Сочетанию алкогольной зависимости с шизофренией посвящено много работ в отечественной и зарубежной научной литературе. Интерес к этой проблеме обусловлен широким распространением алкогольной зависимости в популяции больных шизофренией [1-3, 10]. Поскольку клиника данного расстройства является не простым сложением симптомов двух заболеваний, то особое внимание исследователей привлекает к себе вопрос о взаимном влиянии алкогольной зависимости и шизофрении как в психопатологическом аспекте, так и социальном. Одни авторы [8, 11-14], говоря о смягчающем действии алкоголя на клинические проявления эндогенного процесса, наблюдают более высокую степень социальной адаптации этих пациентов. По данным других исследователей [5, 6], социально-адаптационные возможности у таких пациентов являются более ограниченными, по сравнению с неосложненным течением шизофрении. Существует также точка зрения [4, 7, 9, 11, 15], в соответствии с которой клинические проявления эндогенного процесса с формированием алкогольной зависимости значительно утяжеляются.

Сказанное свидетельствует о том, что клинические особенности рассматриваемой сочетанной патологии требуют уточнения, в том числе с учетом социальной адаптации больных.

Целью данного исследования явилось изучение особенностей социальной адаптации больных параноидной шизофренией при формировании у них алкогольной зависимости.

Обследованы 96 пациентов, страдающих параноидной шизофренией с алкогольной зависимостью, находившихся на стационарном лечении в Ейском психоневрологическом диспансере и в специализированной клинической психиатрической больнице №1 Краснодарского края.

Алкогольная зависимость во всех случаях развилась на фоне течения эндогенного психического заболевания.

Среди обследованных преобладали мужчины (90%). Возраст обследованных был следующим: 21-25 лет у 5,2% больных; 26-50 лет - у 76%; 51-60 лет - у 15,6%; старше 60 лет - у 3,1%. Частота госпитализаций в период течения эндогенного психического расстройства была 1-2 раза в год 99% случаев; 3-6 в год - в 1%. Причиной инвалидности в 90,6% случаев было психическое заболевание, 9,4% инвалидности не имели. Эпизодическое употребление психоактивных веществ (ПАВ) за исключением алкоголя в преморбидном периоде отмечалось в 68,8% случаев.

Диагноз параноидной шизофрении был установлен по МКБ-10: непрерывный тип течения (рубрика F20.00) был выявлен у 52 (54,2%) пациентов, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (F20.01) отмечался у 35 (36,5%) пациентов, у 5 (5,2%) больных наблюдался эпизодический тип течения со стабильным дефектом (F20.02), эпизодический ремиттирующий (F20.03) - у 4 (4,2%) пациентов. Стадия заболевания на момент осмотра: неполная ремиссия - 45,8%; отсутствие ремиссии - 54,2%.

Клиническая картина параноидной шизофрении с непрерывным типом течения характеризовалась следующими особенностями: начало заболевания отмечено острым психотическим эпизодом. Течение имело сравнительно доброкачественный характер. Уже на инициальном этапе были значительно представлены эпизодически наблюдаемые галлюцинаторно-бредовые расстройства с последующим быстрым их прогрессированием и при этом сглаженностью процессуальных аутистических тенденций. В структуре приступов у больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом ведущим был вербальный галлюциноз, который отличался от алкогольного последовательностью проявления симптомов (идеи психического воздействия - автоматизмы - слуховые обманы), наличием истинных психических автоматизмов, противоречивостью бредовых представлений. Последующие приступы имели тенденцию усложняться. При высокой частоте и массивности злоупотребления алкоголем происходило частое обострение шизофренического процесса и увеличение в структуре приступов острых бредовых состояний, включая синдром Кандинского-Клерамбо, острый галлюциноз. Необходимо отметить, что психические расстройства при шизофрении отличались аффективной насыщенностью, а сам процесс относительно невысоким темпом прогредиентности.

Синдром зависимости от алкоголя у данной группы пациентов определялся как II стадия алкоголизма, псевдозапойная форма злоупотребления. Сроки развития алкогольного абстинентного синдрома от начала систематического употребления алкоголя были следующими: до 3 лет у 89,7% пациентов; в течение 4-6 лет - у 7,3%; более 6 лет - у 2,1%. Острые металкогольные психозы в анамнезе отмечались в 51% случаев.

Для систематизации полученной в ходе обследования информации была разработана «Клинико-статистическая карта обследования», в которую вносились сведения, относящиеся к различным медицинским и социальным сферам жизнедеятельности пациентов на различных этапах формирования сочетанной патологии.

В развитии и течении изучаемого вида сочетанной патологии было условно выделено 3 периода: доклинический, манифестный период течения эндогенного психического заболевания, период развития сочетанного расстройства.

Была проанализирована динамика ряда параметров, характеризующих социальную адаптацию пациентов в различные периоды при формировании сочетанного расстройства. Данные показатели были объединены нами в блоки, отражающие соответственно адаптацию пациентов в брачно-семейной жизни (блок БС), профессионально-производственной (блок ПП) и материально-бытовой сферах (блок МБ).

В блок БС входят: семейное положение больного на момент обследования, какой по счету брак, количество детей на момент обследования, состоял ли в браке без официальной регистрации отношений, вступление в официальный брак в зависимости от периодов течения патологии, прекращение брачных отношений в связи с разводом или смертью партнера, появление потомства в зависимости от периода болезни, состояние в браке биологических родителей, возраст больного при разводе, смерти одного из биологических родителей, возраст больного в период смерти обоих родителей, состоял ли в повторном браке родитель, совместно с которым, преимущественно, проживал пациент. В блок МБ-признаков входили: место проживания, категория жилья больного, с кем проживает в настоящее время, необходимость в дополнительном денежном обеспечении. ПП-характеристики пациентов были описаны ответами на следующие вопросы: образование обследуемого, трудоустройство, характер трудовой деятельности по образованию, трудовые отношения в связи с полученными специальными навыками, сфера трудовой деятельности, миграция с производства.

Применялись клинико-психопатологический, катамнестический, а также ряд статистических методов с применением однофакторного дисперсионного анализа, критерия согласия χ² Пирсона, достоверность которого определялась при р<0,05, коэффициента Чупрова (К_Ч).

Коэффициент взаимной сопряженности Чупрова (К_Ч) применялся для оценки степени связи между двумя качественными признаками (Л.Г. Громыко, 2002). Он вычислялся в том случае, когда величина χ² отражала уровень значимости р<0,05. Коэффициент рассчитывается по формуле:

При проведении дисперсионного анализа было выявлено достоверное влияние формирования сочетанной патологии на изменчивость комплекса ПП-, МБ-, БС-признаков. Причем в большей степени оно было выражено для МБ- (77,3%) и ПП-признаков (85,6%).

В дальнейшем с целью изучения особенностей динамики социального статуса в зависимости от этапа формирования сочетанного расстройства снова были проведены статистические расчеты методом однофакторного дисперсионного анализа. При этом факторами были формирование эндогенного психического заболевания (1-й этап) и формирование алкогольной зависимости (2-й этап). Полученные значения факториальной дисперсии отражены в табл. 1.

Выявлено влияние формирования параноидной шизофрении на изменчивость всех изученных комплексов признаков. Под влиянием формирования алкогольной зависимости выявлена изменчивость БС и ПП комплексов. Максимальные значения факториальной дисперсии определяются при формировании параноидной шизофрении для МБ и ПП комплекса признаков.

Далее при помощи коэффициента Чупрова была изучена динамика социальных и ряда биологических признаков.

Динамика показателей признаков БС статуса была следующей: при формировании параноидной шизофрении снижались частота вступления в официальный брак с 58,8 до 7,2% (К_Ч=0,59) и число рожденных детей с 40,2 до 7,2% (К_Ч=0,37). Динамика этих показателей при формировании алкогольной зависимости не изменялась. В период до формирования психических расстройств прекращения брачных отношений не наблюдалось, на фоне течения шизофрении частота разводов составила 8,2%, при сочетанном расстройстве - 21,7%. Формирование параноидной шизофрении увеличивало частоту разводов в большей степени (К_Ч=0,25), нежели формирование сочетанного расстройства (К_Ч=0,22). Развитие шизофрении оказывало наибольшее отрицательное влияние на БС статус, чем формирование сочетанного расстройства. Факт резкого ухудшения качества жизни в семье является располагающим к формированию алкогольной зависимости.

При развитии сочетанного психического расстройства значительно изменялись параметры ПП сферы. В этом случае резко увеличивалось число нетрудоустроенных и трудоустроенных временно пациентов (К_Ч=0,55). При формировании алкогольной зависимости увеличилось число инвалидизированных больных, снизилось число официально работающих (К_Ч=0,67) (табл. 2).

Наибольшие изменения этого показателя в соответствии с коэффициентом Чупрова были выражены при формировании алкогольной зависимости. Спектр областей производственной деятельности в период до формирования психических расстройств был достаточно широк - от сельского хозяйства до органов государственной администрации. При развитии параноидной шизофрении, наряду со снижением работающей популяции, сузился и спектр трудоустройства (К_Ч=0,45). Были представлены сельское хозяйство (11,3%), незначительно сфера услуг (2,1%). Формирование алкогольной зависимости на этот признак не повлияло. Частота миграции с производства увеличивалась с каждым периодом формирования сочетанного расстройства. Наиболее выраженные изменения этого признака отмечались на этапе развития шизофрении (К_Ч=0,54). Формирование алкогольной зависимости влияло на этот признак в меньшей степени (К_Ч=0,39).

При развитии шизофрении происходило увеличение частоты проживания больных с матерью (К_Ч=0,16). Динамика распределения по этому показателю отражает следующую тенденцию: пациенты, ранее проживавшие в своих семьях, при их распаде стали проживать со своими матерями. Формирование сочетанного расстройства на микросоциальное окружение пациентов по месту жительства не повлияло. Развитие шизофрении резко увеличивало и число пациентов, нуждающихся в дополнительном материальном обеспечении - с 6,2% до появления психических расстройств до 95,9% (К_Ч=0,76). Присоединение алкогольной зависимости на этот параметр не повлияло. Не определилось влияния и на категорию жилья обследованных. Таким образом, можно заключить, что особенно выраженное влияние на изучаемые признаки в БС и ПП сферах было оказано эндогенным заболеванием. Присоединение алкогольной зависимости хотя и имело влияние на ряд признаков, однако в меньшей степени.

При изучении показателей противоправного анамнеза выяснилось, что увеличение частоты противоправных действий происходило как на этапе развития шизофрении (КЧ=0,23), так и при последующем формировании алкогольной зависимости (К_Ч=0,5). Соответствующее распределение больных отражено в табл. 3.

Была изучена также связь сочетанной патологии и черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Частота ЧМТ достоверно менялась с каждым последующим этапом формирования сочетанной патологии. Так, при развитии шизофрении частота ЧМТ снижалась с 34% до появления психических расстройств до 5,2% на фоне течения параноидной шизофрении (К_Ч=0,4). При формировании алкогольной зависимости частота ЧМТ резко увеличивалась - до 65,7% (К_Ч =0,6). Формирование сочетанного расстройства оказало на этот признак наибольшее влияние.

Частота суицидальных попыток достоверно увеличивалась лишь при формировании сочетанного расстройства: 1% при развитии шизофрении и 9,3% при формировании алкогольной зависимости (К_Ч=0,16). Алкогольная зависимость утяжеляет в этом смысле психическое состояние больных шизофренией. Частота эпизодического употребления ПАВ за исключением алкоголя в зависимости от этапов формирования сочетанных расстройств не менялась, оставаясь стабильно высокой (около 70%). Пациенты, употреблявшие отличные от алкоголя ПАВ до формирования сочетанного расстройства, продолжали это делать на протяжении всего периода его формирования.

Частота госпитализаций больных шизофренией в течение года достоверно увеличивалась при формировании алкогольной зависимости (К_Ч=0,93). Если на фоне течения шизофрении подавляющее большинство больных госпитализировались 1-2 раза в год, то при формировании алкогольной зависимости бо`льшая часть пациентов находились в стационаре от 3 до 6 раз в году.

С формированием алкогольной зависимости увеличилась и суммарная длительность годовой госпитализации (К_Ч=0,54). Полученные данные отражены в табл. 4.

Частота и длительность госпитализаций, с одной стороны, указывают на ухудшение психического здоровья пациентов, а с другой, - являются косвенным показателем снижения их социальной адаптации. Так как бо`льшая часть обследованных находились в стационаре более 100 дней в году, то сложно предположить у этих пациентов формирование сколько-нибудь устойчивых микросоциальных связей по месту жительства и на производстве.

Таким образом, было установлено, что эндогенное психическое заболевание влияет на разные социальные показатели в большей степени, чем алкогольная зависимость, хотя влияние развития алкогольной зависимости также ощутимо: увеличивалось количество нетрудоустроенных больных в связи с получением инвалидности, учащались явления миграции пациентов с производства и увеличивалось число больных, занятых трудом, не требующим квалификации. В период течения шизофрении трудоустроенными на постоянное место работы и временно были 14,4% больных, а в период развития патологии - 5,2%; показатели миграции соответственно 97 и 89,7%.

Важно отметить, что при присоединении алкогольной зависимости к параноидной шизофрении у пациентов резко возрастает частота противоправных действий, как относительно легких, так и тяжелых, ведущих к уголовному наказанию.

В качестве профилактических мероприятий в отношении формирования алкогольной зависимости у больных параноидной шизофренией целесообразно проведение лечебно-реабилитационных мероприятий для достижения наиболее глубоких ремиссий и обеспечения высокого уровня социальной адаптации. При ресоциализации больных микстом параноидной шизофрении и алкогольной зависимости в ходе лечебного процесса целесообразно применение у них мероприятий, связанных с производственной деятельностью в специальных условиях.