Социально-экономические факторы и церебральный инсульт

Инсульт представляет собой одну из основных причин инвалидизации и смертности населения в развитых странах. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в профилактике и лечении инсульта, его частота остается высокой. За период с 1990 по 2010 г. стандартизированные по возрасту показатели частоты инсульта в странах с высоким уровнем доходов постепенно снижаются, в то время как в странах со средним и низким уровнем доходов повышаются. Однако с учетом старения населения, наиболее выраженного в развитых странах, абсолютные показатели частоты инсультов остаются высокими во всем мире [1]. Социально-экономические факторы наряду с биологическими могут оказывать значительное влияние на риск развития инсульта, его тяжесть и исходы [2]. Например, около 68% вариабельности частоты инсульта в разных странах Европы можно объяснить различиями в объеме валового национального продукта, отражающего уровень жизни и благосостояния населения [2].

В научных работах обычно используется понятие «социально-экономический статус». Под ним понимают положение индивида или малой группы людей в социальной иерархии, которое характеризуется его образованием, доходом и профессией [3]. Для определения социально-экономического статуса человека оценивается целый ряд параметров.

Образование. В Российской Федерации (РФ) оно подразделяется на уровни общего и профессионального образования, за рубежом обычно рассчитывается в годах очного обучения. Оценка уровня образования не представляет трудности и может служить косвенным индикатором жизненной ситуации человека в молодости. В то же время уровень образования не во всех половозрастных группах коррелирует с уровнем дохода и имеет выраженные отличия в разных странах.

Доход. Отражает покупательную способность человека и, как следствие, степень доступа к образованию, медицинскому обслуживанию и др. Оценка дохода более сложна, так как подразумевает получение конфиденциальной информации. В отличие от других параметров уровень дохода может значительно варьировать в течение жизни, а его снижение может быть результатом болезни.

Материальное положение. Показатель благосостояния, который коррелирует с доходом и уровнем образования, но может значительно отличаться у лиц с разным стилем жизни.

Социально-экономический статус района проживания. Оценивается по комплексу показателей (средний доход на душу населения, уровень безработицы), которые отражают благополучие района. С одной стороны, этот показатель учитывает те факторы, которые не отражены в показателях индивидуального социально-экономического статуса, с другой — закономерности, выявленные на уровне района, не всегда сохраняются на индивидуальном уровне [4].

В исследовательских работах оцениваются либо конкретные составляющие социально-экономического статуса, перечисленные выше, либо интегративные показатели. В странах с негосударственной системой здравоохранения, например в США, показателями социально-экономического статуса являются наличие и вид медицинской страховки, а в странах с государственной системой здравоохранения, например в Великобритании, ориентируются на характеристики профессиональной деятельности человека [5].

Цель обзора — проанализировать данные о связи между социально-экономическими факторами и риском развития инсульта, его тяжестью и исходами.

Низкое социально-экономическое положение индивида достоверно повышает риск развития инсульта [4—10]. Например, по данным анализа 82 774 случаев первого инсульта, проведенного в Великобритании, было показано, что в группе пациентов с наиболее низким социально-экономическим статусом заболеваемость инсультом была на 10% достоверно выше, чем в группе с наиболее высоким социально-экономическим статусом [7].

Метаанализ 12 наблюдательных исследований (n=171 192) продемонстрировал повышение на 67% риска развития инсульта у людей с низким социально-экономическим статусом [10]. Повышение риска развития инсульта у последних в основном обусловлено более высокой частотой факторов сердечно-сосудистого риска, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, гиподинамия и ожирение [5, 6]. По данным M. O’Donnell и соавт. [7], наличие традиционных факторов сердечно-сосудистого риска объясняет 88% повышения риска развития инсульта в популяции. В вышеупомянутом метаанализе после корректировки по традиционным факторам сердечно-сосудистого риска увеличение вероятности развития инсульта у пациентов с низким социально-экономическим статусом сохранялось на высоком уровне и составило 31% [10]. Это указывает на актуальность поиска других факторов, обусловливающих повышение риска развития инсульта у данной категории населения.

Влияние социально-экономических факторов на риск развития инсульта может различаться в зависимости от пола. Ряд авторов продемонстрировали обратную связь между уровнем образования женщин и риском развития инсульта [11—13]. Крупное популяционное исследование, проведенное во Франции, выявило связь между проживанием в районе с большим неравенством доходов и повышением риска развития инсульта у женщин, но не мужчин [14]. В целом низкий социально-экономический статус повышает риск развития инсульта и у мужчин, и у женщин, возможно, в незначительно большей степени у последних [5].

Социально-экономические факторы оказывают неодинаковое по выраженности влияние на риск развития инсульта в различных этнических группах, в основном за счет различной частоты традиционных факторов сердечно-сосудистого риска. По данным, полученным в США, белые американцы — мужчины, принадлежащие к низшему квартилю по индексу бедности, чаще курили, страдали от гиподинамии, болезней сердца, а также у них было выше систолическое артериальное давление (САД) и они принимали больше антигипертензивных лекарственных средств. У женщин этой же социально-экономической группы отмечалось более высокое САД, чаще наблюдались сахарный диабет и гиподинамия. У афроамериканцев вне зависимости от пола, у людей с низким уровнем доходов отмечалась более высокая частота гиподинамии, сахарного диабета, более высокий уровень САД и прием большего количества антигипертензивных лекарственных средств по сравнению с людьми с более высокими доходами [4]. Анализ, проведенный в Республике Удмуртия, подтвердил различную роль социально-экономических факторов в развитии инсульта в разных этнических группах, что необходимо учитывать при планировании мероприятий по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) [15].

Связь между занятостью и риском развития инсульта неоднозначна. Наличие постоянной работы является положительным фактором в отношении исхода инсульта, а потеря работы повышает риск ОНМК. Однако напряжение, связанное с трудовой деятельностью, может оказывать негативное влияние на здоровье человека, повышая риск развития инсульта по понедельникам по сравнению с воскресными или праздничными днями [16, 17].

Одними из важных факторов, повышающих риск развития инсульта у людей с низким социально-экономическим статусом, являются относительно высокая стоимость современных лекарственных препаратов для профилактики ОНМК и их неправильный прием. Результаты датского исследования показали, что у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и проживающих в одиночестве, имеющих более низкий уровень дохода и образования, вероятность назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) была ниже. После внедрения в Дании в 2011 г. четких клинических рекомендаций по профилактике инсульта разница в назначении ОАК людям в зависимости от уровня образования и проживания в одиночестве существенно снизилась. При этом низкий доход по-прежнему оставался фактором, снижающим вероятность назначения ОАК, в связи с высокой стоимостью новых форм последних [18]. С другой стороны, низкий социальный статус является фактором риска по развитию инсульта и кровотечения у пациентов с ФП, начавших прием широкодоступного антикоагулянтного препарата — варфарина. K. Ravvaz и соавт. [19] показали, что у пациентов, получающих варфарин в течение 1-го года после выявления ФП, чаще наблюдались инсульты (у пожилых, в результате недостаточной дозировки) и кровотечения (у молодых, в результате передозировки). Авторы связали полученные данные с низкой комплаентностью и указали на необходимость более тщательного мониторинга показателей коагулограммы у данной категории пациентов [19].

Если связь между низким социально-экономическим статусом и повышением риска развития ишемического инсульта не вызывает сомнений, то в отношении геморрагического инсульта данная закономерность не столь однозначна. По данным одних работ, низкий уровень дохода связан с повышением риска развития геморрагического инсульта [20, 21]. Это, вероятно, связано с более высоким уровнем потребления алкоголя, худшим контролем артериального давления, реже — с бесконтрольным приемом антиагрегантов и антикоагулянтов у данной категории пациентов. Однако в других исследованиях связи между социально-экономическим статусом и риском развития геморрагического инсульта [22], в том числе субарахноидального кровоизлияния (САК) [23, 24], выявлено не было. Данные результаты можно объяснить небольшой выборкой в упомянутых работах либо преимущественно биологическими механизмами, лежащими в основе развития аневризматического САК.

В нескольких работах была проанализирована связь между развитием повторных инсультов и социально-экономическими факторами. В одной из них было показано, что у женщин с наиболее низким социально-экономическим статусом был выше уровень повторных инсультов [25], а в другой повторные инсульты чаще наблюдались у мужчин с низким социально-экономическим статусом [22]. Однако в целом убедительных данных о влиянии социально-экономического статуса на риск повторных инсультов на данный момент выявлено не было [5].

Наряду с индивидуальным социально-экономическим статусом статус района проживания может также оказывать влияние на риск развития инсульта. В частности, в работах, проведенных в Швеции и Японии, было продемонстрировано статистически достоверное повышение риска развития инсульта на фоне снижения показателей социально-экономического благополучия района проживания вне зависимости от уровня образования и рода профессиональной деятельности его жителей, которые служат показателями личного социально-экономического статуса [26, 27]. Однако в работах, проведенных в США, подобная связь не достигла статистической значимости при анализе данных с учетом индивидуальных показателей социально-экономического благополучия, таких как уровень образования и доход [28, 29]. Такие различия могли быть связаны с особенностями систем здравоохранения стран, где проводились исследования. В Японии и Швеции действует универсальная система медицинского страхования, доступная всем гражданам, в то время как в США рынок медицинского страхования представлен множеством государственных и частных страховщиков, услуги которых доступны только части населения. Иными словами, в США, вероятно, доступность медицинской страховки играет более весомую роль, чем социально-экономический статус района проживания. Другой возможной причиной отсутствия статистической достоверности в результатах исследований, проведенных в США, может быть относительно небольшая выборка — 5789 и 24 875 человек соответственно, в то время как выводы шведских и японских исследователей основаны на анализе данных 1 153 451 и 90 843 человек соответственно.

Подгрупповой анализ не выявил различий между влиянием социально-экономического статуса района проживания на риск инсульта в зависимости от пола и возраста. При этом, по данным A. Brown и соавт. [30] и T. Yan и соавт. [31], в неблагополучных с точки зрения социально-экономической ситуации районах риск инсульта был повышен только у белых американцев и не влиял на таковой у афроамериканцев [30, 31]. Однако V. Howard и соавт. не подтвердили эти результаты [28]. По данным некоторых авторов, низкое социально-экономическое положение человека в детстве и даже в период внутриутробного развития может повышать риск развития инсульта в зрелом возрасте [32, 33].

Связь между социально-экономическими факторами (например, низким материальным уровнем) и развитием инсульта была продемонстрирована и в работах, проведенных в РФ [34, 35]. Отечественные авторы описали социальный портрет пациента с повышенным риском инсульта. Это мужчина в возрасте старше 50 лет, рабочий, со средним образованием, в браке, с удовлетворительным материальным положением, имеющий собственное жилье, с наличием вредных привычек в виде табакокурения [34].

Низкий социально-экономический статус может быть связан с развитием более тяжелых инсультов, а также неблагоприятными исходами заболевания, такими как более высокая степень инвалидизации и смерть. По некоторым данным, низкий социально-экономический статус, ухудшая функциональные исходы инсульта, косвенно может повышать вероятность помещения пациента в дома ухода после выписки из стационара [21, 36, 37]. Однако другие исследователи не подтвердили наличие такой связи [38, 39], что, вероятно, отражает важную роль социокультурных различий стран, в которых проводились исследования.

Противоречивые данные были получены и по влиянию социально-экономического статуса пациента на смертность после инсульта. В одних работах было показано, что у пациентов с низким социально-экономическим статусом отмечается повышение как ранней (в течение 30 дней от момента заболевания), так и поздней (в течение 1 года) смертности [40, 41]. Результаты других работ не подтвердили эти данные [38, 39, 42]. Вероятно, в основе этой потенциальной связи лежат тяжесть инсульта и наличие дополнительных факторов, утяжеляющих его течение у лиц с низким социально-экономическим статусом. Примечательно, что J. Arrich и соавт. [43] продемонстрировали, что род профессиональной деятельности и низкий доход независимо от тяжести инсульта повышают смертность после него.

S. Wang и соавт. [44] провели систематический обзор 27 проспективных когортных исследований, посвященных связи между социально-экономическим статусом и смертностью после инсульта. Метаанализ данных 471 354 852 пациентов (429 886 летальных случаев) показал, что в группе пациентов с низким социально-экономическим статусом смертность от инсульта была выше на 39% по сравнению с группой с высоким социально-экономическим статусом. Авторы выявили достоверную связь между повышенным риском смертности от инсульта и низким уровнем образования, низким доходом, родом профессиональных занятий (физический/интеллектуальный труд) и низким общим социально-экономическим статусом. Связь между социально-экономическими факторами и риском смерти от инсульта была выше в Северной Америке, Азии и Океании, чем в Европе, что может быть связано с особенностями систем здравоохранения стран, где проводились исследования [44].

Анализ отдельных показателей социально-экономического статуса подтвердил его негативное влияние на смертность после инсульта. У лиц с низким уровнем образования отмечалась более высокая ранняя смертность от инсульта, что можно связать с поздним обращением за медицинской помощью, как следствие, меньшей вероятностью использования современных методов лечения, таких как реперфузионная терапия [45]. Поздняя смертность от инсульта была выше у пациентов с низким уровнем дохода, что, вероятно, связано с низкой доступностью реабилитационной медицинской помощи и вторичной профилактики в странах с негосударственной системой здравоохранения, как, например, в США [46]. Анализ показателей смертности от инсульта в динамике с 1979 по 2006 г. в Австралии показал, что роль социально-экономических факторов со временем снижается, что можно рассматривать как результат успешного реформирования системы здравоохранения с увеличением доступности специализированной медицинской помощи всем категориям населения в стране [47]. Изучение исходов через 90 дней после инсульта показало, что у пациентов с выраженным или умеренным неврологическим дефицитом, проживающих в районах с низким социально-экономическим статусом, отмечаются более низкие показатели функционального статуса, биопсихосоциального здоровья, более высокий уровень депрессии. У пациентов, перенесших легкий инсульт, данная закономерность не наблюдалась [48].

По данным регистра Южного Лондона, сравнение смертности от инсульта у пациентов с различным социально-экономическим статусом в зависимости от этнической принадлежности показало, что смертность через 3 и 12 мес после инсульта была выше у пациентов африканского происхождения с низким социально-экономическим статусом по сравнению с теми, у кого был высокий социально-экономический статус. В группах пациентов европейского или европейского и азиатского происхождения такой закономерности не наблюдалось, она также исчезала в группе пациентов африканского происхождения через 24 мес после инсульта [49]. Небольшое исследование E. Pathak и M. Sloan [50] показало, что более высокая смертность после инсульта у афроамериканцев полностью объясняется более высокой частотой традиционных факторов сердечно-сосудистого риска у данной категории пациентов.

В основе связи между низким социально-экономическим статусом и повышением риска развития инсульта лежит целый ряд механизмов. В частности, для объяснения повышения риска развития инсульта у людей, которых воспитывали родители с низким социально-экономическим статусом, предложена гипотеза, согласно которой недостаточное питание во внутриутробном периоде и младенчестве приводят к повышению риска развития ОНМК за счет нарушения развития сосудистой системы, а также более частого формирования артериальной гипертензии и повышения концентрации фибриногена по мере взросления. Эта гипотеза подтверждается наблюдением связи между низкой массой тела и малой длиной тела при рождении, указывающими на недостаточность питания матери во время беременности, и повышенным риском инсульта в зрелом возрасте [51]. Эта закономерность наблюдается в отношении как ишемического, так и геморрагического инсульта [52—54]. B. Galobardes и соавт. [53] провели метаанализ результатов 40 исследований и получили аналогичные результаты: социально-экономические условия жизни человека в детстве обратно коррелируют с риском развития инсульта в более зрелом возрасте. Более того, повышение социально-экономического статуса во взрослой жизни лишь незначительно снижает риск развития инсульта [55].

Сопоставление индивидуального социально-экономического статуса пожилых людей из Гонконга и статуса района их проживания показало, что риск развития инсульта повышен у людей с низким социально-экономическим статусом, проживающих в районах, характеризующихся высоким социально-экономическим статусом. Данную закономерность можно объяснить с точки зрения теории социального сравнения, согласно которой люди воспринимают и осознают себя, сравнивая себя с другими. Лица с низким социально-экономическим статусом, проживающие среди людей с высоким уровнем образования и доходов, вероятно, испытывают повышенное психологическое напряжение, которое может стать триггером инсульта. Исходя из этого, авторы считают, что целесообразно внедрение бесплатных служб психологической поддержки, центров досуга и повышение грамотности по вопросам сохранения здоровья в районах с высоким социально-экономическим статусом для людей с низким уровнем образования и доходов [56].

Механизмы, лежащие в основе связи между социально-экономическим благополучием района проживания и риском развития инсульта у его жителей, могут носить различный характер. Так, это могут быть биологические механизмы, например связанные с более высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета у жителей неблагополучных районов, определенная роль отводится поведенческим и психологическим факторам. Однако если значимость биологических факторов во взаимосвязи между социально-экономическим статусом района и риском развития инсульта не вызывает сомнений, то роль психологических и поведенческих механизмов не столь однозначна [57].

Таким образом, низкий социально-экономический статус повышает риск развития инсульта, а также вероятность его более тяжелого течения и увеличивает риск его негативного исхода. В связи с этим при планировании мероприятий по снижению частоты инсульта и связанной с ним смертности необходимо принимать во внимание социально-экономические факторы [58—60]. В частности, мероприятия по снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инсульта, должны начинаться на этапе внутриутробного развития, когда необходимо обеспечить максимально полноценное питание беременной, а позже — кормящей матери. Одним из примеров таких мероприятий может быть повсеместное внедрение молочных кухонь для бесплатного обеспечения беременных и кормящих матерей, относящихся к категории малоимущих, специализированным питанием, а также детей в возрасте до 3 лет из семей, относящихся к категории малоимущих, сухими адаптированными смесями, сухими кашами, а также специализированными молочными продуктами детского питания. Такой опыт успешно реализуется в Республике Башкортостан.

С юношеского возраста необходимо повышение грамотности населения о здоровом образе жизни, основных подходах к профилактике сердечно-сосудистых болезней. Среди людей молодого и среднего возраста основное внимание должно уделяться информированию о принципах здорового питания, важности регулярных физических нагрузок и отказа от вредных привычек. Обучение людей зрелого и пожилого возраста должно больше касаться медикаментозной профилактики инсульта и своевременного выявления его первых симптомов. В национальных республиках целесообразно проводить профилактические беседы не только на русском, но и на родном языке коренного населения.

В группах людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний необходимо обеспечить максимальную доступность лекарственных препаратов для профилактики инсульта, включая новые, дорогостоящие средства: новые оральные антикоагулянты и сахароснижающие препараты и гиполипидемические средства, включая препараты на основе моноклональных антител. В частности, в Республике Башкортостан реализуется программа льготного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях пациентов, которые перенесли ОНМК, инфаркт миокарда, в рамках которой пациенты в течение одного года бесплатно получают препараты для вторичной сосудистой профилактики.

Снижение негативного влияния низкого социально-экономического статуса на исходы инсульта в первую очередь возможно за счет активного взаимодействия органов здравоохранения и социальной защиты. Речь идет о проведении активных реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде инсульта как в условиях стационара, так и амбулаторно, а также о создании комфортных условий для проживания людей с ограниченными возможностями и получения регулярного профилактического лечения. При планировании застройки населенных пунктов необходимо стремиться к равномерному распределению учреждений для занятий физической культурой, медицинских организаций, аптек и магазинов, специализирующихся на торговле продуктами для здорового питания, по всей территории поселения.

Доступность специализированной медицинской помощи при инсульте в РФ не зависит от социально-экономического статуса граждан и обеспечивается системой обязательного медицинского страхования. Однако в настоящее время увеличивается число трудовых мигрантов, которые пребывают в РФ из стран Содружества независимых государств с полисами добровольного медицинского страхования, покрывающими только экстренную медицинскую помощь. Это в свою очередь создает предпосылки к появлению прослойки населения, не имеющей доступа к комплексной реабилитации и вторичной профилактике инсульта, включая хирургические вмешательства. Данная проблема требует более детального анализа и решений на межгосударственном уровне.

Дальнейшие исследования в данном направлении должны уточнить конкретные механизмы повышения риска развития инсульта у людей с низким социально-экономическим статусом, не связанные с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска. Необходима разработка методов профилактики инсульта с учетом социально-экономического статуса человека, а также оценка их эффективности в условиях реальной клинической практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.