной группе показатель реактивной тревожности равнялся 37,40±10,73 балла (р=0,040). Личностная тревожность составила от 29 до 64 баллов, в среднем - 47,80±9,11 балла, а в контрольной группе - 43,20±11,42 балла (р=0,172). Показатель депрессии по опроснику Бека у пациентов с мигренью колебался от 0 до 24 баллов, составив в среднем 9,54±6,67 балла, что соответствует отсутствию депрессии [2]. Аналогичный показатель в контрольной группе оказался ниже (6,10±6,90 балла), но различие не было статистически значимым.

Обследованные пациенты предпочитали пользоваться пассивными копинг-стратегиями борьбы с болью. По опроснику управления болью Вандербильта результат по субшкалам, характеризующим «активное приспособление», у пациентов составил в среднем 10,54±2,36 балла - достоверно меньше, чем у лиц контрольной группы (13,10±3,24 балла; t=2,893, p=0,005). В то же время по субшкалам «пассивное приспособление» показатель у больных с мигренью (14,11±3,52 балла) оказался достоверно выше, чем у здоровых (7,50±1,71 балла; t=5,754).

Показатель КЖ по неспецифическому Гетеборгскому опроснику составил 55,30±11,21 балла (от 29 до 74 баллов), что свидетельствует о снижении КЖ (максимально возможное количество баллов по этому опроснику, отражающее наилучшее КЖ, - 75). В контрольной группе аналогичный показатель составил 67,00±6,45 балла (различия достоверны, t=2,829; p=0,007).

При анализе мигреньспецифического опросника КЖ QVM получены следующие результаты. Глобальный индекс QVM, суммирующий ответы на все вопросы, составил 72,30±12,13 балла (максимально возможная величина этого показателя, отражающая наилучшее КЖ, - 100 баллов). Функциональный индекс QVM был равен 28,21±5,45 балла (максимально возможная величина - 40 баллов). Психологический индекс составил в среднем 21,80±4,62 балла (максимально возможная величина - 30 баллов). Социальный индекс QVM равнялся в среднем 14,21±2,87 балла (из возможных 20 баллов), а медицинский индекс - 7,93±1,69 (из возможных 10 баллов). Таким образом, КЖ по всем его составляющим оказалось сниженным.

Результаты исследования тиреоидного статуса в группе обследованных и в контрольной группе представлены в табл. 2.

При проведении корреляционного анализа (коэффициент Спирмена) получены следующие результаты. Показатели гормональной активности щитовидной железы достоверно коррелировали между собой. Концентрация ТТГ в сыворотке крови пациентов с мигренью достоверно коррелировала с длительностью цефалгических атак (r=–0,344; t=–2,541; p=0,014). В группе пациентов с уровнем ТТГ ниже 2,0 мкМЕ/мл средняя длительность приступов оказалась достоверно больше, чем у пациентов с более высокими концентрациями ТТГ (соответственно 53,14±27,52 и 37,34±27,29 ч; р=0,047). Кроме того, была выявлена корреляция уровня ТТГ с показателем эффективности лечения болевых приступов по опроснику Мigraine-ACT (r=0,365; t=2,545; p=0,014); в группе пациентов с более низкими значениями ТТГ среднее количество баллов по опроснику оказалось достоверно ниже, чем в группе с ТТГ выше 2,0 мкМЕ/мл (соответственно 1,20±1,32 балла и 2,26±1,36 балла; р=0,012).

Концентрация ТТГ в сыворотке крови коррелировала и с показателями КЖ больных мигренью. Обнаружена достоверная корреляция показателя КЖ по общему Гетеборгскому опроснику с уровнем ТТГ (r=0,355; p=0,033), а также зависимость функционального (р=0,046) и социального (р=0,017) индексов мигреньспецифического опросника КЖ QVM от концентрации тиреотропного гормона.

Одним из механизмов, объясняющих корреляции клинических особенностей мигрени и показателей тиреоидного статуса, может быть влияние последних на функциональное состояние тригеминальной системы. У пациентов с мигренью и лиц контрольной группы были исследованы тригеминальные соматосенсорные вызванные потенциалы (ТССВП). Средние количественные показатели тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (без учета сторон), а также коэффициенты их асимметрии (Kas) у больных мигренью и лиц контрольной группы представлены в табл. 3.

Параметры ТССВП не коррелировали с возрастом обследованных. Вместе с тем выявлена корреляция коэффициентов асимметрии показателей тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов с уровнями ТТГ: при более низких уровнях ТТГ отмечена достоверно большая асимметрия латентностей P1, N2, а также амплитуд N1P1 (табл. 4).

У обследованных пациентов с мигренью была выявлена зависимость клинических особенностей заболевания и некоторых параметров тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов от уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. Функциональные показатели состояния тригеминальной ноцицептивной системы у больных мигренью отличались от таковых в контрольной группе увеличением латентности Р1 и статистически значимым нарастанием асимметрии латентности Р1 и амплитуды N1P1. При этом более низкие уровни ТТГ у больных мигренью ассоциировались с более выраженной асимметрией показателей ТССВП (латентностей P1, N2, а также амплитуд N1P1). Снижение уровня ТТГ коррелировало с увеличением продолжительности болевых атак и снижением эффективности лечения приступов, что выражалось в снижении показателя по опроснику Migraine-ACT. Пациенты с более низкими уровнями ТТГ демонстрировали худшее КЖ как по общему, так и мигреньспецифическому опроснику. Отсутствие зависимости параметров ТССВП от возраста обследуемых соответствует данным J. Polich и соавт. [16]; выявленная ими тенденция к увеличению амплитуд и укорочению латентностей у женщин по сравнению с мужчинами отсутствовала у наших пациентов, что, возможно, объясняется небольшим количеством пациентов мужского пола в нашем исследовании. Механизмы влияния тиреоидной системы на функциональные показатели системы тройничного нерва остаются неясными. Имеются сообщения о модуляции функций медленных калиевых каналов тиреотропин-рилизинг-фактором, укорочении времени желудочковой проводимости и развитии предсердных и желудочковых экстрасистол у пациентов с низкими уровнями ТТГ [21]. Можно предположить, что влияние тиреоидной системы на невральные структуры носит универсальный характер, не ограничиваясь проводящей системой сердца. Это могло бы объяснить влияние гормональной оси гипофиз-щитовидная железа на тригеминальную ноцицептивную систему при мигрени.