Ишемический инсульт (ИИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА) — следствие развития и неблагоприятного течения заболеваний сердечно-сосудистой системы, ассоциированных с атеросклерозом (Atherosclerotic Vascular Disease, ASVD) [1, 2]. По современным представлениям, для ASVD характерен комплекс метаболических, иммунных и воспалительных патологических процессов, которые приводят к ускоренному атерогенезу, воспалению и атеротромбозу [3, 4]. Концепция кардиометаболических заболеваний явилась основанием для разработки профилактических и лечебных стратегий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Три основные лекарственные стратегии (гиполипидемическая, антигипертензивная и антитромботическая) основаны на доказательствах, полученных в ходе крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) и результатах внедрения в клиническую практику лекарственных средств с лучшим профилем эффективности и безопасности [5—7]. Еще в начале XXI века эпидемиологические прогнозы предрекали катастрофические сценарии повышения заболеваемости и смертности от ССЗ, однако новые технологии в области диагностики, фармакологии и сердечно-сосудистой хирургии продемонстрировали способность медицины изменить эти негативные тенденции. В развитых странах с высоким уровнем дохода на душу населения снизилась летальность от инфаркта миокарда и инсульта, а затем стала уменьшаться и заболеваемость [1]. Впервые профилактические программы, основанные на доказательствах, продемонстрировали способность оказывать заметное влияние на продолжительность и качество жизни человека. Реальным достижением превентивной ангионеврологии стала разработка концепции гетерогенности ИИ, которая отражает многообразие представлений о причинах и механизмах цереброваскулярных заболеваний [6, 7]. Развитие и внедрение в клиническую практику новых методов визуализации сердца, мозга и сосудов подтвердили, что в значительной части случаев ИИ связан с тромботической окклюзией артерий головного мозга. Хотя соотношения подтипов ИИ в значительной степени отличаются в разных странах и возрастных группах, заболевания, связанные с внутрисосудистым тромбообразованием, превышают 70% среди всех ССЗ [6, 8].

Антитромботическая терапия представляется наиболее эффективным направлением предупреждения ССЗ и их осложнений [6, 9]. Антитромботическая стратегия в неврологии обеспечивает дифференцированный подход в зависимости от патогенетического подтипа ИИ. Изменились принципы ведения больных с ТИА и малым ИИ. Обсуждаются вопросы эскалации и деэскалации антитромботической терапии в зависимости от баланса рисков тромбозов и кровотечений. Несмотря на это, существует острая необходимость в повышении эффективности вторичной профилактики ИИ. Около 30% всех инсультов возникают повторно [10]. Значительный превентивный потенциал требует реализации у больных с ТИА. В России около 200 000 пациентов с клиническими признаками кратковременной ишемии мозга могут избежать инсульта при своевременной диагностике и адекватном лечении. Увеличение продолжительности жизни больных, перенесших инсульт, требует изучения особенностей продолжительной лекарственной терапии (10 лет и более) при сохранении эффективности и безопасности терапии.

ИИ и ТИА

В первые дни острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в рамках основных лекарственных стратегий коррекция артериального давления осуществляется в пределах осторожного достижения целевых значений (в течение 24—48 ч), а назначение статинов обсуждается только для больных с ТИА. Антитромботическая стратегия в остром периоде ИИ основывается на возможности восстановления кровотока в области тромботической окклюзии артерии посредством тромболитической терапии (ТЛТ) — применения одного из рекомбинантных тканевых активаторов плазминогена в кратчайшие сроки после появления первых клинических симптомов острой церебральной ишемии [3, 6]. С высокой степенью достоверности установлено, что ТЛТ увеличивает шансы больных на выздоровление и хороший функциональный исход. ТЛТ (4,5 ч) увеличивает число больных с хорошим функциональным исходом в 10 раз [6]. Кроме ТЛТ, ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75—325 мг/сут оказывает существенное влияние на исходы ИИ, если препарат назначен в первые 48 ч от появления первых признаков заболевания (класс I, уровень A). АСК назначают не ранее, чем через 24 ч после ТЛТ [6, 10, 11]. Антикоагулянты в терапевтических дозах не рекомендованы в остром периоде ИИ в связи с высокой вероятностью кровотечений, в том числе в области ишемического очага [6]. Профилактические дозы нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов разрешены клиническими рекомендациями для пациентов с высоким риском тромбоза глубоких вен и системных тромбоэмболий. В реальной клинической практике для больных ИИ АСК остается единственной альтернативой ТЛТ. АСК в остром периоде ИИ на 5% снижает летальность и на 16—20% — относительный риск повторных сосудистых событий [12—14]. В целом для больных ИИ АСК полезна и достаточно безопасна как в качестве основного антитромботического средства, так и для предупреждения тромбозов после ТЛТ. Эскалация антитромботической терапии в остром периоде ИИ ограничена объемом повреждения мозга в зоне инфаркта, где возможны геморрагическая трансформация и развитие внутричерепного кровоизлияния (ВЧК). Эта опасность существенно уменьшается у больных с ТИА и малыми инсультами, что открывает возможности для более агрессивного лечения.

ТИА — гетерогенный клинический синдром, характеризующийся кратковременной полностью обратимой неврологической симптоматикой. Средняя продолжительность очаговых неврологических симптомов при ТИА обычно не превышает 15 мин [14]. Формально к ТИА можно относить эпизоды церебральной ишемии с длительностью очаговой неврологической симптоматики до 24 ч. Однако метаанализ результатов нейровизуализации показывает, что сохранение клинической картины ОНМК более 10—12 ч обычно свидетельствует о структурных повреждениях мозга (малый ИИ). Малый ИИ характеризуется негрубым неврологическим дефицитом, который полностью (или почти полностью) компенсируется через несколько недель.

Эскалация антитромботической терапии при ТИА и малых ИИ имеет чрезвычайно высокий превентивный потенциал. Это связано с высокой вероятностью ИИ, инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии в ближайшие 2 нед после ОНМК — 10—12%, по данным некоторых исследований [12, 15, 16]. Субкомпенсированная церебральная ишемия оставляет больному высокие шансы избежать сосудистой катастрофы с необратимыми последствиями и предоставляет врачу возможность реализовать все возможности современных методов лечения.

В последние годы среди специалистов сформировалось общее мнение, что больные с клиническими признаками ТИА и малыми ИИ должны получать антиагреганты (ААГ) в нагрузочных дозах в виде моно- или комбинированной терапии [14, 15, 17—21]. АСК в дозе 75—150 мг/сут была и остается «золотым стандартом» лечения пациентов с ТИА. Исследование SALT продемонстрировало высокую эффективность низких доз (75 мг) АСК у больных, перенесших ТИА или малый ИИ [11]. Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая АСК и клопидогрел, имеет очевидные преимущества в эффективности предупреждения повторных сосудистых событий перед монотерапией АСК (снижение вероятности повторных сосудистых событий на 30—32%) [18—20]. Однако ДАТ (75—150 мг АСК и 75 мг клопидогрела) увеличивает риск ВЧК и гастроинтестинальных кровотечений. Это существенно ограничивает применение ДАТ и требует оптимизации лечения с целью сохранения баланса эффективности и безопасности. И хотя действующие клинические рекомендации позволяют назначать ДАТ больным с ТИА и малыми ИИ, безопаснее начать лечение с приема нагрузочной дозы АСК (300—325 мг), а клопидогрел (как второй компонент ДАТ) в дозе 75 мг/сут включить в схему лечения после нейровизуализации [17]. Таким образом, АСК — антиагрегант первой линии, а эскалация антитромботической терапии достигается не увеличением дозы, а включением в схему лечения второго ААГ, воздействующего на другие рецепторы тромбоцита. Результаты нейровизуализации могут ограничить агрессивность лечения в связи с наличием у больного биомаркеров высокого риска ВЧК. В последние годы их оценка по данным МРТ включена в рекомендованные алгоритмы ведения больных с ОНМК [6, 9, 17]. Биомаркерами высокого риска ВЧК принято считать выраженные атрофические процессы с расширением периваскулярных пространств и желудочков мозга, следы мелких кровоизлияний, множественные лакунарные инфаркты. Существенные ограничения для агрессивной антитромбоцитарной терапии связаны с возрастом, после 70 лет такое лечение становится более рискованным. Ограничение продолжительности ДАТ до 3 нед уменьшает вероятность всех кровотечений у неврологических больных и снижает количество всех сосудистых событий в наиболее опасном периоде времени после ТИА или малого ИИ [14, 17, 21, 22]. В последние годы в качестве второго компонента ДАТ (при приеме АСК) рассматривается тикагрелор — ингибитор пуриновых рецепторов, способный подавлять агрегацию тромбоцитов у всех больных в отличие от клопидогрела, резистентность к которому достигает 20%. При этом увеличение эффективности лечения сопровождается хотя и незначительным, но повышением вероятности всех кровотечений [6, 17].

Таким образом, новая тенденция антитромботической стратегии при ИИ заключается в том, чтобы как можно раньше активизировать лечение у больных с ТИА и малыми ИИ, используя для этого различные варианты комбинированной антитромбоцитарной терапии на короткий период времени (2—3 нед). АСК во всех острых случаях является обязательной составляющей любой комбинированной антитромбоцитарной терапии. Целесообразность такой стратегии связана с очень высоким риском повторных сосудистых событий после ТИА именно в первые дни после появления симптомов острой церебральной ишемии.

Ранняя вторичная профилактика ИИ

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных сосудистых событий у больных, которые уже перенесли ТИА или ИИ. Граница между первичной и вторичной профилактикой достаточно условна, и ведение больных, перенесших любые сосудистые события (инфаркт, инсульт, тромбоз и тромбоэмболия), вполне соответствует идеологии вторичной профилактики. Среди медикаментозных стратегий антитромботическая терапия во вторичной профилактике занимает ключевое место, поскольку вероятность всех сосудистых событий, связанных с тромбозами и тромбоэмболиями у больных, перенесших ИИ или ТИА, многократно возрастает в сравнении с группой больных, имеющих такие же факторы сердечно-сосудистого риска, но не переносивших ОНМК [6, 20, 22]. В связи с этим принято выделять период ранней вторичной профилактики ИИ (90 сут) как требующий особого внимания.

Антитромботическая стратегия в рамках вторичной профилактики зависит, прежде всего, от патогенетического подтипа ИИ. В Российских и Европейских клинических рекомендациях 2014—2017 гг. основным критерием для выбора антитромботической терапии было разделение всех ИИ на кардиоэмболические (КЭИ) и некардиоэмболические (нКЭИ). Больные, перенесшие КЭИ, должны получать антикоагулянты (антагонисты витамина K) или пероральные антикоагулянты (неантагонисты витамина K, ПОАК). Остальные пациенты должны получать ААГ. Новые представления о гетерогенности ИИ и новые возможности фармакотерапии в последние годы привели к усложнению этого дихотомического принципа. После 2021 г. в клинических рекомендациях и новых публикациях нКЭИ разделены на подтипы, в зависимости от этого определены предпочтения в отношении антитромбоцитарной терапии [6]. Дифференцированная терапия с индивидуальным выбором наиболее эффективных и безопасных антитромботических средств — новая тенденция вторичной профилактики. Так, для больных с атеросклерозом внутримозговых артерий в зависимости от градации выраженности стеноза и степени сердечно-сосудистого риска могут быть использованы различные дозы АСК (от 75 до 325 мг) как в виде монотерапии, так и в сочетании другими ААГ (клопидогрел, цилостазол, тикагрелор) [6, 12, 23, 24]. Тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза в сутки в составе ДАТ впервые упоминается в клинических рекомендациях для лечения неврологических больных, если речь идет о выраженных атеросклеротических стенозах внутримозговых артерий [6]. Для пациентов, перенесших атеротромботический ИИ и имеющих признаки стенозирующего атеросклероза крупных экстракраниальных артерий, обсуждается возможность реваскуляризации как перспективный способ решения проблемы, а выбор антитромбоцитарных препаратов не регламентируется [24]. Криптогенные ИИ и ESUS (англ.: Embolism From an Unknown Source, эмболия из неизвестного источника) составляют около 30% всех ИИ. В исследовании COMPASS показаны преимущества комбинированной терапии низкими дозами ривароксабана (2,5 мг 2 раза в сутки) и АСК для больных с криптогенным ИИ [25].

Различные варинты ДАТ (АСК+клопидогрел, АСК+дипиридамол, АСК+тикагрелор) не являются рутинным подходом к ведению больных. Исследования, в которых были сопоставлены различные варианты комбинированной антитромбоцитарной терапии с монотерапией АСК или клопидогрелом, показали очевидное преимущество ДАТ в отношении предупреждения повторных сосудистых событий при незначительном увеличении количества всех кровотечений [16, 18]. Применение ДАТ в неврологии, по мнению экспертов, должно быть ограничено короткими сроками (21—90 сут), ее начало должно быть обосновано высоким риском развития повторного ИИ [3, 17, 18, 21]. Проверенным клиническим опытом исключением из правила кратковременной ДАТ можно считать комбинацию АСК с дипиридамолом. Доказанной эффективностью обладают только высокие дозы дипиридамола (200 мг замедленного высвобождения 2 раза в сутки), которые часто вызывают нежелательные побочные эффекты и ограничивают продолжительность лечения. Такого препарата в настоящее время на отечественном рынке нет.

Таким образом, ранняя вторичная профилактика ИИ характеризуется высокой вероятностью системных и локальных тромботических осложнений и часто требует эскалации лечения за счет комбинации ААГ или применения антикоагулянтов. Однако острые и хронические формы церебральной ишемии увеличивают вероятность ВЧК, что требует деэскалации антитромботической терапии при продолжительном лечении.

Длительное лечение и деэскалация антитромбоцитарной терапии

Длительное применение ААГ — наиболее эффективный путь предупреждения опасных осложнений ASVD [3, 4]. Россия относится к странам с очень высоким сердечно-сосудистым риском, где около 50% мужчин и более 40% женщин старше 50 лет нуждаются в лекарственной терапии для предупреждения ИИ [3, 6, 7]. Около 500 000 человек в России ежегодно переносят ИИ или ТИА [2]. Средний возраст больных с первым ИИ относительно невелик — 64—67 лет. В последние годы отмечается тенденция «омоложения» инсульта, не менее 30% всех ОНМК происходят у пациентов младше 50 лет [1, 6]. Продолжительность жизни пациентов, перенесших ОНМК, неуклонно увеличивается и в ¹/₂ случаев превышает 8 лет [1, 2, 8]. Следовательно, перспектива непрерывного и продолжительного лечения у больных, перенесших ИИ, может превышать 10 лет. Нередко длительную антитромбоцитарную терапию получают больные, достигшие 70 и 80 лет, что существенно меняет баланс эффективности и безопасности лечения [10, 22].

Клинические рекомендации по вторичной профилактике ССЗ подчеркивают необходимость коррекции факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов, перенесших ТИА или ИИ. Однако в реальной клинической практике больные, перенесшие ИИ, лишь в незначительной степени способны изменить свой образ жизни, и лекарства становятся главным средством предупреждения повторных сосудистых событий [6]. Как правило, такие больные сталкиваются с полипрагмазией, побочными и нежелательными эффектами лечения. Принципиально важно, что длительная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия при достижении целевых значений артериального давления и уровня холестерина практически безопасна, а применение антитромботических средств после 70 лет часто требует более осторожных подходов.

В позднем восстановительном периоде ИИ возникает необходимость деэскалации антитромботической терапии. Обычно это связано с фактом или угрозой кровотечений. Необходимо отметить, что кровоточивость или эпизод кровотечения не может служить основанием для отказа от антитромботической терапии [10, 22, 24], что приводит к возрастанию всех сердечно-сосудистых рисков. Пересмотр антитромботической стратегии в таких случаях бывает необходим. Основной принцип деэскалации — монотерапия, несмотря на полиморбидность патологических процессов в пожилом и очень пожилом возрасте. Формальные противоречия складываются в треугольнике патологических процессов: стенозирующий каротидный атеросклероз (атеросклероз периферических артерий) — фибрилляция предсердий — тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Конкурирующие причины ИИ отмечаются у 6—10% больных старше 60 лет [25]. К сожалению, эти вопросы не получили достаточного отражения в клинических рекомендация. Но в этих случаях должен действовать второй принцип: если больной получает антикоагулянты в соответствии с имеющимися показаниями, то плановой профилактической антитромбоцитарной терапии не требуется [10, 24]. Исключения составляют лишь случаи, связанные с острым коронарным синдромом, когда ведение больных подчиняется кардиологическим протоколам. В старших возрастных группах для снижения риска кровотечений могут быть использованы сниженные дозы ПОАК. Выбор ААГ зависит от патогенетического подтипа перенесенного ИИ, эффективности и безопасности препаратов. Третий принцип касается выбора ААГ, если они необходимы для продолжительного лечения.

АСК — «золотой стандарт» антитромбоцитарной терапии для больных, перенесших ИИ или ТИА. АСК ингибирует циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) тромбоцитов, которая принимает участие в метаболизме арахидоновой кислоты и синтезе тромбоксана A2 — одного из наиболее активных активаторов агрегации тромбоцитов. В высоких дозах (>500 мг/сут) АСК проявляет противовоспалительное действие, подобно другим нестероидным противовоспалительным средствам. Низкие дозы (75—100 мг) АСК практически не обладают противовоспалительным действием, но эффективно подавляют агрегацию тромбоцитов. Вероятность кровотечений и других нежелательных явлений (гастроэнтеропатии, аллергические реакции и пр.) при применении АСК по 75—150 мг/сут существенно снижается по сравнению со средними и высокими дозами [26]. Альтернативой АСК в неврологии являются только дипиридамол или кропидогрел, однако монотерапия дипиридамолом в клинических рекомендациях не упоминается, а эффективность и безопасность клопидогрела существенно не отличается от таковой у АСК. Метаанализ 50 РКИ показал, что низкие дозы (<100 мг/сут) АСК превосходят клопидогрел как по эффективности, так и по безопасности [27]. На сегодняшний день считается обоснованным применение минимальных эффективных доз АСК — 75—100 мг/сут. Эффективность суточной дозы 75 мг была подтверждена результатами крупных исследований CHANCE и POINT [28, 29]. При необходимости длительной антитромботической терапии такие дозы обеспечивают оптимальный баланс эффективности и безопасности, что отмечено в актуальных отечественных клинических рекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» 2021 г. [30]. Довольно частые случаи резистентности к клопидогрелу могут ставить под сомнение целесообразность монотерапии им.

Дипиридамол подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и обладает умеренным сосудорасширяющим эффектом. Механизм действия дипиридамола связан с подавлением обратного захвата аденозина (ингибитора реактивности тромбоцитов) клетками эндотелия и ингибированием фосфодиэстераз тромбоцитов. Дипиридамол препятствует высвобождению из тромбоцитов тромбоксана A2, аденозиндифосфата (АДФ) и серотонина. Дипиридамол не превосходит АСК по своей антитромбоцитарной активности, действует несколько часов, требует высоких суточных доз и применяется только в комбинации с АСК. Самая частая причина отказа от дипиридамола связана с устойчивой головной болью, которую испытывают до 30% больных. Тахикардия, нарушения ритма сердца, диспепсия и коронарный синдром — другие довольно частые нежелательные последствия высоких доз дипиридамола [12].

Таким образом, препараты АСК являются основой антитромботической терапии при необходимости продолжительного лечения. Стоимость препаратов АСК на порядок ниже других ААГ, и для сохранения эффективности необходимо выбрать форму лекарственного средства. АСК применяется в разных лекарственных формах: таблетки, не покрытые оболочкой (простая форма АСК), таблетки, покрытые оболочкой (кишечнорастворимые формы), буферные формы (АСК и добавки, улучшающие всасывание действующего вещества и защищающие слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта). Различаются и дозы АСК — от 500—1000 мг в растворах до 50 мг в таблетках. Дозы АСК, применяемые для профилактики ССЗ (так называемые кардиологические дозы), — 75—150 мг. Резистентность к АСК встречается редко, но способность АСК подавлять агрегацию тромбоцитов зависит от биодоступности препарата [31, 32]. Если АСК попадает в плазму крови, то происходит необратимое подавление функции тромбоцитов примерно на 7 дней. Ежедневный прием препарата необходим для того, чтобы антитромботический эффект распространялся на новые, молодые тромбоциты, которые поступают в кровоток непрерывно. Сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания кишечника, запоры, ожирение — клинические ситуации, которые снижают биодоступность препаратов АСК [31, 32]. Пациенты с избыточной массой тела, страдающие заболеваниями кишечника и сахарным диабетом, нуждаются в большей дозе АСК. Следует отдавать предпочтение формам АСК, всасывание которых происходит в желудке, при назначении монотерапии пациентам с индексом массы тела >35 кг/м² или весом >120 кг [31]. В острых случаях целесообразно применение быстрорастворимых форм (раствор, простая форма АСК, буферные формы), которые всасываются в желудке и обеспечивают терапевтическую концентрацию АСК в плазме крови через 20—40 мин. В этих случаях уместна нагрузочная доза в 300 мг. Принципиально важно, что количество нежелательных эффектов, в том числе кровотечений различной локализации, зависит от дозы АСК. Многочисленными исследованиями последних лет установлено, что «кардиологические дозы» АСК безопасны и хорошо переносятся больными при длительном, многолетнем применении [32, 33].

С профилактической целью возможно назначение препаратов АСК в виде как буферных, так и кишечнорастворимых форм. Клинические рекомендации последних лет более осторожны в отношении кишечнорастворимых форм, которые не всегда гарантируют надежную биодоступность, число пациентов, не ответивших на терапию кишечнорастворимыми формами АСК, достигает 49%. При назначении буферных и простой форм АСК подавление агрегации тромбоцитов достигается у всех больных [30, 34].

Кардиомагнил (АСК и буфер — гидроксид магния) — один из наиболее удачных из современных антиагрегантов, выпускается в двух дозировках (75 и 150 мг), обеспечивающих оптимальную дозу для всех категорий пациентов. Сравнительные исследования показали, что фармакокинетика простой формы АСК и Кардиомагнила практически не отличаются. Присутствие гидроксида магния в составе препарата способствует ускорению всасывания АСК из желудка и увеличению биодоступности. АСК — слабая кислота, поэтому в желудке из-за низкого pH она находится в неизмененной неинизированной форме и, следовательно, легко всасывается путем пассивной диффузии через клеточную мембрану. В кишечнике в щелочной среде АСК распадается на ионы (ионизируется) — кислотный остаток и катион водорода (H⁺). В такой гидрофильной форме она не может проникать через липидную мембрану, всасывание снижается. Кроме того, в кишечнике часть АСК гидролизуется с образованием салициловой кислоты, которая ингибирует ЦОГ-1 обратимо, поэтому не оказывает значимого антиагрегантного эффекта.

Таким образом, продолжительная антитромботическая терапия является ключевой из лекарственных стратегий для больных, перенесших ИИ или ТИА. Препараты АСК представляют первую линию ААГ, демонстрируют высокую эффективность и хороший уровень безопасности при применении суточных доз <100 мг.

Заключение

Болезни системы кровообращения занимают ведущее место среди причин смерти более 100 лет. В последние годы наметилась тенденция к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности от сосудистых причин, в экономически развитых странах мира реализуются новые возможности современных превентивных технологий. Новые методы диагностики предоставляют врачу исчерпывающую информацию о состоянии сердца, сосудов и системы гемостаза, на основании которой можно построить индивидуальную превентивную программу для каждого пациента с высоким сердечно-сосудистым риском. Современные лекарственные стратегии расширили возможности ведения больных, перенесших ИИ или ТИА, увеличили эффективность и безопасность лечения. Своевременная диагностика ТИА и ИИ, применение реперфузионных методов лечения, активное ведение больных в рамках ранней вторичной профилактики позволяют избежать тяжелых осложнений острого периода заболевания и достигать лучших функциональных исходов. Это привело к увеличению продолжительности жизни больных и необходимости изменения стратегии антитромботической терапии при длительном лечении. Стратегия вторичной профилактики зависит от патогенетического подтипа перенесенного ИИ. Если ранняя вторичная профилактика предполагает более активное ведение больных с применением в некоторых случаях комбинированной двойной и комбинированной антитромботической терапии, то приоритетом длительного лечения является безопасность. Оптимальный выбор доз и форм лекарственных препаратов в неврологии возможен и поддержан клиническими рекомендациями.

Статья подготовлена при поддержке АО «Нижфарм».

The article was prepared with the support of Nizhpharm JSC.

Мнение автора может не совпадать с мнением компании.

The author’s opinion does not purport to reflect the company’s opinion.