Когнитивные нарушения у детей с органическим астеническим расстройством

Астенические расстройства у детей являются одним из наиболее частых поводов обращения к детскому неврологу и педиатру. По данным литературы, от 34 до 41% детей и подростков ощущают повышенную утомляемость [1—3]. Проведенное И.Н. Захаровой и соавт. [4] исследование показало, что у 59% школьников наблюдалась астения различной степени выраженности. Причинами появления астении в детском возрасте могут быть соматические заболевания, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, различные неврологические заболевания, острые и хронические психические травмы и другая патология [3, 5—7]. Особое место среди астенических состояний составляют цереброгенные астении, согласно МКБ-10 — органическое астеническое расстройство (F.06.6). В детском возрасте данное расстройство может возникнуть не только после нейроинфекций, цереброваскулярных расстройств и травм, но и на фоне последствий перинатальной патологии. Распространенность цереброгенной астении среди детей составляет от 3 до 15% [8]. В анамнезе у таких детей возможно отставание в психомоторном развитии в течение первых лет жизни, задержка речевого развития.

Ранее в таких случаях наиболее часто использовался диагноз «резидуальная церебрастения с запаздыванием школьных навыков». Такие дети характеризуются низким уровнем работоспособности, снижением памяти и внимания, замедленным формированием учебных навыков. В последние десятилетия в научной литературе используется термин «низкий когнитивный темп» (Sluggish Cognitive Tempo, SCT) [9—12]. Для таких детей характерны общее снижение активности, склонность к дневной сонливости, погруженность в свои мысли и фантазии. Первоначально данное понятие использовалось для описания клинических проявлений синдрома дефицита внимания без гиперактивности, но в дальнейшем произошло разделение этих понятий [13, 14]. Кроме этого, в качестве синонима низкого когнитивного темпа иногда используется понятие «синдром когнитивного отчуждения» (Cognitive Disengagement Syndrome) [15, 16]. Дети, а в дальнейшем и взрослые с низким когнитивным темпом испытывают значительные трудности с получением образования и квалифицированной работы. При этом, в отличие от подростков и взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, для таких пациентов нехарактерно девиантное поведение [13].

Цель исследования — изучение когнитивных нарушений и нейрофизиологических особенностей у детей с органической астенией. Кроме этого, в рамках исследования проводилось изучение эффективности применения препарата Когитум в лечении данной патологии.

Когитум представляет синтетический аналог молекулы N-ацетиласпартата (NAA), который служит «строительным материалом» для синтеза миелина аксональных отростков нейронов. При их повреждении молекулы NAA используются для синтеза липидов миелина, реакции ацетилирования протеидов. NAA работает в головном мозге как нейрональный осмолит, регулируя баланс жидкости мозга, источник ацетата для синтеза липидов и протеидов миелина, производитель энергии из глутамата в митохондриях нейронов (в экстренных ситуациях), нейротрансмиттер метаботропных глутаматных рецепторов, прекурсор для синтеза других нейротрансмиттеров (N-ацетиласпартилглутамат, D-аспартат и др.) [8, 17]. Когитум обладает антиастеническим, антидепрессивным и психостимулирующим свойствами, он также улучшает память за счет повышения уровня NAA в гиппокампе. [17].

В исследование были включены 40 детей (23 мальчика и 17 девочек в возрасте 8—10 лет) с органическими астеническими расстройствами.

Критерии включения: дети, наблюдавшиеся в возрасте 3—6 лет с диагнозом «специфическое расстройство речевого развития» (СРРР).

Критерии исключения: дети с умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, снижением слуха; прием в исследуемый период и за 3 мес до включения в исследование лекарственных препаратов, воздействующих на центральную нервную систему (ЦНС).

На момент обследования все дети из исследуемой группы обучались в общеобразовательных школах. Средний возраст в наблюдаемой группе составил 9,1±0,6 года. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10. В ходе оценки астении была использована шкала астенического состояния (ШАС) (автор Л.Д. Малкова). С целью количественной оценки рабочей памяти применялась методика «Оперативная память», в ходе которой перед ребенком ставилась задача запомнить ряд чисел (диапазон от 1 до 7) и записать результаты сложения цифр, следующих друг за другом. Время, предоставляемое на работу с одним рядом чисел, составляло 25 с. В работе использовалось 10 рядов по 5 чисел и фиксировалось количество правильных ответов.

Оценка проявлений низкого когнитивного темпа производилась с помощью специальной шкалы (SCT), разработанной S. Lee и соавт. [18] и состоящей из 10 доменов, характеризующих данное состояние.

Для оценки нарушений внимания применялся тест непрерывной деятельности the Test of Variables of Attention (TOVA), позволяющий оценить состояние внимания и уровень импульсивности для каждого возраста по отношению к нормативным данным.

Диагностическое электроэнцефалографическое исследование проводилось всем обследуемым детям. Регистрация электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) проводилась на 21-канальном цифровом энцефалографе. Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, наличия и тяжести изменений характеристик ЭЭГ и локализации патологических изменений. Относительная мощность ЭЭГ рассчитывалась и сравнивалась у исследуемой группы до и после проведенного лечения в тета- (4—7 Гц), альфа₁- (7—14 Гц), бета₁- (14—20 Гц), бета₂-диапазоне (20—30 Гц) в условиях записи ЭЭГ «глаза закрыты». Для анализа количественной ЭЭГ брались отрезки ЭЭГ длительностью не менее 40 с.

Для лечения пациентов исследуемой группы был использован препарат Когитум в дозе 1 ампула по 10 мл питьевого раствора в сутки в течение 30 сут. Прием препарата осуществлялся в утренние часы. Оценка эффективности лечения производилась на 60-е сутки (через 1 мес после окончания лечения). Другой терапии в течение данного периода дети не получали. Критерием улучшения являлось уменьшение показателя по шкале ШАС более чем на 10 баллов.

Контрольную группу составили 30 детей (средний возраст 9,2±0,7 года) без проявлений астении.

Статистический анализ проводился с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями осуществлялась с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для связанных либо несвязанных выборок, для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и получило одобрение в локальном Этическом комитете.

У всех детей исследуемой группы отмечались жалобы на утомляемость, общую слабость, вялость. Показатели утомляемости в исследуемой группе по ШАС оказались достоверно выше, чем в контрольной группе (см. таблицу).

Изучение анамнеза позволило выявить, что в дошкольном возрасте в 31 (77,5%) случае в анамнезе у детей в исследуемой группе отмечались проявления СРРР с нарушением экспрессивной речи, а 9 (22,5%) — СРРР с нарушением рецептивной речи. Необходимо отметить, что при клиническом обследовании у 16 (40%) детей были зарегистрированы остаточные явления СРРР в виде умеренных нарушений лексико-грамматического строя, недостаточного для своего возраста словарного запаса.

Кроме этого, дети из исследуемой группы характеризовались повышением показателей по шкале SCT (p<0,01) по сравнению с детьми из контрольной группы (см. таблицу). Так, в 32 (80%) случаях дети предъявляли жалобы на дневную сонливость. В 33 (82,5%) случаях родители детей из исследуемой группы отмечали медлительность у своих детей, а в 30 (75,0%) — замедленное мышление.

Оценка оперативной памяти позволила выявить достоверно низкий уровень данного показателя в исследуемой группе по сравнению с контрольной (p<0,01) (см. таблицу).

Клинико-психологические показатели

Примечание. Достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем: *p<0,01 — в контрольной группе; ^#p<0,05 — до лечения; ^##p<0,01 — до лечения.

Психофизиологическое исследование непрерывной деятельности TOVA показало, что дети в исследуемой группе характеризуются статистически достоверным повышением показателя невнимательности в обеих половинах теста (p<0,05) по сравнению детьми из контрольной группы. При этом наибольшее количество ошибок отмечается во второй половине теста. Показатели импульсивности у детей с органическими астеническими расстройствами также статистически достоверно выше как в первой (p<0,05), так и во второй (p<0,05) половине теста по сравнению с показателями детей из контрольной группы (рис. 1). Следует отметить, что во второй половине теста у таких детей повышение показателей импульсивности более выражено (p<0,05). Достоверных различий времени реакции и дисперсии времени реакции между детьми исследуемой и контрольной групп не зарегистрировано.

Рис. 1. Средние значения показателей TOVA в исследуемой группе, до и после лечения.

Левый график — ошибки невнимательности; правый — ошибки импульсивности. Группа пациентов: — с астеническими расстройствами (n=40); — с астеническими расстройствами после проведенного лечения (n=40); — контрольная (n=30). Здесь и на рис. 2 и 3: *p<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ^#p<0,05 — достоверность различий по сравнению с показателями до лечения.

При визуальном анализе ЭЭГ у всех детей в исследуемой группе не регистрировалось эпилептиформной активности, пароксизмальных изменений, а также грубых очаговых изменений биопотенциалов. Статистический анализ относительной мощности ЭЭГ на фоне закрытых глаз у детей с астенией показал статистически достоверное (p<0,05) увеличение мощности волн в альфа- и тета- диапазонах в лобно-центральных (F3, Fz, F4, C3, Cz, C4) отведениях обоих полушарий в сравнении с контрольной группой. В затылочно-теменно-височных отведениях статистически достоверных различий между группами в указанных диапазонах не выявлено (рис. 2). Статистически значимых различий в бета-1 и бета-2 диапазонах ЭЭГ не наблюдалось по всей конвекситальной поверхности.

Рис. 2. Данные спектров мощности ЭЭГ у детей с органической астенией и детей из контрольной группы.

— группа пациентов с астеническими расстройствами (n=40); — контрольная группа (n=30); — статистически достоверное увеличение мощности тета- и альфа-диапазона ЭЭГ.

При повторной оценке состояния детей после лечения было выявлено статистически значимое улучшение состояния в виде уменьшения проявлений астении по шкале ШАС у 31 (77,5%) ребенка. У 9 (23,5%) детей положительных изменений не наблюдалось. Также при повторном психологическом исследовании отмечалось достоверное улучшение показателей оперативной памяти и снижение показателей по шкале SCT (p<0,01) (см. таблицу). Дети отмечали снижение дневной сонливости, а родители — уменьшение медлительности у своих детей.

При этом в 2 случаях на фоне приема препарата отмечались нарушения сна в виде появления трудностей при засыпании. Данный побочный эффект не привел к прерыванию курса лечения. Следует отметить, что жалобы на нарушения сна носили преходящий характер и прекратились после окончания курса лечения. Другие нежелательные побочные эффекты и осложнения не выявлялись.

Повторное психофизиологическое исследование TOVA после курса лечения выявило статистически достоверное уменьшение количества ошибок невнимательности в обеих половинах теста (p<0,05). Количество ошибок импульсивности статистически достоверно уменьшилось во второй половине теста (p<0,05), статистически значимого изменения показателя импульсивности в первой половине теста и времени реакции не отмечалось (см. рис. 1).

Анализ относительной мощности ЭЭГ до и после курса лечения препаратом Когитум показал статистически значимое снижение мощности в альфа- и тета-диапазоне в лобно-центральных и теменных отведениях (F3, F4, C3, C4, P4, Pz, P4) обоих полушарий (p<0,05), в затылочно-височных отведениях обоих полушарий статистически значимых изменений в указанных диапазонах после проведенного курса лечения выявлено не было (рис. 3). Статистически значимых изменений в бета-1 и бета-2 диапазонах ЭЭГ после проведенного лечения не выявлено по всем анализируемым отведениям. При этом ни в одном случае не регистрировалось появление эпилептиформной активности после окончания лечения.

Рис. 3. Данные спектров мощности ЭЭГ до и после проведенного лечения препаратом Когитум.

— группа пациентов с астеническими расстройствами (n=40); — группа пациентов с астеническими расстройствами после проведенного лечения препаратом Когитум (n=40); — статистически достоверное снижение мощности тета- и альфа-диапазона ЭЭГ.

Проведенное исследование позволяет охарактеризовать детей с органической астенией с позиции теории низкого когнитивного темпа. Низкий когнитивный темп является наддиагностическим понятием и ассоциирован со значительными трудностями с успеваемостью, более медленной скоростью обработки информации и более слабой способностью к удержанию внимания [19].

Проведенные исследования показывают снижение оперативной памяти у детей в исследуемой группе. В работах J. Bauermeister и соавт. [20] и M. Kofler и соавт. [21] отмечено снижение данного показателя у детей с низким когнитивным темпом. По мнению А.Р. Агрис [22], данное патологическое состояние возникает на фоне дефицита нейродинамических компонентов деятельности и обусловлено нарушениями функций I блока мозга по А.Р. Лурии (продолговатый мозг, мезодиэнцефальные, гипоталамо-диэнцефальные и лимбические области), которые контролируют поддержание оптимального уровня активации в головном мозге. Сниженный уровень активации определяет возникновение быстрой истощаемости, пониженной работоспособности, трудностей при усвоении нового материала.

Выявленные в ходе данного исследования нарушения памяти и внимания у детей с органической астенией являются следствием снижения общего уровня активности. Ранее в работе K. Mizuno и соавт. [23] было показано, что для учащихся с повышенной утомляемостью характерны дефицит рабочей памяти, а также нарушение распределения и переключения внимания. Повышение импульсивности, выявленное нами в ходе настоящего исследования (особенно выраженное во второй половине теста), можно объяснить высокой энергоемкостью регуляторных процессов.

Результаты проведенного электроэнцефалографического исследования показывают увеличение относительной мощности ЭЭГ в тета- и альфа-диапазоне в передних отделах коры больших полушарий у детей с органической астенией. Согласно данным литературы, увеличение спектральной мощности тета-ритма может являться коррелятом понижения функциональной активности коры [24]. Увеличение общей мощности тета-ритма, которое регистрируется у пациентов с астенией, является показателем снижения общего уровня функциональной активности мозга [25]. В этом случае не обеспечивается активация коры, необходимая для оптимального протекания процесса обработки информации и поддержания адекватного уровня направленного внимания и кратковременной памяти. В то же время мы видим у таких пациентов дефицит неспецифической активации со стороны ретикулярной формации (увеличение мощности в альфа-диапазоне в лобно-центральных отделах коры головного мозга) и преобладание синхронизирующих влияний таламических структур, следствием чего является недостаточный уровень активации неокортикальных структур. Все вышеописанные изменения оказывают непосредственное влияние на формирование процессов внимания, памяти, возникновение трудностей в обучении.

Результаты данного исследования позволяют сказать, что применение Когитума приводит к значительному улучшению показателей у детей с органической астенией. Улучшение получено почти в 80% случаев, при этом регистрируется достоверное снижение выраженности показателей астении на фоне использования Когитума. После лечения отмечается достоверное улучшение памяти и показателей, характеризующих низкий когнитивный темп (см. таблицу). Также регистрируется улучшение внимания и уменьшение импульсивности (см. рис. 1). Ранее улучшение памяти и внимания после применения Когитума отмечено в работах А.В. Горюновой и соавт. [17] и М.Ю. Бобыловой [26].

Выявленное в ходе настоящего исследования электроэнцефалографическое улучшение коррелирует с улучшением показателей внимания в тесте непрерывной деятельности TOVA, что может являться свидетельством оптимизации корково-подкорковых взаимодействий, достигнутых в ходе лечения (регистрируется уменьшение синхронизирующих влияний таламуса и увеличение активации лимбико-ретикулярных структур мозга, включающихся в обработку когнитивной информации).

Результаты исследования свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений у детей с органическим астеническим расстройством. Применение препарата Когитум для лечения данной патологии приводит не только к уменьшению астении и когнитивных нарушений, но и к улучшению функционального состояния головного мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.