Рассеянный склероз (РС) является одной из главных неврологических причин инвалидизации молодого населения, даже при доступности патогенетической и симптоматической терапии, поэтому существует потребность во всесторонних реабилитационных вмешательствах [1].
Согласно европейскому опросу о постановке целей и применяемости инструментов для оценки исхода медицинских вмешательств в реальной клинической практике для пациентов с РС, известно, что более 1/2 (61,7%) клиницистов оценивают пространственно-временные параметры ходьбы [2].
При изучении паттерна ходьбы у пациентов с РС было выявлено закономерное уменьшение сгибания колена во время периода переноса [3], что описывается как «ригидность коленного сустава» [4].
Для оценки эффективности медицинского вмешательства по шкалам или инструментальным методам применяют определение статистически значимого изменения и минимальной клинически значимой разницы (Minimally Clinical Important Difference, MCID). Последняя была определена ранее для диапазона движения в колене у постинсультных пациентов [5], а у пациентов с РС такого исследования ранее не проводилось.
Цель исследования — измерить методом видеоанализа диапазон движения (Range Of Motion, ROM) коленного сустава в сагиттальной плоскости у пациентов с РС после курса медицинской реабилитации и определить значение MCID.
Материал и методы
Обследованы 45 пациентов (37 женщин, 8 мужчин) с ремиттирующим РС (РРС) (n=38) и вторично-прогрессирующим РС (ВПРС) (n=7) до и после курса медицинской реабилитации.
Критерии включения: возраст 25—60 лет, диагноз «рассеянный склероз» согласно критериям McDonald 2017 [6], наличие жалоб на качество ходьбы, давность последнего обострения более 1 мес, способность пройти 100 м самостоятельно или с дополнительной односторонней опорой (расширенная шкала оценки степени инвалидизации — EDDS <6,5).
Критерии невключения: перемежающаяся и нейрогенная хромота, последствие травмы опорно-двигательного аппарата, нервной системы, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, прием фампридина, полинейропатия, первичное мышечное заболевание (миопатии), экстрапирамидная патология. Критерии включения/невключения были подобраны для нивелирования возможных влияний сопутствующей патологии на биомеханику коленного сустава.
Пациенты были разделены на три группы тяжести нарушения ходьбы по баллу EDSS: легкая группа (≤4,0 балла) из 20 человек, средняя группа (4,5—5,5 балла) из 17 человек, тяжелая группа (6 баллов) из 8 человек. Все пациенты на момент включения в исследование были в стабильном состоянии и получали оптимальную патогенетическую терапию. Клинико-демографические показатели пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические показатели пациентов
| Показатель | n (%) |
| Пол | |
| женский | 37 (82,2) |
| мужской | 8 (17,8) |
| Течение РС | |
| РРС | 38 (84,4) |
| ВПРС | 7 (15,6) |
| Степень нарушения ходьбы | |
| легкая (EDSS ≤4,0) | 20 (44,4) |
| средняя (EDSS=4,5—5,5) | 17 (37,8) |
| тяжелая (EDSS=6) | 8 (17,8) |
Всем пациентам до и после курса медицинской реабилитации был проведен 3D-видеоанализ ходьбы в специализированной лаборатории SMART (Германия), оснащенной высокоточной цифровой оптико-электронной системой высокого разрешения SMART-D для анализа движения. Светоотражающие пассивные маркеры (22 штуки) размещались на обследуемых согласно протоколу Davis [7] и записывались на камеры с частотой сканирования 100 кадров в 1 с. Запись включала 5 последовательных циклов проходки в комфортном темпе без обуви и вспомогательной опоры. Обработка информации осуществлялась в программе Smart-Clinic с вычислением цифровых значений параметров цикла шага. Анализ учитывал полный диапазон сгибания и разгибания колена (ROM) в цикле шага, чтобы включать все фазы, начиная с контакта пятки и заканчивая следующим контактом той же стопы с полом.
Все пациенты подписали добровольное информированное согласие для участия в исследовании.
Статистический анализ проводился в программе StatTech v. 3.0.5 (разработчик ООО «Статтех», Россия), и Microsoft Excel 2007. Результаты считались статистически значимыми при p<0,05. Определение MCID проводилось на основании якорного метода (или привязки), где понятие «важное изменение» подразумевает, что изменение произошло и воспринимается пациентом как значительное [8]. ROM в коленном суставе оценивали исходно (при поступлении пациентов в реабилитационное отделение) и при контрольном обследовании (на 18-й день курса реабилитации). Во время последней оценки испытуемых спрашивали, заметили ли они какие-либо фактические изменения в движении коленного сустава по сравнению с их состоянием до терапии. В конечном счете, были выделены три группы на основе восприятия пациентами улучшения, достигнутого в коленном суставе. Те, кто сообщил об «отсутствии изменений», были отнесены к «группе без изменений». Те, кто сообщил об улучшении, — к «группе MCID» (или «группе положительных изменений»). Те, кто утверждал, что их состояние было «хуже», — к «группе негативных изменений».
Для учета двустороннего поражения нижних конечностей при РС применялся способ усреднения цифровых показателей ROM коленного сустава более и менее пораженной стороны через вычисление их среднего арифметического значения.
Результаты
Сравнение показателя среднего ROM колена до курса реабилитации демонстрирует статистически значимое различие (p<0,001) между группами пациентов по тяжести нарушения ходьбы. После курса реабилитации выявлены статистически значимые изменения во всех группах (p<0,001). По данным табл. 2 видно, как во всех группах увеличился объем движения коленного сустава в цикле шага, что считается положительной динамикой и целью процесса реабилитации для коррекции паттерна ходьбы.
Таблица 2. Анализ ROM колена в зависимости от степени нарушения ходьбы до и после курса реабилитации
| Степень нарушения ходьбы | Этапы наблюдения | p | |||
| средний ROM колена (до) | средний ROM колена (после) | ||||
| M±SD | 95% ДИ | M±SD | 95% ДИ | ||
| Легкая | 56,4±4,8 (n=20) | 54,1—58,7 | 60,5±6,1 (n=20) | 57,6—63,4 | <0,001* |
| Средняя | 41,4±4,0 (n=17) | 39,3—43,4 | 46,5±3,3 (n=17) | 44,8—48,2 | <0,001* |
| Тяжелая | 27,2±3,5 (n=8) | 24,3—30,1 | 34,8±3,4 (n=8) | 31,9—37,6 | <0,001* |
| p | <0,001* | <0,001* | — | ||
Примечание. M — среднее значение, SD — стандартное отклонение, ДИ — доверительный интервал, * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Анализ на основе привязки (или якоря) позволил разделить пациентов только на две группы: MCID (т.е. отмечены положительные изменения) и не-MCID (отсутствие изменений). Ни один из участников не сообщил об ухудшении сагиттального ROM коленного сустава после курса реабилитации. Группа MCID состояла из 7 (35%) пациентов легкой группы, 10 (58,8%) — средней группы, и 6 (75%) — тяжелой группы. Статистически значимой разницы между типами течения (РРС или ВПРС) не выявлено (p=0,699). Усредненные значения ROM коленного сустава в группе MCID и группе без изменений показаны в табл. 3, а на рисунке на цв. вклейке представлен пример гониограммы пациента, достигшего MCID после курса реабилитации.
Таблица 3. Среднее значение ROM коленного сустава
| Легкая группа (EDSS ≤ 4,0) | ||
| MCID (n=7) | не-MCID (n=13) | |
| Средний ROM колена (градусы), (SD) | 7,14 (1,18) | 2,46 (1,93) |
| Средняя группа (EDSS=4,5—5,5) | ||
| MCID (n=10) | не-MCID (n=7) | |
| Средний ROM колена (градусы), (SD) | 7,67 (0,71) | 2,25 (2,4) |
| Тяжелая группа (EDSS=6) | ||
| MCID (n=6) | не-MCID (n=2) | |
| Средний ROM колена (градусы), (SD) | 7,67 (0,41) | 7,25 (0,35) |
Примечание. SD — стандартное отклонение.
Гониограммы пациента, достигшего MCID после курса реабилитации (слева — до, справа — после).
Обсуждение
Это исследование было выполнено для того, чтобы измерить ROM коленного сустава объективным методом видеоанализа у пациентов с РС после курса медицинской реабилитации и определить значение MCID. Насколько нам известно, текущее исследование было первым для данной патологии, тогда как подобное изучалось у пациентов с постинсультными парезами [5, 9].
Показано, что при РС значение MCID для среднего ROM колена составляет от 7 до 7,5°. К сожалению, мы не можем сравнить текущие результаты с другими опубликованными результатами по данной нозологии, однако можно ориентироваться на известные данные постинсультных нарушений [5], где для паретичной ноги MCID был равен 8,48°, а для здоровой — 6,81°. Применив способ усреднения обеих нижних конечностей, получается 7,6°, результат становится схожим с полученным нами.
Кроме того, данное исследование позволило оценить эффективность курса медицинской реабилитации ходьбы на увеличение подвижности в коленном суставе среди пациентов с РС в широком диапазоне инвалидизации (EDSS <6,5 балла). По нашим результатам определено статистически значимое изменение в положительную сторону для всех групп пациентов.
Ограничение данного исследования состоит в том, что вычисленные значения MCID пока еще рано считать истинными из-за небольшого размера выборки (особенно для пациентов с EDSS >5,5 балла) и отсутствия альтернативных данных, полученных в других исследованиях, проведение которых было бы оправдано для последующего сравнения и формирования консенсуса.
Заключение
Таким образом, наши результаты дают первые оценки MCID для ROM коленного сустава у людей с РС. Нами подсчитано, что у пациентов с легким нарушением ходьбы (EDSS ≤4,0) MCID равен 7,14°, со средней степенью (EDSS=4,5—5,5) — 7,67°. С точки зрения клинической практики MCID облегчает оценку эффектов от медицинского вмешательства и может использоваться при разработке стратегий терапии. Полученные данные помогут клиницистам и исследователям в интерпретации значимости наблюдаемых изменений кинематики в коленном суставе у пациентов с РС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.