Изобретенная более 100 лет назад электроэнцефалография (ЭЭГ) остается наиболее распространенным методом функциональной диагностики заболеваний центральной нервной системы. За это время разработано несколько видов ЭЭГ: стандартная/рутинная, инвазивная, высокоплотная, видеомониторинг и др. [1]. По данным федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации», в РФ ежегодно выполняется более 3 млн ЭЭГ. В это число входят все виды ЭЭГ, перечисленные в номенклатуре медицинских услуг, действующей на момент публикации. Это «электроэнцефалография» (A05.23.001), «электроэнцефалография с нагрузочными пробами» (A05.23.001.001) и «электроэнцефалография с видеомониторингом» (A05.23.001.002) [2].

Проблема стандартизации обучения и выполнения ЭЭГ существует во всем мире, и одним из путей решения является научно обоснованная унификация протоколов регистрации ЭЭГ, которые принято излагать в национальных или наднациональных рекомендациях [3]. Еще одним аргументом является бурное развитие информационных технологий и компьютерного зрения. Машинное обучение требует обязательной классификации записи экспертом, а для набора достаточного количества данных требуется анализ большого количества записей, полученных в максимально идентичных условиях.

Традиционно методология ЭЭГ преподается с использованием монографий, учебных и методических пособий. Среди зарубежных изданий наиболее известны Niedermeyer’s Electroencephalography и Handbook of EEG Interpretation [4, 5]. Последняя переведена на русский язык [6]. Из отечественных наиболее популярны учебники под редакцией Л.Р. Зенкова, М.В. Александрова и соавт., атлас К.Ю. Мухина и соавт. [7—9].

В течение последних десятилетий меняется подход к обоснованию доказательной базы при формировании рекомендаций для как лечебных, так и диагностических медицинских вмешательств. Использование подхода GRADE (англ.: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, Градация оценки, разработки и анализа рекомендаций) позволяет структурировать и ранжировать информативность каждой из рекомендаций, что в свою очередь указывает направления для дальнейшего и более детального изучения соответствующего вопроса [10].

Для назначения врачами инструментальных исследований клинические рекомендации (КР) содержат обоснованные с помощью системы GRADE утверждения о целесообразности их выполнения для диагностики или прогнозирования течения соответствующего заболевания, однако детали методологии их проведения не приводятся из-за ограниченности объема текста. Неверное выполнение диагностического исследования может оказывать негативное влияние на ход всего лечебно-реабилитационного континуума.

Как регистрация, так и формирование заключения ЭЭГ входят в профессиональный стандарт врача функциональной диагностики (ФД), но процесс выполнения этого исследования плохо стандартизирован [11]. Существующие нормативные акты в первую очередь сфокусированы на организации кабинетов и отделений ФД и не содержат рекомендаций о технике выполнения исследований [12]. Несмотря на большое количество учебных пособий, проведенный в 2022 г. опрос врачей РФ, показал значительное расхождение в практике ее выполнения. Больше всего отличий было в продолжительности записи, применении канала ЭКГ, протоколов ритмической/ритмичной фотостимуляции (РФС) [13]. Неверное выполнение любого из этих этапов снижает информативность ЭЭГ.

Материал и методы

По инициативе Ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии (АСКЛИН) были разработаны методические рекомендации (МР) по регистрации ЭЭГ продолжительностью до 60 мин. В действующей номенклатуре медицинских услуг используются 2 термина: «электроэнцефалография» и «электроэнцефалография с нагрузочными пробами». Поскольку пробы проводят непосредственно во время регистрации ЭЭГ покоя, и оба исследования по сути представляют единое целое, МР носят обобщающее название «Электроэнцефалография». В разработке МР участвовали члены Российской ассоциации специалистов по функциональной диагностике, Российской противоэпилептической лиги (РПЭЛ), Всероссийского общества неврологов.

В целом мы использовали методику по выработке консенсуса Национального института здоровья США (англ.: National Institutes of Health Consensus Conference), которая заключается в первоначальном формировании ядра экспертного сообщества, создающего первичный текст рекомендаций, с последующим широким обсуждением и внесением изменений в проект [14]. Для первоначального формирования текста МР были приглашены 16 практикующих специалистов. Все врачи обладали опытом регистрации ЭЭГ в клинических условиях и были авторами и соавторами научных и методических публикаций, посвященных ЭЭГ. Большинство имели опыт преподавательской деятельности, научными степенями обладали 8 человек: 1 д.м.н., 7 к.м.н. После согласования общей структуры документа эксперты разделились на подгруппы для работы над отдельными разделами рекомендаций. Для формирования доказательств по системе GRADE было принято решение опираться исключительно на публикации в рецензируемых журналах, отбирая статьи, в которых прямо исследовалась обсуждаемая методическая проблема. Мы не включали в качестве доказательств ссылки на зарубежные национальные и наднациональные МР, поскольку не все представленные в них утверждения имели ссылки на первичные публикации, а в ряде случаев содержали только мнение составителей.

On-line совещания рабочей группы проходили с частотой 1—2 раза в месяц. Всего потребовалось более 10 встреч, после чего документ был готов для общественного обсуждения. Общественное обсуждение началось после рассылки проекта МР среди членов профессиональных сообществ, которая охватила более 6000 врачей функциональной диагностики, неврологов, нейрохирургов, в первую очередь специализирующихся на диагностике и лечении эпилепсии. Сбор отзывов продолжался до 1 сентября 2025 г.

Всего было получено 244 предложения о коррекции МР от 7 специалистов. Рабочая группа рассмотрела каждое из них. В результате было внесено 59 существенных изменений в текст МР и 139 исправлений стилистического характера. В 45 случаях было принято решение об отказе с формулировкой причины. Протокол обсуждения правок был опубликован на сайте АСКЛИН.

Результаты

Рабочая группа сформулировала 22 научно обоснованные рекомендации по методологии регистрации ЭЭГ. Каждое утверждение сопровождается одной или несколькими библиографическими ссылками на рецензируемые публикации с доказательной базой. Все рекомендации, по которым удалось получить доказательства, суммированы в таблице. Наивысшей доказательной базой (B2) обладают утверждения, что продолжительность записи ЭЭГ, включая проведение ФП, должна составлять не менее 20 мин; у пациентов с подозрением на височную форму эпилепсии следует использовать 25 каналов регистрации ЭЭГ; у пациентов с подозрением на рефлекторную эпилепсию следует использовать соответствующий стимул во время ФП и при выявлении электрографических признаков иктально-интериктального континуума необходимо введение противоэпилептических препаратов под контролем ЭЭГ.

Рекомендации о проведении ЭЭГ с уровнями убедительности и достоверности доказательств

Примечание. АЦП — аналогово-цифровой преобразователь; УУР — уровень убедительности рекомендаций; УДД — уровень достоверности доказательств; ЭЭГ — электроэнцефалография; ОГ-ЗГ — проба с открыванием и закрыванием глаз; ФП — функциональная проба; ГВ — гипервентиляция; РФС — ритмическая фотостимуляция; ИИК — интериктальный комплекс.

Среди 22 рекомендаций 8 (36%) имеют самую низкую доказательную базу — C5. Среди них такие «очевидные» этапы проведения ЭЭГ, как выполнение ФП открывание-закрывание глаз или использование не менее 19 каналов записи у пациентов без нарушения сознания. Вероятно, это обусловлено сложившейся за десятилетия практикой регистрации ЭЭГ, в начале клинического внедрения которой понятие о медицине, основанной на доказательствах, отсутствовало.

В дополнение к перечисленному МР содержат большое количество практической информации, оформленной в виде приложений. Они включают: иллюстрации наиболее часто встречающихся артефактов и способов их устранения; примеры стандартных операционных процедур для регистрации ЭЭГ в кабинете ФД, отделении реанимации и интенсивной терапии и при подозрении на смерть мозга; детализированный протокол выполнения всех видов ФП и алгоритм действий персонала при развитии эпилептического приступа.

Обсуждение

Разработка научно обоснованных рекомендаций для внедрения в клиническую практику становится основной для медицины, основанной на доказательствах. Согласно существующему законодательству, с 2025 г. в РФ лечение всех заболеваний регламентируется КР [15]. Процесс их формирования включает обязательную систематизацию доказательств всех этапов медицинского вмешательства согласно модифицированной системе GRADE: шкалы уровней убедительности рекомендаций (УУР) (от A до C, где A — наиболее убедительная рекомендация, а C — наиболее слабая) и шкалы уровней достоверности доказательств (от 1 до 5, где 1 — наличие высококачественных исследований, а 5 — лишь обоснование механизма действий).

Все КР разрабатываются некоммерческими ассоциациями, объединяющими врачей соответствующих специальностей, и после общественного обсуждения публикуются в сети Интернет на специальном портале, принадлежащем Минздраву России, — https://cr.minzdrav.gov.ru [15]. Структура КР привязана к международной классификации болезней 10-го пересмотра. Сами КР содержат ряд обязательных разделов, касающихся общих сведений, клинической и инструментальной диагностики, лечения и реабилитации указанной группы заболеваний. Диагностический раздел представлен рекомендациями по применению того или иного обследования и его информативности, доказанной по классификации GRADE.

Такой подход, закрепленный на государственном уровне, во многом уникален для мирового сообщества, однако в нем отсутствует методика формирования МР о непосредственном проведении как диагностических, так и терапевтических вмешательств. Например, рекомендация о необходимости ЭЭГ и ЭЭГ с нагрузочными пробами пациенту с токсической и метаболической нейропатией и подозрением на бессудорожный эпилептический статус указывает на необходимость этого исследования, но не сообщает детали о продолжительности, количестве используемых каналов записи и алгоритме действий при обнаружении изменений, подозрительных на эпилептиформные [16]. Большой объем такой информации делает ее включение в текст КР невозможным, и оптимальным выходом является разработка отдельных МР по правилам, схожим с КР. До настоящего времени федеральное законодательство не описывает технологию разработки МР, эта задача ложится на плечи профессиональных сообществ, участвующих в написании КР.

Национальные МР по регистрации ЭЭГ существуют во многих странах. Большинство из них основаны на консенсусном мнении экспертов и были представлены в 2010-е годы [17—19]. В РФ были опубликованы МР схожего формата, разработанные экспертами РПЭЛ в 2016 г. [20]. Наднациональные МР от International Federation of Clinical Neurophysiology (IFCN) и International League Against Epilepsy (ILAE) опубликованы в 2023 г. [21]. Сокращенный перевод на русский язык с комментариями авторов представлен в статьях Е.Ю. Новиковой и соавт. и М.В. Александрова и соавт. [22, 23].

Переводы зарубежных МР не могут быть напрямую внедрены в отечественную практику даже при идеальном, дополненном и прокомментированном переводе по нескольким причинам. Выбор национальных МР для перевода сопряжен с дилеммой определения страны, рекомендации которой следует принять в качестве «золотого стандарта». Например, чем МР, разработанные в Канаде, лучше или хуже французских [18, 19]?

Наднациональные рекомендации могут служить лишь основой для разработки локальных. Например, в совместных рекомендациях IFCN и ILAE [21] предложено использовать мелатонин в качестве индуктора сна, но он противопоказан к применению в РФ до 18 лет, а во многих странах Азии его оборот ограничен [24]. Для признания во всем медицинском сообществе наднациональные рекомендации должны быть эталоном и проходить общественное обсуждение по схеме, аналогичной для КР в РФ. Существующие МР IFCN и ILAE такое обсуждение не проходили, а ряд приведенных в них утверждений не подкреплен ссылками на релевантные исследования, например обоснование регистрации канала ЭКГ полностью отсутствует [24].

Таким образом, создание национальных МР для всех методов инструментальной диагностики является необходимым дополнением КР. Разработанные под началом АСКЛИН МР по регистрации ЭЭГ продолжают инициативу Российского общества кардиологов, создавшего МР по регистрации ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях взрослым и детям [25], Российского респираторного общества, инициировавшего создание МР по спирометрии [26], и ряда других инициатив. Формирование МР по другим методикам функциональной и лучевой диагностики должно стать приоритетом для профессиональных сообществ врачей диагностических направлений медицины, но взаимодействие со специалистами, формулирующими показания и направляющими на обследования, абсолютно необходимо.

Заключение

ЭЭГ обладает высокой информативностью для диагностики эпилепсии и связанных с ней состояний, подтверждения смерти мозга и прогнозирования течения тяжелых энцефалопатий. Она включена в качестве обязательного исследования во многие федеральные КР и программы экспертного отбора для ряда профессий. Созданные профессиональными сообществами врачей научно обоснованные МР по регистрации ЭЭГ позволяют стандартизировать процесс выполнения и повысить доверие методике.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Синкин М.В., Александрова Т.А., Баранова Е.А., Дроздов Д.В., Ельшина О.Д., Троицкий А.А., Шарков А.А.; сбор и обработка материала — Синкин М.В., Александрова Т.А., Баранова Е.А., Белякова-Бодина А.И., Богданова Е.П., Горчханова З.К., Гребенникова О.В., Дроздов Д.В., Ельшина О.Д., Лемешко И.Д., Смирнова А.Ю., Смычков А.С., Томенко Т.Р., Троицкий А.А., Окунева И.В., Шарков А.А.; написание текста — Синкин М.В., Александрова Т.А.; научное редактирование — Синкин М.В.

Authors contribution: study design and concept — Sinkin M.V., Aleksandrova T.A., Baranova E.A., Drozdov D.V., Elshina O.D., Troitskiy A.A., Sharkov A.A.; data collection and processing — Sinkin M.V., Aleksandrova T.A., Baranova E.A., Belyakova-Bodina A.I., Bogdanova E.P., Gorchkhanova Z.K., Grebennikova O.V., Drozdov D.V., Elshina O.D., Lemeshko I.D., Smirnova A.J., Smychkov A.S., Tomenko T.R., Troitskiy A.A., Okuneva I.V., Sharkov A.A.; text writing — Sinkin M.V., Aleksandrova T.A.; scientific editing — Sinkin M.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.