В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении ишемического инсульта (ИИ) [1], однако число пациентов с сохраняющимися функциональными нарушениями остается значительным [2, 3]. В первые 3—6 мес формируются патологические двигательные паттерны различного характера и степени выраженности. Примерно у 1/3 пациентов отсутствует восстановление двигательных функций, у 20—25% — утрачивается способность к самостоятельному передвижению, у 60—80% — сохраняется ограниченная возможность самостоятельного передвижения, однако нарушения физиологии движения изменяют двигательный стереотип, что приводит к ограничению двигательной активности [3—5]. В позднем восстановительном и резидуальном периодах ИИ патологические двигательные стереотипы приобретают устойчивый характер, что влияет на особенности медицинской реабилитации (МР) и функционирование пациента, ухудшает реабилитационный прогноз и повышает риск повторного ИИ [3—6].
Нарушение баланса сопровождается риском падений, распространенность которых достигает 70—73% случаев в раннем и позднем восстановительных периодах и сохраняется у 50—60% больных в резидуальном периоде ИИ [7—8]. Даже при неповреждающих падениях у 30—80% пациентов развиваются психологические последствия в виде страха падения [9, 10], что приводит к закреплению стереотипа малоподвижного образа жизни [10].
Широкий спектр постинсультных двигательных нарушений является следствием мышечной слабости, спастичности, аномальной активации мышц и их взаимодействий, при этом развиваются нарушения контроля биомеханики движения и происходит слияние модулей мышечных синергий [5, 9—11] с ранним формированием патологических мышечных паттернов, изменяющих активацию мышц в покое и различных фазах цикла шага [11—13]. Количество патологических мышечных модулей коррелирует со снижением скорости ходьбы и ее асимметрией [14—16]. Объединение большего количества модулей связано с выраженностью проблемы решения статолокомоторных задач, что способствует снижению эффективности ходьбы, повышению энергозатрат и ограниченной мобильности [16—18]. Спастический парез нижней конечности приводит к нарушению опорной функции, уменьшению длины шага, вызывает постуральные нарушения и ведет к перераспределению нагрузки на здоровую сторону [9—11].
Дозированная физическая нагрузка связана с формированием новых реципрокных и межполушарных связей, активацией процессов нейропластичности, увеличением количества и качества мышечных модулей [15, 17]. Нервно-мышечная функциональная электростимуляция (ФЭС) мышц является методом терапии, обычно применяемым с кинезиотерапией и фармакологическим лечением у пациентов, перенесших ИИ [15, 18]. Влияние электростимуляции (ЭС) на регенерацию денервированных мышц было подтверждено в экспериментальных исследованиях и при реабилитации пациентов с синдромом верхнего мотонейрона [19]. Показано, что ФЭС улучшает двигательные нарушения путем модификации передачи сигнала в синаптических контактах кортикоспинального тракта со спинальными мотонейронами [20—23] и способствует увеличению количества моторных единиц [22]. Получены доказательства нейромодулирующего влияния ФЭС на спинальном и супраспинальном уровнях у пациентов, перенесших ИИ [23]. Применение ФЭС в сочетании с другими методами МР обеспечивает уменьшение спастичности и увеличение диапазона движений у пациентов после ИИ [24].
Вероятно, применение ФЭС может вызывать передачу нервного импульса посредством биологической обратной связи (БОС), стимулируя модуляцию работы тормозного интернейрона Ia, который контролирует функцию мышц-антагонистов предплечья и голени. Нарушение координации этих мышечных групп описывается как наиболее значимая мышечная дисфункция у пациентов после ИИ [20, 25, 26]. Роль проприоцептивной сенсорной БОС в нейромышечной стимуляции подтверждается исследованиями с использованием многоканальной спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне для неинвазивного и динамического измерения уровня гемоглобина в головном мозге. Во время функциональной активности мозговой кровоток в сенсомоторной коре на поврежденной стороне был выше во время ФЭС, чем во время простого движения или простой ЭС [15].
Значительный прогресс достигнут при использовании БОС по электромиограмме (ЭМГ) и с визуальной БОС для улучшения походки [26—28]. Наше исследование сосредоточено на применении технологии программируемой ФЭС в комплексе с БОС-стабилометрическим тренингом при восстановлении постинсультных статолокомоторных нарушений в позднем восстановительном периоде.
Цель исследования — оценить эффективность комплексной реабилитационной программы с включением программируемой ФЭС и БОС-стабилометрического тренинга у больных со статолокомоторными нарушениями в позднем восстановительном периоде ИИ.
Материал и методы
На базе филиала 7 ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы (ГАУЗ «МНПЦ МРВСМ» ДЗМ) совместно с кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России проведено одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, одобренное локальным Этическим комитетом ГАУЗ «МНПЦ МРВСМ» ДЗМ (протокол №3, 18.02.2021). Исследование зарегистрировано на сайте https://clinicaltrials.gov (NCT05391919). Дизайн исследования представлен на рисунке.
Методика и процедуры обследования (дизайн исследования).
ОГ — основная группа; ГС — группа сравнения; МР — медицинская реабилитация.
В исследование включены 120 пациентов (57 женщин и 63 мужчины, средний возраст 58,4±6,4 года) в позднем восстановительном периоде ИИ. Давность перенесенного ИИ составила 228,59±31,9 сут; преобладали (70,8%) пациенты с давностью ИИ 180—272 сут. У 40,8% пациентов очаг ИИ располагался в системе правой внутренней сонной артерии, у 59,2% — левой.
Критерии включения: возраст 45—75 лет; первый ИИ в бассейне средней мозговой артерии, подтвержденный данными КТ/МРТ, снижение мышечной силы до 3—4 баллов по шкале Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, MRCS) [29]; давность ИИ 6—12 мес; выраженность спастичности ≤2 баллов по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale, MAS) [30], уровень мобильности ≥11 баллов по индексу Ривермид [31]; значение баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) [32] >25 баллов; выраженность депрессии и тревожности <11 по соответствующим разделам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [33]; подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании и соблюдение протокола исследования.
Критерии невключения: наличие имплантируемого стимулятора сердца или других органов и систем; доброкачественные и злокачественные новообразования; эпилепсия; соматические заболевания в стадии субкомпенсации и декомпенсации; нестабильная стенокардия и транзиторные нарушения сердечного ритма; непереносимость минимальных электрических раздражений; невозможность получить сокращение мышц нижней конечности при электрическом воздействии в пределах терпимых болевых ощущений; острые заболевания спинного мозга и его корешков; острые инфекционные заболевания; острый тромбофлебит глубоких и поверхностных вен; наличие мышечных контрактур в коленном и голеностопном суставах; нижний парапарез; беременность и лактация.
Критерии исключения: серьезные нежелательные явления, регистрируемые в период проведения исследования; нарушение утвержденного протокола исследования; самостоятельное решение больного прекратить участие в исследовании.
После изучения клинико-неврологических и демографических данных пациенты были рандомизированно распределены на четыре группы в зависимости от программы МР. Рандомизацию проводили методом таблицы случайных чисел из общей выборки в одну из групп исследования. Все пациенты, включенные в исследование, получали стандартную программу МР (лечебная гимнастика, магнитотерапия, массаж), а также базовую терапию основного и сопутствующих заболеваний согласно действующим стандартам и клиническим рекомендациям. В основную группу (ОГ) включили 30 пациентов с ИИ, которым проводились ФЭС и компьютерный стабилометрический тренинг с БОС; 1-я группа сравнения (ГС1, n=30) получала компьютерный стабилометрический тренинг с БОС; 2-я группа сравнения (ГС2, n=30) — программируемую ФЭС; 3-я группа сравнения (ГС3, n=30) — только стандартную программу МР. Пациенты каждой группы получали соответствующую программу МР в количестве 15 процедур через день (5 нед). Пациенты всех групп были сопоставимы по возрастно-половому составу, клиническим проявлениям (табл. 1, 2).
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов, (M±m)
| Показатель | Группа пациентов | p | |||
| ОГ (n=30) | ГС1 (n=30) | ГС2 (n=30) | ГС3 (n=30) | ||
| Возраст, годы | 55,13±12,89 | 56,47±2,45 | 57,91±2,87 | 56,63±2,92 | |
| Мужчины, n (%) | 12 (40,0) | 13 (43,3) | 13 (43,3) | 12 (40,0) | ≥0,05 |
| Женщины, n (%) | 18 (60,0) | 17 (56,7) | 17 (56,7) | 18 (60,0) | ≥0,05 |
| Давность ИИ, мес | 10,22±1,36 | 9,98±1,48 | 10,27±1,12 | 10,1±1,33 | ≥0,05 |
| MRCS, нижняя конечность | |||||
| проксимально, баллы | 3,33±0,22 | 3,63±0,21 | 3,48±0,17 | 3,70±0,11 | 0,69 |
| дистально, баллы | 3,24±0,18 | 3,18±0,14 | 3,07±0,03 | 3,10±0,07 | 0,67 |
| MAS, нижняя конечность | |||||
| проксимально, баллы | 1,57±0,16 | 1,60±0,12 | 1,43±0,16 | 1,47±0,18 | 0,91 |
| дистально, баллы | 1,83±0,11 | 1,86±0,11 | 1,69±0,14 | 1,70±0,12 | 0,93 |
| МИБ, баллы | 64,49±0,29 | 63,47±0,25 | 65,38±0,19 | 62,36±0,18 | 0,80 |
| EQ-5D-5L (VAS), баллы | 42,98±4,20 | 45,01±6,24 | 43,95±5,16 | 44,03±6,18 | 0,99 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: p — достоверность различий по сравнению с исходным уровнем. МИБ — модифицированный индекс Бартел.
Таблица 2. Выраженность статолокомоторных нарушений у обследованных пациентов (M±m)
| Показатель | Группа пациентов | p | |||
| ОГ | ГС1 | ГС2 | ГС3 | ||
| Шкала Тинетти, общий балл | 23,24±1,35 | 23,5±1,45 | 23,67±1,45 | 23,06±0,87 | 0,77 |
| Шкала Тинетти, подшкала ходьбы, баллы | 10,67±1,35 | 13,53±1,5 | 11,53±0,19 | 10,7±0,95 | 0,13 |
| Шкала Тинетти, подшкала равновесия, баллы | 12,6±1,3 | 11,78±1,1 | 13,06±0,82 | 12,51±0,7 | 0,88 |
| Шкала баланса Берга, баллы | 34,94±2,45 | 33,7±2,55 | 32,37±2,55 | 35,8±2,8 | 0,79 |
| Тест 10-метровой ходьбы, м/с | 0,42±0,11 | 0,43±0,11 | 0,43±0,11 | 0,42±0,16 | 0,87 |
| Статокинезиограмма, L, мм | 997,56±91,5 | 958,42±77,8 | 958,42±23,8 | 967,7±90,5 | 0,67 |
| Статокинезиограмма, S, ГО, мм2 | 676,4±79,6 | 677,4±82,1 | 677,4±92,1 | 681,4±78,7 | 0,92 |
| Статокинезиограмма, S, ГЗ, мм2 | 1072,1±68,3 | 1098,5±65,2 | 1098,5±55,2 | 1088,1±76,3 | 0,86 |
| Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости, ~Y, мм | 42,0±3,08 | 41,3±3,17 | 39,8±3,16 | 40,7±3,21 | 0,76 |
| Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости,~X, мм | –31,7±1,87 | –33,2±1,92 | –32,6±1,73 | –32,1±1,80 | 0,74 |
| QR, % | 175,94±6,5 | 177,9±4,3 | 172,2±6,2 | 164,3±5,7 | 0,76 |
| Ei, ГО, Дж | 38,8±3,03 | 37,34±3,2 | 39,4±3,23 | 33,5±3,4 | 0,82 |
| Ei, ГЗ, Дж | 58,6±2,8 | 57,9±2,9 | 60,3±2,8 | 56,4±2,8 | 0,68 |
Биомеханическое исследование походки и основной стойки по временным, кинематическим параметрам и реакциям опоры выполнено на программно-аппаратном комплексе. Проводилась проба Ромберга по европейскому варианту установки стоп в 2 фазы: с открытыми (ГО) и закрытыми (ГЗ) глазами. При проведении компьютерной стабилометрии оценивали длину (L, мм) и площадь (S, мм2) статокинезиограммы с ГО и ГЗ, среднее положение общего центра давления (ОЦД, V, мм/с) в сагиттальной (~Y) и фронтальной (~X) плоскостях и их среднеквадратичное отклонение (SD X; SD Y), коэффициент Ромберга (QR, %), энергетический индекс (Ei, Дж). Оценивалась скорость ходьбы на 10 м. В случаях, где требовалось сравнение с нормой, использованы общие нормативные величины.
Технология компьютерного БОС-стабилометического тренинга. Пациентам ОГ и ГС1 проводили компьютерный стабилометрический тренинг с БОС на стабилоплатформе с использованием оптокинетической пробы по разработанному 4-этапному алгоритму сложности заданий: 1-й этап — поиск двигательной стратегии; 2-й этап — адаптация к игровой форме тренинга и выбранной двигательной стратегии; 3-й этап — увеличение успешности и сокращение времени выполнения заданий игрового тренинга; 4-й этап — достижение стабильности достигнутых результатов, последовательное усложнение игр. Продолжительность занятий 20 мин.
Технология программируемой ФЭС. Пациентам ОГ и ГС2 проводили программируемую ФЭС на реабилитационном комплексе. На основании полученной диагностической информации составлялся индивидуальный режим синхронизации для мышц каждой из сторон тела, осуществлялся выбор мышц для стимуляции в фазах цикла шага и определялась скорость передвижения пациента по беговой дорожке, подбирался режим стимуляции для каждой мышцы. Применяли сочетание методик ФЭС: восстановление биоэлектрической активности для группы мышц «сгибатели-разгибатели», «симметрия», «фазовые включения» по амплитуде и для восстановления фазовой активности мышц. Уровень разряда соответствовал значениям, которые вызывали пальпируемое мышечное сокращение, но не вызывали болезненных ощущений: амплитуда стимулирующих импульсов тока канала ФЭС 5—100 мА; количество независимых каналов стимуляции 8; диапазон установки частот следования импульсов тока на периоде стимуляции канала ФЭС 20—100 мкс. Зоны и время стимуляции: передняя большеберцовая мышца, двуглавая мышца бедра и полусухожильная мышца: начало — 15% времени цикла шага, окончание — 45% времени цикла шага; икроножная мышца, прямая мышца бедра: начало — 65% времени цикла шага, окончание — 35% времени цикла шага. Продолжительность занятий 20 мин.
Первичные критерии эффективности МР: выраженность пареза и спастичности (шкалы MRCS, MAS); кинематические параметры (шкала Тинетти, шкала баланса Берга, тест 10-метровой ходьбы), стабилометрические показатели: L, S, параметры центра давления во фронтальной (X) и сагиттальной (Y) плоскостях, ОЦД, QR. Вторичные критерии эффективности МР: показатели Ei, степень функциональной независимости (МИБ, с суммарным и раздельным анализом показателей по отдельным доменам, прирост значений БИ ≥4 балла [34]), качества жизни (КЖ, опросник EQ-5D-5L, ver. 1.0, 2011 в сочетании с визуальной аналоговой шкалой — VAS [35]). Оценка эффективности проводилась на основании набора шкал и методик по сравнению с исходными значениями, через 3 нед терапии (2-й визит), через 5 нед от начала реабилитации (3-й, заключительный визит). Побочные эффекты и нежелательные явления контролировали на каждом визите.
Статистический анализ. Результаты исследований подвергались статистической обработке с использованием стандартных функций программ Microsoft Excel и Statistica 13.0. Распределение данных оценивалось по критерию Шапиро—Уилка. Параметрические количественные данные представлены средними значениями и средней ошибкой среднего арифметического (M±m). В зависимости от распределения сравнение средних в двух независимых выборках проводилось при помощи t-теста или U-критерия Манна—Уитни, в двух парных выборках — при помощи t-теста для зависимых выборок или критерия Уилкоксона. Корреляционная связь между показателями в зависимости от распределения определялась с помощью коэффициента Пирсона или Спирмена. Различия между бинарными признаками оценивали с использованием таблиц сопряженности с расчетом χ2, корректированного по Йейтсу. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Все пациенты полностью завершили исследование. При неврологическом осмотре правосторонний гемипарез наблюдался у 71 (59,2%) пациента, левосторонний — у 49 (40,8%), правосторонняя гемигипестезия — у 50 (41,4%), левосторонняя — у 27 (22,5%). Степень снижения мышечной силы по шкале MRCS у 70 (58,6%) пациентов соответствовала легкой степени выраженности и у 50 (41,4%) — умеренной. Среднее значение баллов по шкале MAS для всех пациентов составило 1,52±0,16 для мышц проксимального отдела нижней конечности и 1,77±0,12 — дистального отдела. Таким образом, мышечный тонус у большинства пациентов соответствовал промежуточному значению между легким и умеренным его повышением и преобладал в мышцах дистального отдела нижней конечности (см. табл. 2).
Среднее суммарное значение показателей функциональной независимости пациентов по МИБ в начале исследования составило 63,92±0,23 балла. Большинство участников исследования самостоятельно осуществляли более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий и испытывали умеренные ограничения повседневного функционирования по следующим разделам: «прием ванны/душа», «мобильность», «подъем и спуск по лестнице». Дополнительными средствами опоры для перемещения вне дома пользовались 34 (28,3%) пациента. Анализ оценки статического и динамического равновесия, проведенный по шкалам Тинетти и Берга, выявил, что все пациенты, включенные в исследование, характеризовались преимущественно умеренной степенью нарушений ходьбы и равновесия и средним риском падений.
Средняя комфортная и максимальная скорость ходьбы, рассчитанная по тесту 10-метровой ходьбы, у всех участников исследования находилась в пределах средних значений 0,43±0,14 м/с, что свидетельствовало о наличии у них ограничений свободного передвижения в условиях сообщества, без значимых межгрупповых различий. Исследование биомеханики походки выявило неспецифический симптомокомплекс снижения темпа шага в виде пассивного замыкания коленного сустава, снижения амплитуды отталкивания продольной составляющей реакции опоры и амплитуды подошвенного сгибания голеностопного сустава; асимметрии периодов цикла шага; снижения стабильности, что выражалось отклонением ОЦД на здоровую сторону. Положение ОЦД в сагиттальной плоскости характеризовалось смещением вперед до 9 мм; колебания ОЦД превышали норму как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости; площадь статокинезиограммы превышала норму в обе фазы исследования. Энергозатраты пациентов были увеличены в фазу ГО и ГЗ.
После проведения МР у пациентов всех групп наблюдалась положительная динамика, однако значимые изменения были у пациентов ОГ и ГС2, в схему МР которых включена ФЭС (табл. 3). По сравнению с ГС2 у пациентов ОГ значимо наросли сила в паретичной конечности, вовлечение ее в процесс ортостаза, уменьшилась выраженность постуральной неустойчивости, нормализовались выполнение координаторных проб и устойчивость пациента. По окончании курса ФЭС (в ОГ и ГС2) увеличение мышечной силы в среднем составило 0,75 балла; у 17 (56,7%) пациентов ОГ и у 16 (53,3%) — ГС2 отмечалась более правильная постановка стопы на опору.
Таблица 3. Динамика показателей мышечной силы и мышечного тонуса (M±m)
| Группа | Сумма баллов | ||
| исходно | через 5 нед | p | |
| MRCS, баллы | |||
| ОГ | |||
| проксимально | 3,33±0,22 | 4,12±0,20 | 0,01 |
| дистально | 3,24±0,3 | 4,1±0,22 | 0,024 |
| ГС1 | |||
| проксимально | 3,63±0,21 | 3,8±0,18 | 0,108 |
| дистально | 3,18±0,14 | 3,52±0,12 | 0,109 |
| ГС2 | |||
| проксимально | 3,48±0,17 | 4,22±0,15 | 0,0013 |
| дистально | 3,07±0,23 | 3,83±0,18 | 0,012 |
| ГС3 | |||
| проксимально | 3,7±0,18 | 3,92±0,11 | 0,18 |
| дистально | 3,1±0,23 | 3,5±0,2 | 0,14 |
| MAS, баллы | |||
| ОГ | |||
| проксимально | 1,57±0,16 | 1,02±0,2 | 0,025 |
| дистально | 1,83±0,13 | 1,39±0,18 | 0,046 |
| ГС1 | |||
| проксимально | 1,6±0,12 | 1,4±0,14 | 0,28 |
| дистально | 1,86±0,11 | 1,75±0,13 | 0,52 |
| ГС2 | |||
| проксимально | 1,43±0,16 | 0,91±0,2 | 0,047 |
| дистально | 1,69±0,14 | 1,09±0,18 | 0,01 |
| ГС3 | |||
| проксимально | 1,47±0,18 | 1,47±0,18 | 0,26 |
| дистально | 1,70±0,18 | 1,34±0,19 | 0,17 |
Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: p — достоверность различий по сравнению с исходным уровнем.
К 5-й неделе МР было выявлено уменьшение спастичности у пациентов ОГ и ГС2 по MAS в дистальном отделе нижней конечности, однако эти изменения не достигали статистической значимости (p>0,05). К моменту окончания исследования наблюдалось статистически значимое нарастание скорости ходьбы у пациентов ОГ (с 0,42 до 0,51 м/с; p<0,05). При повторном тестировании отмечался регресс познотонических расстройств по шкале Тинетти. У 10% пациентов ОГ к концу исследования выявлялись легкие (16 (53,3%) пациентов) и умеренные статолокомоторные нарушения, у 11 (36,7%) — двигательная активность восстановилась до нормальных показателей. В ГС1 эти цифры соответственно составили 66,7, 13 и 20%; в ГС2 — 53,3, 26,7 и 20%; в ГС3 — 46,7, 33,3 и 20%.
Анализ постурологических показателей после МР продемонстрировал клинически значимые результаты у пациентов ОГ, по ряду показателей — у пациентов ГС2 (табл. 4). В ОГ регистрировались достоверное (p<0,05) уменьшение значения S статокинезиограммы и снижение отклонения общего ЦД в сагиттальной плоскости, что можно рассматривать как увеличение устойчивости пациентов. Уменьшался QR, что свидетельствовало о восстановлении глубокой проприоцептивной чувствительности и увеличении ее роли в контроле стояния. У пациентов ОГ и ГС2 улучшился показатель положения общего ОЦД во фронтальной плоскости (p<0,05) при выполнении функциональных проб (уменьшение асимметрии позы). Прослеживалась тенденция к снижению скорости перемещения ЦД, что является индикатором общей стабильности. В целом изменения стабилограммы коррелировали с клиническим регрессом статолокомоторных нарушений.
Таблица 4. Динамика двигательных нарушений (M±m)
| Параметр | Исходно | Через 5 нед | p |
| ОГ | |||
| шкала Тинетти, общий балл | 23,24±1,35 | 27,6±1,3 | 0,023 |
| шкала Тинетти, подшкала ходьбы, баллы | 10,67±1,35 | 14,72±1,2 | 0,034 |
| шкала Тинетти, подшкала равновесия, баллы | 12,6±1,3 | 13,3±1,33 | 0,7 |
| шкала баланса Берга, баллы | 34,94±2,45 | 45,3±2,4 | 0,0037 |
| тест 10-метровой ходьбы, м/с | 0,42±0,11 | 0,73±0,1 | 0,035 |
| статокинезиограмма, L, мм | 997,56±91,5 | 618,12±98,2 | 0,0005 |
| статокинезиограмма, S, ГО, мм2 | 676,4±79,6 | 362,2±88,7 | 0,01 |
| статокинезиограмма, S, ГЗ, мм2 | 1072,1±68,3 | 669,42±92,2 | 0,001 |
| среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости, ~Y, мм | 42,0±3,08 | 23,14±3,41 | <0,001 |
| среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости, ~X, мм | –31,7±1,87 | –22,16±1,92 | <0,001 |
| QR, % | 175,94±6,5 | 134,8±6,7 | <0,001 |
| ГС1 | |||
| шкала Тинетти, общий балл | 22,78±1,24 | 26,7±1,15 | 0,024 |
| шкала Тинетти, субшкала устойчивости, баллы | 10,2±1,28 | 13,58±1,1 | 0,049 |
| шкала Тинетти, субшкала походки, баллы | 12,57±1,43 | 13,33±1,3 | 0,69 |
| шкала баланса Берга, баллы | 32,37±2,55 | 44,1±2,23 | 0,011 |
| тест 10-метровой ходьбы, м/с | 0,42±0,16 | 0,5±0,14 | 0,7 |
| статокинезиограмма, L, мм | 935,87±88,8 | 699,71±93,7 | 0,07 |
| статокинезиограмма, S, ГО, мм2 | 686,2±85,5 | 309,47±94,4 | 0,005 |
| статокинезиограмма, S, ГЗ, мм2 | 1092,4±77,1 | 511,74±86,6 | <0,001 |
| среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости, ~Y, мм | 41,3±3,17 | 32,1±3,25 | 0,047 |
| среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости, ~X, мм | –33,2±1,92 | –28,2±2,02 | 0,078 |
| QR, % | 177,9±4,3 | 143,1±6,6 | 0,09 |
| ГС2 | |||
| шкала Тинетти, общий балл | 23,5±1,45 | 27,4±1,3 | 0,049 |
| шкала Тинетти, субшкала устойчивости, баллы | 13,53±1,5 | 13,72±1,4 | 0,38 |
| шкала Тинетти, субшкала походки, баллы | 11,78±1,1 | 14,8±1,0 | 0,042 |
| шкала баланса Берга, баллы | 33,7±2,55 | 40,3±2,4 | 0,06 |
| тест 10-метровой ходьбы, м/с | 0,43±0,11 | 0,72±0,1 | 0,048 |
| статокинезиограмма, L, мм | 958,42±77,8 | 723,3±85,1 | <0,001 |
| статокинезиограмма, S, ГО, мм2 | 677,4±82,1 | 392,4±88,6 | 0,03 |
| статокинезиограмма, S, ГЗ, мм2 | 1098,5±65,2 | 892,4±78.3 | 0,047 |
| среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости, ~Y, мм | 39,8±3,16 | 24,6±3,37 | <0,001 |
| среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости, ~X, мм | –32,6±1,73 | –25,3±1,85 | 0,005 |
| QR, % | 172,2±6,2 | 145,4±7,0 | 0,039 |
| ГС3 | |||
| шкала Тинетти, общий балл | 23,06±0,87 | 25,4±1,1 | 0,1 |
| шкала Тинетти, субшкала устойчивости, баллы | 10,7±0,95 | 13,3±1,2 | 0,094 |
| шкала Тинетти, субшкала походки, баллы | 12,51±0,7 | 12,5±0,9 | 0,9 |
| шкала баланса Берга, баллы | 35,8±2,8 | 40,1±2,2 | 0,23 |
| тест 10-метровой ходьбы, м/с | 0,42±0,16 | 0,47±0,15 | 0,78 |
| статокинезиограмма, L, мм | 967,7±90,5 | 869,3±92,8 | 0,55 |
| статокинезиограмма, S, ГО, мм2 | 681,4±78,7 | 571,74±88,6 | 0,17 |
| статокинезиограмма, S, ГЗ, мм2 | 1088,1±76,3 | 971,24±86,4 | 0,31 |
| среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости, ~Y, мм | 40,7±3,21 | 32,6±3,7 | 0,103 |
| среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости, ~X, мм | –32,1±1,80 | –23,9±1,9 | 0,05 |
| QR, % | 164,3±5,7 | 160,8±5,9 | 0,7 |
В ГС2 после проведения МР также наблюдалась позитивная динамика показателей (см. табл. 4). Выравнивался ОЦД в обеих плоскостях (достоверно по оси X), уменьшилось значение S статокинезиограммы, снижалась скорость движения ОЦД, достоверно нормализовался QR, что также свидетельствовало об уменьшении пареза и возрастании общей устойчивости пациентов. В ГС1 статистически значимые улучшения наблюдались в отношении показателей S и QR (p<0,05). В ГС3 изменения показателей стабилограммы были статистически не значимы.
Колебания ОЦД в сагиттальной и фронтальной плоскостях также достоверно уменьшились у пациентов ОГ, ГС1 и ГС2. Следует отметить, что изменение данных параметров находится вне зависимости от волевого контроля пациента. Это позволяет говорить о высокой эффективности предлагаемых методов и коррекции патологических приспособительных механизмов, выраженных в улучшении опоры на стопу пораженной конечности, исправлении сгибательно-приводящей установки пораженной нижней конечности. Достоверно изменились значения Ei у пациентов ОГ и ГС2. Наблюдалось статистически значимое (p<0,005) уменьшение величины Ei к окончанию курса по сравнению с исходными показателями. В подавляющем большинстве случаев (за исключением ГС3) снижению индекса энергозатрат при спокойном стоянии с закрытыми глазами соответствовало повышение оценки по шкале Берга (r=–0,47, p<0,05). В целом полученные данные говорят о выраженном улучшении показателей статолокомоторной функции у пациентов ОГ относительно показателей остальных групп.
Статистически значимая динамика суммарных показателей МИБ у пациентов ОГ была обусловлена нарастанием баллов по подшкалам движения (подъем по лестнице — прирост за 5 нед — у 46%, пересаживание — у 40%, ходьба — у 80,6%) и навыков самообслуживания (прием пищи — прирост за 5 нед — у 53,3%, прием ванны — у 60%, пользование туалетом — у 46,7%). В ГС1 и ГС3 наблюдалась схожая динамика, не достигавшая статистической значимости. Аналогичная динамика прослеживалась по показателям КЖ, изменения достигали степени статистической значимости во всех группах, однако максимальный прирост регистрировался в группах ОГ и ГС2 (табл. 5).
Таблица 5. Динамика показателей вторичной эффективности МИБ, КЖ и Ei (M±m)
| Показатели | Показатель | ||
| исходно | через 5 нед | p | |
| МИБ, баллы | |||
| ОГ | 58,2±2,8 | 75,5±3,7 | <0,001 |
| ГС1 | 58,9±2,7 | 62,7±2,7 | 0,314 |
| ГС2 | 57,9±2,8 | 69,2±3,2 | 0,011 |
| ГС3 | 58,3±2,8 | 61,8±2,7 | 0,38 |
| EQ-5D-5L (VAS), баллы | |||
| ОГ | 46,3±2,3 | 65,8±2,0 | <0,001 |
| ГС1 | 46,8±2,4 | 56,4±2,8 | 0,018 |
| ГС2 | 46,7±2,3 | 62,2±2,1 | <0,001 |
| ГС3 | 45,9±2,4 | 53,4±2,2 | 0,024 |
| Ei, ГО (Дж) | |||
| ОГ | 38,8±3,03 | 24,3±3,17 | 0,001 |
| ГС1 | 37,34±3,2 | 32,12±3,24 | 0,25 |
| ГС2 | 39,4±3,23 | 30,6±3,3 | 0,06 |
| ГС3 | 33,5±3,4 | 24,6±3,44 | 0,07 |
| Ei, ГЗ (Дж) | |||
| ОГ | 58,6±2,8 | 37,8±3,1 | <0,001 |
| ГС1 | 57,9±2,9 | 37,3±3,2 | <0,001 |
| ГС2 | 60,3±2,8 | 39,4±3,23 | <0,001 |
| ГС3 | 56,4±2,8 | 43,5±3,4 | 0,005 |
За весь период МР с использованием исследуемых методов ухудшения системной гемодинамики не было, что свидетельствует о возможности широкого применения этих видов восстановительной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при условии мониторирования витальных функций.
Обсуждение
ИИ часто приводит к двигательным нарушениям, характеризующимся медиолатеральным отклонением в сторону неповрежденной нижней конечности и большей нестабильностью ОЦД [36, 37]. Эти дисфункции сопровождаются нарушениями равновесия, повышенным риском падений и низким уровнем активности пациентов [38]. Поддержание равновесия связано со способностями к передвижению и обеспечению достаточного КЖ. Более того, равновесие является предиктором возможности восстановления ходьбы, его показатели способны изменяться под влиянием физической активности [21]. В связи с этим поиск и разработка реабилитационных технологий для улучшения равновесия и функции ходьбы актуальны у пациентов с ИИ.
Влияние ФЭС нейромышечного аппарата на восстановление функции ходьбы у пациентов, перенесших ИИ, показано во многих исследованиях последних десятилетий [24, 39—42]. Результаты анализа 29 рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием 940 пациентов показали, что ФЭС обеспечивала снижение спастичности (–0,30 [95% ДИ от –0,58 до –0,03], 14 РКИ) и увеличение диапазона движений по сравнению с контрольной группой (2,87 [95% ДИ 1,18—4,56], 13 РКИ) после ИИ. Тренировка походки с помощью ФЭС по сравнению со стандартной ЭС продемонстрировала лучшие показатели в отношении подвижности, равновесия, производительности походки и снижения спастичности [41].
Эффективность ФЭС в сочетании с другими методами реабилитации в отношении уменьшения спастичности и увеличения диапазона движений у пациентов после ИИ доказана в другом крупном обзоре [25]. В 2018 г. из 5759 публикаций были отобраны описания результатов 21 РКИ (1481 участник). Анализ показал, что ФЭС оказывает умеренное, но статистически значимое влияние на двигательную функцию нижних конечностей (стандартная средняя разница 0,42, 95% ДИ 0,26—0,58), особенно при сочетании с другими методами реабилитации. Также отмечены значимые изменения скорости походки, равновесия, спастичности и диапазона движений, но не наблюдалось различий в выносливости при ходьбе при ФЭС [42]. В одном из последних исследований баз Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, PsycINFO, WOS, Scopus, OpenGrey и 4 китайских баз данных с анализом только РКИ обобщены результаты применения ФЭС в сочетании с достаточной двигательной активностью для лечения пациентов с постинсультным спастическим гемипарезом [43].
Таким образом, ФЭС способствует увеличению мышечной силы, изменению патологического двигательного стереотипа; предусматривает восстановление нарушенного двигательного навыка вследствие улучшения состояния мышц и коррекции неправильно выполняемых движений [44, 45]. В нашем исследовании технология реабилитационных мероприятий с включением ФЭС и БОС-стабилометрического тренинга позволила значимо улучшить функцию ходьбы в виде восстановления двигательного стереотипа вследствие формирования правильной постановки стопы на опору, уменьшения выраженности постуральной неустойчивости. У пациентов, прошедших тренинг на стабилометрической платформе и ФЭС, повышается динамическая устойчивость и, следовательно, снижается риск падений. Клинический эффект прослеживался через 3 нед после начала реабилитации, достигая максимума к 5-й неделе. В проведенном исследовании у большинства пациентов ОГ улучшилась опороспособность конечности, наросла скорость ходьбы, уменьшились энергозатраты, улучшилось КЖ. Динамика этих показателей у пациентов остальных групп не была значимой.
Заключение
Наиболее тяжелым осложнением ИИ является центральный парез, часто приводящий к инвалидизации больных. В последние годы все большее внимание для восстановления движений уделяется мультимодальным технологиям, работающим в режиме БОС. Доказанное положительное влияние применения компьютерного стабилометрического тренинга с БОС и программируемой ФЭС в восстановлении статолокомоторных нарушений у пациентов в позднем восстановительном периоде ИИ дает основание рассматривать его применение в качестве прогнозируемо эффективных реабилитационных методов, повышающих качество жизни пациентов и расширяющих возможности безопасного функционирования.
Источник финансирования: Грант Правительства г. Москвы №0912-1/22.
Funding source: Moscow Government Grant No. 0912-1/22.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.