Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ИОРПП) является относительно новым психиатрическим диагнозом, который определяет, по мнению большинства специалистов, клинически значимую и распространенную медицинскую проблему [1—4]. Эта форма расстройств пищевого поведения (РПП), выявляющаяся у детей и подростков обоих полов во всех возрастных группах, нашла свое отражение в основных международных систематиках психической и поведенческой патологии. В DSM ИОРПП как самостоятельная диагностическая категория было впервые введено в действующую 5-ю редакцию, а в МКБ впервые представлено в вводящемся в настоящее время в практику 11-м пересмотре.

ИОРПП характеризуется ограничением приема пищи со снижением массы тела, нередко ее дефицитом и белково-энергетической недостаточностью, а также значимыми нарушениями психосоциального функционирования. В отличие от нервной анорексии (НА) при ИОРПП не обнаруживаются нарушения восприятия тела с чрезмерной озабоченностью своим весом, страхом полноты и стремлением к достижению идеализируемой максимальной стройности и худобы. В основе ограничения объема и избирательности съедаемой пищи при ИОРПП лежит неприятие внешних, физических ее характеристик, органолептических свойств или беспокойство о неприятных последствиях ее приема [5]. Ранее такие особенности пищевого поведения определялись как «избирательное питание», «разборчивое питание», «хронический отказ от пищи» или «пищевая неофобия».

В DSM-5 выделено 3 основных патогенетических механизма, обусловливающих ограничения приема пищи при ИОРПП: 1-й — чрезвычайно повышенная чувствительность к ее физическим характеристикам и органолептическим свойствам, 2-й — отсутствие «интереса к еде», когда подростки описывают прием пищи как неприятную необходимость и характеризуются низким «гомеостатическим» и «гедонистическим» аппетитом, 3-й — интенсивное беспокойство по поводу возможных неприятных последствий приема пищи, имевших место в прошлом.

Разрозненные эпидемиологические данные указывают на то, что по распространенности в подростковой популяции ИОРПП, по-видимому, не уступает типичным НА и нервной булимии (НБ) [6]. В пока единственном доступном исследовании, проведенном на значительной неклинической выборке младших подростков (до 13 лет) в Швейцарии, распространенность ИОРПП была расценена как 3,2% [7]. Исследования представленности в клинических выборках показали, что в числе подростков, обращавшихся за амбулаторной помощью в связи с РПП, больные с ИОРПП составляют 5—12% [8, 9], а в числе участвующих в специальных программах терапии РПП — до 22,5—24,6% [10, 11].

Значимость изучения ИОРПП связана с недостаточной ясностью его границ в структуре как РПП, так и психической патологии в целом. Не вполне изученными остаются клиническая динамика и исходы этой группы РПП [1]. Ряд авторов отмечают большую продолжительность течения, более длительное время, требующееся для набора массы тела, и устойчивость ИОРПП к терапевтическим мероприятиям в сравнении с НА [3, 8, 12]. У больных с ИОРПП отмечается высокий уровень коморбидной психической патологии, причем более высокий в сравнении с иными РПП [1, 10].

Цель исследования — анализ преморбидных особенностей, клинических проявлений, динамики и исходов ИОРПП у девушек подросткового возраста, а также уточнение взаимосвязей ИОРПП с иными РПП и коморбидной психической патологией.

Материал и методы

В исследование были включены 52 подростка женского пола в возрасте от 10,2 до 16,7 года (средний — 13,1±1,9 года), проконсультированные и катамнестически наблюдавшиеся на кафедре детской психиатрии и психотерапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Критерии включения: подростковый возраст (10—18 лет), женский пол, соответствие критериям ИОРПП по DSM-5 [5], информированное согласие подростка и его родителей (законных представителей) на участие в исследовании.

Критериии невключения: первичная эндокринная патология, тяжелые соматические и неврологические расстройства, способные оказать влияние на аппетит и пищевое поведение, умственная отсталость, расстройства шизофренического спектра.

Включенные в исследование больные были неоднократно повторно обследованы в течение 4,1—10,5 года после первой консультации (средний срок наблюдения 5,6±1,6 года), средний возраст на момент последнего катамнестического обследования составил 19,1±2,7 года.

В работе применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и статистический методы исследования.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы AtteStat [13]. Использовалась параметрическая статистика: критерий Стьюдента с проверкой нормальности распределения по критерию Шапиро—Уилка.

Исследование проведено с соблюдением положений Хельсинкской декларации 1975 г. по вопросам медицинской этики и ее пересмотренного варианта 2000 г. Проведение исследования одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Результаты

Больные с ИОРПП составили 8,4% от обследованной нами выборки подростков женского пола с РПП (всего 612 больных с различными формами РПП). Исследование позволило выделить 3 основные группы девушек-подростков с ИОРПП, отличавшихся по особенностям и динамике клинических проявлений, а также психопатологическим механизмам развития ИОРПП.

Первую группу составили 26 (50%) больных в возрасте от 10,2 до 16,7 года на момент включения в исследование (средний — 13,3±2,1 года), у которых в основе ИОРПП лежали устойчивые сверхценные опасения подавиться и задохнуться во время еды, приводящие к ограничению рациона продуктами, кажущимися безопасными, как правило, жидкими или мягкими по консистенции. У 14 (53,8%) больных эти опасения возникли после психотравмирующего опыта, связанного с поперхиваниями и многократными интенсивными рвотами, сопровождавшимися ощущением удушья и страхом смерти, а также болезненными, неаккуратно проводившимися медицинскими манипуляциями в ротоглотке. У 12 (46,2%) — в связи с психотравмирующими ситуациями, не связанными непосредственно с угрожающими событиями в ротоглотке, а представлявшими чаще всего острые конфликты в семье. Однако в структуре переживаний появлялось ощущение «комка в горле», а в ближайший прием пищи — обусловленный этим страх подавиться, сопровождающийся отказом от еды. У 5 (19,2%) больных наблюдались два отдельных, разделенных несколькими годами, эпизода ИОРПП: первый — вызванный стрессовой ситуацией, связанной непосредственно с неприятными, травмирующими ощущениями в ротоглотке, а второй — не связанной.

На момент включения в исследование индекс массы тела (ИМТ) больных варьировал в пределах от 12,79 до 15,76 кг/м² (средний ИМТ — 14,3±1,0 кг/м²). У всех (100%) больных значения ИМТ были ниже 3-й перцентили соответствующих возрасту шкал ИМТ девочек 5—19 лет, опубликованных на сайте ВОЗ [14], что указывает на значимый дефицит массы тела.

Личность больных этой группы в 18 (69,2%) случаях характеризовалась сочетанием психастенических и мягких истерических радикалов, а в 8 (30,8%) — истеро-шизоидными чертами. У 100% больных наблюдались сенситивность, склонность к невротическим формам реагирования, явления нейропатического диатеза, а у 16 (61,5%) — с дошкольного возраста отмечались психосоматические расстройства (атопический дерматит, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)) с высокой частотой обострений под влиянием психогенных факторов.

В семейном анамнезе у родственников 1—2-й степени родства у 13 (50%) пациентов были выявлены тревожно-фобические расстройства (ТФР), у 7 (26,9%) — расстройства шизофренического спектра (РШС), у 2 (7,7%) — РПП.

Исходы собственно РПП в 1-й группе были благоприятны: на фоне суггестивной психотерапии и приема седативных и антидепрессивных препаратов «пищевая» симптоматика сглаживалась в течение 6—18 мес, при катамнестическом исследовании клинически значимые РПП не были обнаружены ни в одном случае. В то же время у 8 (30,7%) больных этой группы на фоне редукции «дисфункциофобических» РПП наблюдалось постепенное усложнение тревожно-фобической и обсессивно-компульсивной симптоматики, присоединение паранойяльных построений, снижение продуктивности деятельности, постепенно нарастали социальная отгороженность, обеднение эмоциональной сферы, парадоксальность эмоционального реагирования, что давало основание думать о развитии малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении.

Вторая группа включала 18 (35%) больных в возрасте 10,3—15,8 года на момент включения в исследование (средний — 13,6±1,7 года). У этих больных, как и в 1-й группе, имел место сверхценный страх перед едой, обусловленный испытанными в прошлом неприятными ощущениями, связанными с приемом пищи. Можно было отметить меньшую остроту психотравмирующих факторов, требующих определенного времени воздействия (несколько дней—недель), часто ограничения возникали на фоне сопряженных с процессом еды болезненных или дискомфортных ощущений, обусловленных различными формами патологии ЖКТ.

В развитии ИОРПП у пациентов 2-й группы обнаруживалась значимая роль конституциональных факторов, их с раннего возраста отличала сниженная активность пищевого поведения, выраженная избирательность в питании, низкий «гедонистический» и «гомеопатический» аппетит. Такая особая «почва», по-видимому, служила причиной большей выраженности и устойчивости симптоматики ИОРПП, чем у больных 1-й группы.

ИМТ пациентов 2-й группы на момент включения в исследование составлял 10,54—14,84 кг/м² (средний ИМТ — 13,1±1,4 кг/м²) и был значимо ниже показателей 1-й группы (критерий Стьюдента 5,51; p=0,000) при отсутствии значимых различий возраста больных. РПП имели отчетливую тенденцию к хронизации по данным катамнестического исследования (см. ниже), полная ремиссия наблюдалась только в 6 (33,3%) случаях. У 12 (66,7%) больных в динамике имело место появление характерных для НА нарушений восприятия своего тела и стремления к максимальной худобе с трансформацией ИОРПП в рестриктивную НА, такой вариант динамики хорошо известен и описан в специальной литературе [5].

У 100% больных с раннего возраста отмечались психосоматические расстройства (атопический дерматит, гастродуоденит) с высокой частотой обострений под влиянием психогенных факторов. Личность характеризовалась сочетанием тревожно-мнительных и ананкастных, а также тревожно-мнительных и истерических черт.

В семейном анамнезе у родственников 1—2-й степени родства у 8 (42,9%) больных были выявлены ТФР, у 5 (27,8%) — РПП, у 3 (16,7%) — аффективная патология, РШС выявлены не были.

На момент последнего катамнестического обследования в возрасте 18—21 года (средний — 19,6±1,3 года) у 6 (33,3%) больных имела место полная ремиссия РПП, у 6 (33,3%) — сохранялась сглаженная симптоматика ИОРПП, проявлявшаяся сниженным аппетитом и резидуальными страхами приема пищи, а у 6 (33,3%) — состояние отвечало критериям рестриктивной НА. У больных с персистирующими «нейропатическими» РПП, как и во 2-й группе, наблюдалось патологическое развитие личности с преобладанием астенических/зависимых черт, низкой социальной адаптацией и отсутствием регулярной полезной занятости (не работали и не учились). Эндогенной трансформации заболевания не наблюдалось ни в одном случае.

Третью группу составили 8 (15%) больных в возрасте на момент включения в исследование от 11,4 до 14,8 года (средний — 13,0±1,5 года), у которых в генезе ИОРПП прослеживалось сочетанное влияние конституциональных факторов и тяжелых психотравмирующих влияний, тематически не связанных с приемом пищи. Конституциональные особенности пищевого поведения в виде сниженной активности пищевого поведения, уязвимости воздействию психогенных факторов с отказами от еды вне дома, резко ограниченным кругом употребляемых продуктов становились заметны часто уже на 2-м году жизни. В этой группе психотравмирующие воздействия обычно сочетанные, повторные или хронические, тематически не связанные с приемом пищи, наблюдались у 100% больных и были представлены тяжелыми затяжными конфликтными ситуациями в семье, потерей родителей или близких родственников, «заброшенностью». Под влиянием хронического психического стресса на почве конституциональных особенностей формировались устойчивые РПП по механизму нарастающего снижения «интереса к еде».

На момент включения в исследование ИМТ варьировал в диапазоне 11,39—14,12 кг/м² (средний ИМТ — 12,5±1,2 кг/м²) и был значимо ниже, чем в 1-й и 2-й группах (критерий Стьюдента 4,84; p=0,000 и 2,615; p=0,007 соответственно), при отсутствии значимых различий возраста больных во всех трех группах.

Личность больных характеризовалась тревожно-мнительными или тревожно-мнительно-шизоидными чертами, выраженным нейропатическим диатезом, а у 2 — сложным диатезом, сочетавшим черты нейропатического и шизотипического. У 100% больных выявлялись психосоматические расстройства, преимущественно выражавшиеся функциональной патологией ЖКТ, с явной тенденцией к обострениям под влиянием стрессовых факторов.

В семейном анамнезе у родственников 1—2-й степени родства ТФР были выявлены в 8 (100%) случаев, РПП — в 1 (12,5%); патологии аффективного и шизофренического спектров выявлено не было.

Исходы в этой группе были наименее благоприятны. При катамнестическом прослеживании у 6 (75%) больных обнаружилось длительное персистирование симптоматики с устойчивым дефицитом массы тела, высокой чувствительностью к психогенным факторам, повторными реактивными состояниями нейротического уровня, психосоматическими расстройствами и заострением таких личностных черт, как неуверенность в себе, ощущение беспомощности, нежизнеспособности, потребности в поддержке других людей. Состояние можно было расценить как патологическое развитие личности с преобладанием астенических/зависимых черт, соматовегетативными и дистимическими проявлениями, в клинической картине последних тревожный аффект сочетался с астеническим. У 2 (25%) больных на фоне сохраняющейся «ангедонической» симптоматики ИОРПП наблюдались признаки эндогенной трансформации заболевания с развитием малопрогредиентной шизофрении, протекающей с неврозоподобной и негативно-дизонтогенетической симптоматикой с характеристиками мягкого астенического дефекта.

Обсуждение

Исследование показало значительную представленность ИОРПП, затяжное течение с высоким уровнем коморбидной психической/психосоматической патологии и устойчивыми нарушениями социального функционирования.

Высокая распространенность (13,5%) родственников 1—2-й степени родства с различными формами пищевой психопатологии указывает на генетические взаимосвязи и определенную общность этиологии и патогенетических механизмов всей группы РПП. Это положение подкрепляется значительным количеством случаев трансформации ИОРПП в рестриктивную НА.

Устойчивость симптоматики ИОРПП, сохраняющей клиническую значимость нередко в течение десятилетий, указывает на обоснованность рассмотрения ИОРПП как самостоятельной диагностической категории. В генезе ИОРПП переплетаются психогенные и конституциональные факторы, а клиническая картина представляет сочетание/амальгамирование набора специфических симптомокомплексов и конституциональных особенностей. Последние проявляются с раннего детского возраста нейропатическими явлениями, истощаемостью, склонностью к нейротическим формам реагирования и тревоге, ослабленным и несколько извращенным пищевым инстинктом, особенностями метаболизма, отчасти обусловливающими низкую потребность в пище, слабостью вегетативной регуляции и легкостью срыва регуляторных механизмов с развитием на этой «почве» психосоматических/соматопсихических расстройств.

Можно предположить, что к развитию ИОРПП как клиническому проявлению реакции на психогенные факторы предрасполагает особый психопатологический или, точнее, психосоматический диатез. Это подтверждается частотой психогений, приводящих к развитию этого патологического состояния. Не исключено, что диатез как аномальная конституция, определяющая особенности регуляции психических, соматовегетативных и метаболических процессов, является значимым патогенетическим механизмом развития и других РПП. На это указывают данные о девиациях пищевого поведения в раннем возрасте у лиц, страдающих НА и НБ [15—17]. Поддерживают это предположение и современные генетические исследования, основывающиеся в первую очередь на подходе GWAS (genome wide association studies — расширенное полногеномное секвенирование, представляющее расширенный полногеномный ассоциативный анализ), которые продемонстрировали значимую связь предрасположенности к НА и особенностей регуляции метаболических процессов, что привело к предложению реконцептуализации НА как психиатрически-метаболического расстройства [18, 19].

Неожиданно высокая частота эндогенной трансформации в 1-й группе может быть связана с небольшой выборкой, однако, возможно, что инициальный период малопрогредиентного заболевания по механизмам реактивной лабильности усиливает уязвимость к психогенным воздействиям, а ИОРПП, учитывая иные предрасполагающие факторы, оказывается предпочтительной формой эндореактивного реагирования.

Заключение

Выделение ИОРПП из спектра НА, с одной стороны, улучшает наше понимание сущности пищевой психопатологии, а с другой — повышает качество диагностики РПП и обеспечивает большую дифференцированность терапевтических воздействий.

Полученные результаты, основанные на исследовании относительно небольшой выборки больных с ИОРПП только женского пола, не позволяют сделать однозначные выводы. Требуются дальнейшие исследования, направленные на уточнение патологических механизмов и динамики клинических проявлений этой формы РПП, разработку дифференциально-диагностических и терапевтических подходов. В то же время представляется очевидной необходимость ознакомления с этой формой пищевой патологии не только психиатров и психотерапевтов, но также педиатров и врачей семейной практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.