Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска (ФР) — комплекс мероприятий, наиболее эффективный способ первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ), снижение бремени болезни, накладываемой на конкретного индивидуума и общество в целом. Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим, хорошо изученным и поддающимся коррекции ФР различных острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения [1, 2]. Риск развития ИИ у больных с артериальным давлением (АД) >160/95 мм рт.ст. увеличивается в 4 раза, с АД >200/115 мм рт.ст. — в 10 раз по сравнению с лицами с нормальным АД. Установлены различные параметры собственно АГ, ассоциированные с повышенным риском развития ИИ, включая уровень как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД, нарушения ритма сердца, содержание ренина в плазме, микроангиопатию, повышение жесткости крупных артерий, гипертрофию левого желудочка миокарда, которая может стать причиной острой коронарной недостаточности [2, 3]. К развитию нарушений кровоснабжения головного мозга способны привести некоторые заболевания сердца. Так, острый ИИ может быть следствием состояний, сопровождающихся уменьшением сердечного выброса и минутного объема крови (острый инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, пароксизмальные нарушения сердечного ритма и проводимости). Риск развития кардиоэмболического ИИ исключительно высок у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), инфекционным эндокардитом, кардиомиопатией, ревматическим стенозом митрального клапана. Как постоянная, так и пароксизмальная формы ФП представляют собой значимые самостоятельные ФР развития ИИ. Атеросклероз, особенно с нарушением проходимости крупных артерий, является исключительно важным ФР развития как ИМ, так и ИИ [4—7]. Важными ФР развития ИИ является не только сахарный диабет (СД), но и метаболический синдром, характеризующийся, наряду с гиперинсулинемией, нарушением углеводного обмена и АГ, повышением в плазме крови уровня триглицеридов, снижением содержания липопротеинов высокой плотности и ожирением центрального типа [8, 9]. Табакокурение в 2 раза и более повышает риск развития ИИ, влияние указанного фактора определяется длительностью курения и количеством выкуриваемых ежедневно сигарет. Неблагоприятное воздействие систематического потребления больших доз алкоголя связывают с развитием и тяжелым течением АГ, кардиомиопатии, нарушением ритма сердца [10—12].

Наличие тех или иных ФР или их комбинаций связано с повышенной вероятностью развития ИИ различных патогенетических подтипов. Роль непосредственно воздействия ФР и вероятность развития ИИ модулируются влиянием целого ряда факторов, включая генетические особенности индивидуума, этническую принадлежность, уровень образования, проводимую медикаментозную и нелекарственную коррекцию имеющихся ФР [5, 11—13]. Серьезной проблемой, ограничивающей коррекцию имеющихся ФР, является недостаточная информированность пациентов и здоровых членов популяции об имеющихся ФР, необходимости их коррекции и возможных методах такой коррекции. Проведенные ранее исследования продемонстрировали низкий уровень информированности представителей населения Москвы об основных ФР ИИ [14]. Вместе с тем имеются основания полагать, что информированность пациентов об имеющихся у конкретного больного ФР может быть связана с повышением приверженности пациентов обследованию для уточнения характера патологии, модификации образа жизни и проведению профилактического лечения.

Цель исследования — оценка представленности ФР цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и приверженности лечению у пациентов с ЦВЗ.

Материал и методы

Проведено одномоментное поперечное несравнительное исследование. Изначально в исследование были включены 500 пациентов, по разным причинам 8 больных выбыли из него, в итоговый анализ включены сведения о 492 пациентах (281 (58,8%) женщина и 211 (41,0%) мужчин, средний возраст 56,4±14,5 года).

Критерии включения: наличие ЦВЗ, подтвержденных результатами клинико-инструментального обследования; наличие верифицированных ФР ЦВЗ; состояние когнитивных функций, позволяющее провести сбор анамнестических сведений; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: органические поражения ЦНС, не связанные с ЦВЗ (травматические, новообразования, воспалительные и демиелинизирующие заболевания); психические и когнитивные нарушения, значительно затрудняющие или исключающие возможность продуктивной беседы с пациентом; отсутствие ЦВЗ или их ФР, нежелание больного принимать участие в исследовании.

Исследование поручило одобрение локального Этического комитета.

Обследование включало проведение структурированного сбора анамнестических и клинических сведений, включая данные о трудовом анамнезе, анализ имеющихся ФР ЦВЗ; клинический осмотр; лабораторно-инструментальное обследование. Пациентам проведена МРТ головного мозга (прибор с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл) с использованием стандартных режимов сканирования; ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных артерий; ЭКГ и эхокардиография, при наличии показаний — суточное мониторирование АД и ЭКГ; определение концентрации в крови глюкозы, триглицеридов, общего холестерина и его фракций, липопротеидов.

Для оценки связи характера течения цереброваскулярной патологии, с одной стороны, и информированности о факторах сердечно-сосудистого риска и приверженности проводимой терапии, с другой, были сформированы две группы больных. Основную группу (ОГ) составили 148 респондентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения — ИИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), из них 106 непосредственно перед включением в исследование находились на стационарном лечении по поводу ИИ или ТИА. Группу сравнения (ГС) составили 344 респондентов, не переносивших ранее ИИ или ТИА. Возраст респондентов в ОГ и ГС составил 64,8±11,2 и 53,8±12,4 года соответственно (p=0,056). Оценка функционального статуса проводилась с помощью индекса повседневной жизненной активности Бартел (ИБ). Выраженность когнитивных нарушений оценивалась при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), тревожных и депрессивных нарушений — Госпитального опросника тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS).

Статистический анализ результатов проведен с использованием пакета программ SPSS 19.0. показатели описательной статистики приведены в виде абсолютных значений (n) и долей (%). Показатели с нормальным распределением приведены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD).

Результаты

У 25 (5,1%) опрошенных имелась 1-я группа инвалидности, у 115 (23,4%) — 2-я группа, у 50 (10,2%) — 3-я группа, 302 (61,4%) не имели инвалидности. Продолжительность ЦВЗ более 14 лет имела место у 52,8% опрошенных. Среди опрошенных 35 (7,1%) были заняты исключительно интеллектуальным трудом (из них 5,6% врачи), 83 (16,9%) — представляли рабочие специальности и были заняты в промышленном производстве или сельском хозяйстве (16,6%), у 374 (76%) респондентов специальность включала как интеллектуальные, так и физические нагрузки. В семье проживали 352 (71,5%) респондентов, 140 (28,5%) — проживали отдельно. Среди обследованных 347 (70,5%) получали амбулаторное и/или стационарное лечение в неврологических отделениях по поводу дисциркуляторной энцефалопатии/хронической ишемии головного мозга.

АГ имела место у 333 (67,7%) респондентов, у 54,8% — в возрасте 40—59 лет и у 91,6% — старше 60 лет (p<0,05). Указанная тенденция к увеличению представленности АГ с нарастанием возраста оказалась характерной как для мужчин, так и для женщин: АГ имела место у 54,1% опрошенных женщин 40—59 лет и 90,9% — в возрасте старше 60 лет и у 66,1% опрошенных мужчин 40—59 лет, у 91,5% — старше 60 лет. Длительность АГ от 1 года до 5 лет имела место у 42,9% респондентов, от 5 до 10 лет — у 19,1%, более 10 лет — у 37,9%. Максимальные цифры САД у пациентов с АГ варьировали от 145 до 220 мм рт.ст. (среднее — 179,9±23,8 мм рт.ст.). Имела место положительная корреляционная связь между длительностью АГ и максимальными значениями САД (r=0,479; p=0,001), а также между уровнем САД и возрастом респондентов (r=0,573; p=0,001). Среди табакокурильщиков распространенность АГ составила 65,1% в общей выборке, среди респондентов старше 59 лет табакокурильщиков оказалось 52,9%.

СД 2-го типа имел место у 11,2% (n=55) респондентов, у опрошенных в возрасте старше 60 лет его распространенность составила 17,1%. При этом среди респондентов с СД 2-го типа от 40 до 59 лет 10 (32,2%) ранее перенесли ИИ. У 73,3% респондентов с СД 2-го типа в возрасте старше 60 лет этот показатель составил 87,2%. ИМ перенесли 18,2% респондентов с СД 2-го типа старше 60 лет.

У 79,2% респондентов значения ИБ составили 100 баллов, у 6,7% — 95 баллов, у 6,3% — 90 баллов, у 3,3% — 75 баллов и менее. В ОГ у 11,2% респондентов значения ИБ составили 75 баллов и менее, у 40,9% — от 76 до 100 баллов. Значения ИБ оказались статистически значимо ниже в ОГ, чем в ГС, — 98,9±4,8 и 78,6±9,8 балла соответственно (p=0,001).

В ОГ 15 (9,5%) пациентов перенесли ТИА, 133 (91,5%) — ИИ. У 6 (40,0%) респондентов имелись ТИА в вертебрально-базилярной системе, у 9 (53,3%) — в каротидной системе, у 1 больной локализация ТИА осталась неуточненной. Давность ТИА у 8 (53,3%) респондентов составила <1 года до включения в исследование, у 7 (46,7%) — менее, чем за 1 год до включения в исследование. У 6 (40,0%) респондентов ТИА были однократными, остальные 9 (60,0%) — перенесли повторные ТИА, по поводу которых получали стационарное консервативное лечение (каротидная эндартерэктомия ранее была выполнена у 6 больных с ТИА). Среди респондентов с перенесенными ТИА 1 ранее перенес ИИ, еще 1 — повторные ИИ в различных каротидных системах.

До включения в исследование 87 (58,8%) респондентов проходили лечение в специализированном неврологическом стационаре по поводу ИИ в каротидной системе, 46 (41,2%) — ИИ в вертебрально-базилярной системе; 89 (66,9%) — перенесли однократные ИИ, 44 (33,1%) — повторные. У 22 (16,5%) респондентов ИИ развился в течение 12 мес до начала включения в исследование, у 67 (50,4%) — в период от 1 года до 5 лет, у 44 (33,1%) — более 5 лет.

ИБС имела место у 272 (55,3%) респондентов, из них у 41,2% в возрасте 40—59 лет и у 87,4% — старше 60 лет. Распространенность ИБС в ОГ была статистически значимо выше, чем в ГС (84,7 и 41,6% соответственно; p<0,05). Острый ИМ перенесли 36 респондентов с ИБС, из них на протяжении 1 года до исследования — 4 (11,1%), 1—5 лет — 16 (44,5%), более 5 лет — 16 (44,4%).

На момент опроса 116 (23,2%) респондентов являлись активными табакокурильщиками, длительность курения составила свыше 10 лет у 87,9% курящих. Из них 57,2% выкуривали не менее 20 сигарет в сутки, 39,2% — не менее 10, 5,1% — свыше 40. Среди обследованных табакокурильщиков 22 прекратили курение в течение от 2 до 25 лет до включения в исследование (в среднем — 12,9±8,9 года).

Основные ФР (АГ, СД 2-го типа, ФП, ИБС/ИМ) статистически значимо чаще встречались у респондентов ОГ (см. таблицу). Длительность АГ у респондентов ОГ была достоверно больше, чем в ГС (χ²=2,1 p=0,05). Показатели максимального и привычного уровня САД у респондентов с АГ оказались выше в ОГ (χ²=25; p=0,001). Длительность АГ, максимальные значения САД и ДАД были тесно ассоциированы с перенесенными ИИ (r=0,525; p=0,001 и r=0,489; p=0,04), ИМ (r=0,874; p=0,04 и r=0,563; p=0,001). Длительность табакокурения была также достоверно выше в основной группе (p=0,031).

Клинические характеристики обследованных групп

Следует отметить, что между группами отсутствовали существенные отличия выраженности тревожных и депрессивных нарушений. Имела место положительная связь между длительностью АГ и уровнем депрессии у пациентов ОГ (r=0,18; p<0,011), а также между уровнем депрессии и возрастом респондентов (r=0,43; p<0,001).

Результаты выполнения теста MoCA оказались значительно ниже у пациентов ОГ (p=0,002). В обеих группах имела место прямая корреляционная связь между результатами выполнения тестов MMSE и длительностью образования (r=0,384; p<0,023). Установлена обратная связь между максимальным уровнем САД и длительностью АГ, с одной стороны, и результатами выполнения тестов опросника MoCA, с другой (r=0,764; p=0,002 и r=0,693; p=0,001). Примечательно, что не было выявлено статистически значимых корреляционных связей между уровнем ДАД и состоянием когнитивных функций, перенесенными эпизодами острой церебральной ишемии, наличием ФП и сердечной недостаточностью. Отличия в уровне ситуационной и личностной тревожности в двух группах не носили статистически значимого характера.

При анализе частоты обращения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения оказалось, что 17,8% респондентов не посещают медицинские учреждения на регулярной основе (реже 1 раза в год), 1 раз в год их посещают 22,4%, более 1 раза в год — 24,2%, ежемесячно — 35,3%. Среди респондентов из общей выборки, систематически обращавшихся за медицинской помощью, 45,9% посещали кардиолога, 56,8% — невролога, 72,2% — терапевта, 30,6% — эндокринолога, 47,3% — врачей других специальностей (ревматолог, хирург, гастроэнтеролог и др.). Для 161 (32,7%) респондента общей выборки поводом обращения оказалось острое заболевание, у остальных — плановое посещение специалиста по поводу лечения хронического заболевания (как сердечно-сосудистой, так и других систем организма). Респонденты ОГ регулярно посещают врачей различных специальностей (невролог, терапевт, кардиолог) при сопоставлении с ГС (78,9 и 54,3%, p<0,001).

Для 105 (30,6%) респондентов из ГС основанием для визита к врачу являлось хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС, постинфарктный кардиосклероз), представляющее собой ФР цереброваскулярной патологии (p<0,001 при сопоставлении с ОГ). Около ¹/₃ пациентов обращались к врачу вследствие необходимости получения рецептов на лекарственные препараты, принимаемые по поводу хронических заболеваний.

Из всех включенных в исследование 374 (76,1%) респондента систематически принимали лекарственные препараты. Остальные принимали их несистематически, в том числе с нарушением суточных доз, кратности приема в течение дня и прочими отклонениями от врачебных рекомендаций. Нерегулярный прием лекарственных препаратов наблюдался у пациентов в возрасте старше 60 лет по сравнению с респондентами в возрасте 60 лет (18,5 и 8,5% соответственно, p=0,001). Регулярный прием препаратов чаще наблюдался у больных, проживающих в семье под наблюдением родных и близких, чем у одиноких (85,6 и 65,1%, p=0,032). Оказалось, что женщины достоверно чаще принимали лекарственные препараты по сравнению с мужчинами, указанные различия не были связаны с возрастом респондентов (56,8 и 47,5%, p=0,002). Среди респондентов, регулярно принимающих лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, 35,2% получали их бесплатно (наличие инвалидности), 46,8% приобретали за наличный расчет, остальные пользовались как приобретенными самостоятельно, так и бесплатными препаратами. Вне зависимости от группы лекарственных препаратов (антитромботические, включая антиагреганты, антигипертензивные, сахароснижающие, статины), пациенты ОГ статистически значимо принимали их регулярно (p<0,005).

Для профилактики цереброваскулярных заболеваний респондентам назначалась антитромботическая терапия. Большая часть пациентов ОГ получали антиагреганты, наиболее часто назначалась ацетилсалициловая кислота (АСК) (см. таблицу). На протяжении менее 1 года регулярно АСК принимали 8,2% пациентов, от 1 года до 5 лет — 74,5%, более 5 лет — 13,4%, остальные — несистематически. С целью предупреждения кардиоэмболических осложнений 69 пациентов, страдающих ФП, принимали непрямые антикоагулянты, из них 47 — варфарин, 26 — пероральные антикоагулянты (прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы Ха фактора свертываемости). Регулярный прием как антиагрегантов, так и непрямых антикоагулянтов оказался ассоциированным с наличием перенесенного ИИ (r=0,483; p<0,01), СД 2-го типа (r=0,637; p<0,011), ФП (r=0,481; p<0,001), проживанием в семье (r=0,493; p<0,03). Установлена обратная корреляционная связь между систематическим приемом антитромбоцитарных препаратов и возрастом респондентов (r=–0,637; p<0,002), наличием когнитивных нарушений (r=–0,433; p<0,05), перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) (r=–0,563; p<0,001). В целом антитромбоцитарные препараты чаще принимали респонденты ОГ, чем ГС (87,5 и 36,7% соответственно; p<0,003). Наличие перенесенного ИИ или ИМ повышало приверженность пациентов постоянному приему препаратов.

Из респондентов, страдающих СД 2-го типа, 38,3% не получали лекарственной терапии, однако придерживались низкокалорийной диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, рекомендованной эндокринологом, 12 (10,6%) — получали инсулинотерапию. Среди наиболее часто применяемых пероральных противодиабетических препаратов назначались метформин (21,5%), препараты гликлазида (14,5%), глибенкламид (8,5%). Все пациенты с СД 2-го типа, получающие сахароснижающие препараты и придерживающиеся рекомендованной врачом диеты, регулярно получали антигипертензивные препараты, статины, антиагреганты (по показаниям).

Различные статины регулярно принимали 286 (58,1%) респондентов, наиболее часто (67,3%) назначался симвастатин. Респонденты ОГ принимали статины статистически значимо чаще, чем ГС (89,6 и 45,7% соответственно; p<0,005). Длительность приема статинов, как правило, не превышала 6 лет (в среднем 4,8±2,3 года). Регулярный прием статинов оказался тесно связанным с длительностью образования (r=0,673; p<0,002), наличием СД 2-го типа (r=0,443; p<0,005), мерцательной аритмии (r=0,395; p<0,002), проживанием в семье (r=0,339; p<0,02). Имела место обратная связь между систематическим приемом статинов и возрастом респондентов (r=–0,448; p<0,003), перенесенным ранее ИИ (r=–0,483; p<0,001) и наличием когнитивных нарушений (r=–0,473; p<0,001).

Заключение

ЦВЗ характеризуются исключительной распространенностью, они представляют собой важную причину сокращения продолжительности жизни и снижения показателей ее качества практически повсеместно. Наиболее эффективным способом снижения бремени сосудистых заболеваний головного мозга является внедрение в повседневную практику методов первичной и вторичной профилактики [2, 5, 12]. Сформулированные на сегодняшний день принципы профилактических вмешательств основаны на результатах многочисленных популяционных исследований, убедительно аргументированы, их реализация, несомненно, способна снизить показатели распространенности и заболеваемости ЦВЗ, связанные с ними показатели летальности и инвалидизации. Вместе с тем исключительно серьезной проблемой, далекой от разрешения, является недостаточная приверженность пациентов рекомендованной лекарственной терапии и немедикаментозным методам снижения риска сосудистых заболеваний головного мозга. Изучение данной проблемы способно обеспечить формирование аргументированных стратегий повышения эффективности профилактических мероприятий за счет повышения санитарной грамотности населения [7, 13].

Полученные в итоге настоящего исследования результаты свидетельствуют о широкой представленности ФР у пациентов как с хроническими расстройствами мозгового кровообращения, так и с острым ИИ и ТИА. У большинства пациентов имеется сочетание двух ФР и более, что, скорее всего, ухудшает прогноз течения заболевания и диктует необходимость активных профилактических мероприятий. Результаты исследования также свидетельствуют, что перенесенные ранее эпизоды острой церебральной или коронарной ишемии (ИИ и ИМ) тесно связаны с последующим систематическим приемом лекарственных препаратов, способных снизить риск повторных сосудистых катастроф (антитромбоцитарные препараты, статины, антигипертензивные средства). Вполне вероятно, что повышению приверженности терапии у таких пациентов способствовало совершенствование системы организации медицинской помощи, позволяющее осуществлять более тщательный контроль состояния пациентов, обеспечения их лекарственными препаратами. Несомненным представляется важность возросшего уровня квалификации неврологов, кардиологов, терапевтов, правильное понимание врачебным сообществом роли управления факторами сердечно-сосудистого риска, проведения лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

На этом фоне следует отметить недостаточное применение лекарственных препаратов с целью снижения риска прогрессирования хронических ЦВЗ и развития у таких пациентов ИИ. Проведение мероприятий вторичной профилактики ИИ представляется вполне обоснованным, учитывая уже имеющиеся признаки ЦВЗ. Следует также принимать во внимание, что у значительной части больных хронической ишемией головного мозга имеются асимптомные инфаркты головного мозга, выявление которых при проведении нейровизуалиационного обследования является основанием для установления причины развития острого нарушения мозгового кровообращения и выбора оптимальной тактики последующего ведения пациента [14]. В связи с этим более удобной является Международная классификация болезней 11-го пересмотра, обеспечивающая кодирование острых нарушений мозгового кровообращения без развития острой церебральной симптоматики (код 8B21, содержит 4 уточняющих диагноза: 8B21.0 Бессимптомный церебральный инфаркт; 8B21.1 Бессимптомное церебральное микрокровоизлияние; 8B21.Y Другая уточненная цереброваскулярная болезнь без острой мозговой симптоматики; 8B21.Z Цереброваскулярная болезнь без острой мозговой симптоматики, неуточненная).

В результате исследования было установлено, что низкий уровень образования, сформировавшиеся когнитивные нарушения, проживание больного вне семьи являются факторами низкой приверженности проводимой терапии и соответственно недостаточной ее эффективности. Вероятно, более полное обеспечение таких пациентов медицинской и социальной помощью способно положительным образом повлиять на ситуацию, повысив качество профилактических мероприятий. В особенности данное положение касается пациентов, перенесших ИИ, имеющих ограничения в повседневной активности вследствие как двигательных нарушений, так и когнитивных и эмоциональных расстройств.

Заключение

Важными факторами повышения приверженности мероприятиям, направленным на профилактику ЦВЗ, являются точное установление ФР заболевания, их комбинаций и последующая коррекция. Широкое внедрение в клиническую практику мероприятий вторичной и первичной профилактики ИИ, повышение санитарной грамотности населения, обеспечения его современными формами медицинской помощи и социальной поддержки представляются перспективным направлением решения проблемы ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.