По данным ряда исследователей, по состоянию на 2019 г. до 20—25% населения планеты подвержены психическим и поведенческим расстройствам [1], а в течение жизни психическое здоровье нарушается у каждого 3—4-го человека [2—4]. Опубликованные в последние годы данные зарубежных исследований указывают на неуклонный рост числа пациентов с психическими расстройствами [2], отечественные исследователи в своих работах сообщают об «омоложении» среднего возраста больных [5, 6].

Судя по научной литературе, на протяжении последнего десятилетия имеется повышенный интерес к исследованию манифестации психических расстройств. Данная область все еще содержит множество неосвещенных сторон и требует координации усилий по осуществлению ряда мероприятий, связанных с решением многочисленных задач, нуждающихся в аналитической проработке и принятии организационных решений [7—11].

Проблема оказания медицинской помощи больным с впервые возникшими психотическими состояниями остается достаточно актуальной как в организационном, так и в клинико-социальном аспектах. На начальных этапах эндогенных психических расстройств определение прогноза дальнейшей динамики болезни является неоднозначной задачей [12, 13]. Некоторые исследователи указывают на возможность решения данной проблемы с помощью оценки социально-демографических показателей пациентов и других предикторов болезни [14—16].

Понимание изменений медико-социальных характеристик пациентов на начальных этапах течения эндогенных заболеваний может способствовать определению качества ремиссии, уровня социальной и трудовой адаптации, а в целом — совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами [17—19].

Цель исследования — изучение медико-социальных характеристик пациентов на начальных этапах течения эндогенных заболеваний в сопоставлении с их уровнем социального функционирования в 2-летнем периоде наблюдения.

Материал и методы

Настоящая работа представляет собой одномоментное обсервационное исследование документального типа с элементами ретроспективного анализа, выполненное в клинике первого психотического эпизода (КППЭ) (руководитель А.М. Левин) ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева» (главный врач проф. Г.П. Костюк). На основе представлений о первом психотическом эпизоде, сформулированных в работах И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера в 2010 г. [20, 21], были определены критерии включения участников в исследование и исключения из него.

Критерии включения: пациенты с диагнозами рубрик F20, F21, F23, F25, F31, F32; длительность заболевания к моменту обращения не более 5 лет; не более 3 госпитализаций в анамнезе; возраст от 18 до 35 лет; период амбулаторного наблюдения не менее 2 лет. Критерии исключения: наличие инвалидности по психическому заболеванию; активное употребление психоактивных веществ на момент начала наблюдения, невозможность прохождения последующего лечения в рамках КППЭ.

Было отобрано 953 истории болезней пациентов, госпитализированных в круглосуточный стационар КППЭ в период с 2018 по 2019 г. Из них 441 пациент был исключен из исследования. Таким образом, количество единиц наблюдения составило 512 (206 мужчин, 306 женщин).

Для реализации поставленной цели были использованы клинический метод (с анализом историй болезни и статистических карт пациентов); психометрический метод (с использованием шкалы PSP (Personal and Social Performance Scale) для оценки уровня социального функционирования пациентов на момент начала исследования и по истечении 2 лет наблюдения) [22].

Пациенты получали комплексную медицинскую помощь в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями в виде лечебно-реабилитационных и психосоциальных мероприятий (психообразование, тренинг социальных навыков, семейная терапия, программы поддерживаемого трудоустройства, нейрокогнитивные тренинги, когнитивно-поведенческая терапия и др.) [22]. Ограничение исследования: в настоящей научной работе не проводилось анализа влияния отдельных лечебно-реабилитационных и психосоциальных мероприятий на динамику социального функционирования пациентов.

Статистический анализ проводили с помощью критерия Мак-Немара, применяемого для анализа связанных измерений в случае изменений с помощью дихотомической переменной. Критерий Стьюдента (t) применили для сравнения непрерывных данных (возраст в годах). Уровень статистической значимости p<0,05. Анализ данных проводили с помощью программы статистического анализа SPSS.

Исследование проводилось без информированного согласия пациентов, по данным их историй болезней и статистический карт. Требования Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации были соблюдены.

Результаты и обсуждение

Детальный анализ изученной выборки позволил выявить ряд особенностей пациентов, включенных в исследование. Так, среди участников исследования пациентов мужского пола (40,2%, n=206) было несколько меньше, чем женского (59,8%, n=306). Полученные данные соотносятся с результатами исследования, опубликованными ВОЗ в 2020 г. [23], свидетельствующими о более охотном обращении за психиатрической помощью женщин, нежели мужчин.

Средний возраст начала болезни у участников исследования составил 25,8±5,1 года. При распределении участников исследования по полу и возрасту на момент поступления установлено преобладание в исследовательской совокупности пациентов в возрасте до 30 лет (рис. 1).

Рис. 1. Распределение участников исследования по полу и возрасту на момент поступления.

Полученные результаты несколько отличаются от результатов, полученных в более масштабном исследовании 2018 г. [14], в котором средний возраст обследованных пациентов составил 37,0±12,1 года. При анализе сравниваемых показателей получено статистически значимое различие (t=31,58; df=2510; p<0,001). В этом же исследовании средний возраст пациентов, обследованных в Москве, составил 39,9±14 лет [14], также выявлено статистически значимое различие (t=44,30; df=5217; p<0,001). Расхождения в результатах могут быть обусловлены увеличением доступности медицинской помощи за счет развития взаимодействия с широко развитой сетью первичного звена психиатрической помощи в последние годы в условиях Москвы [19].

На момент начала обследования наибольшее число пациентов (23,8%, n=167) соответствовали критериям рубрики «F23. Острые и преходящие психотические расстройства» МКБ-10, существенно реже (6,8%, n=35) — рубрике «F20. Шизофрения». Спустя 2 года наблюдения большинство пациентов соответствовали критериям диагностических рубрик «F25. Шизоаффективное расстройство» (39,96%, n=205) и «F21. Шизотипическое расстройство» (17,4%, n=180). Были выявлены статистически значимые различия в соотношении диагностических рубрик как при поступлении, так и при выписке между пациентами мужского и женского полов (табл. 1 и 2). Аффективные расстройства диагностических рубрик F31 и F32 на момент поступления в КППЭ преобладали среди женщин (72 (23,6%) женщины; 39 (18,7%) мужчин), расстройства шизофренического спектра — среди мужчин (167 (81,3%) мужчин; 156 (75,5%) женщин). Полученные нами данные соотносятся с данными ранее проведенных исследований, в которых было выявлено превалирование расстройств аффективного спектра у женщин, а расстройств шизофренического спектра у мужчин [24, 25]. Часть пациентов в результате 2-летнего наблюдения перешли в другие диагностические рубрики, что также усложняет возможность прогнозирования течения заболевания у конкретного пациента на момент его поступления в стационар (см. табл. 1 и 2).

Таблица 1. Двухлетний катамнез диагнозов пациентов в соответствии с рубриками МКБ-10 (мужчины, n=206)

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — различия достоверны p<0,001.

Таблица 2. Двухлетний катамнез диагнозов пациентов в соответствии с рубриками МКБ-10 (женщины, n=306)

Длительность заболевания на момент начала исследования составляла <1 года у 354 (69,1%) человек, >1 года у 77 (15%), >2 лет у 31 (6,1%), >3 лет у 25 (4,8%), >4 лет у 11 (2,1%), 5 лет у 14 (2,7%). Впервые госпитализированы 342 (66,8%) пациента; поступили в стационар повторно 108 (20%); >2 госпитализаций (в анамнезе) у 62 (12,1%) пациентов. Полученные данные несколько отличаются от данных исследования 2018 г., в котором в среднем 58,9% пациентов ранее никогда не госпитализировались в психиатрический стационар, а среднее количество госпитализаций до момента начала исследования составляло 2,67±2,24 [14].

При детальном анализе установлено, что в период наблюдения число пациентов с неполным высшим образованием уменьшилось и увеличилось число больных, получивших высшее образование. Следовательно, после лечения часть пациентов успешно завершили обучение и были аттестованы. За неимением возможности разделить пациентов, оставивших обучение на одной ступени образования и перешедших на другую, можем только предположить, что некоторая часть пациентов успешно окончили университет, некоторые из них оставили дальнейшее обучение в университете (так как число лиц со средним полным образованием существенным образом не изменилось).

При анализе пациентов со средним профессиональным образованием установлено, что число успешно завершивших обучение изменилось в незначительной степени. Уровень образования у женщин в сравнении с таковым у мужчин (табл. 3 и 4) поменялся в меньшей степени, что свидетельствует об ином пути достижения ими достаточного уровня социального функционирования. Статистически значимых различий изменения уровня образования пациентов в зависимости от пола как при поступлении, так и спустя 2 года наблюдения не выявлено. Отдельно стоит отметить, что при анализе уровня образования пациентов оценивался лишь финальный этап полученного образования, что объясняет уменьшение числа пациентов с основным общим и неполным высшим образованием среди мужчин, средним полным и неполным высшим образованием среди женщин.

Таблица 3. Распределение пациентов по полу и уровням образования (мужчины, n=206)

Примечание. Здесь и в табл. 4: различия достоверны * — p<0,05, ** — p<0,001).

Таблица 4. Распределение пациентов по полу и уровням образования (женщины, n=306)

На момент поступления в стационар превалировало число неработающих и неучащихся пациентов (52,4%, n=268), при этом большую часть из них составляли женщины (31,5%, n=161). Женщины-учащиеся превышали число мужчин-учащихся (19,3%, n=99 против 13,6%, n=70), при этом женщины успешнее совмещали учебу с работой, нежели мужчины как на момент поступления в стационар, так и спустя 2 года наблюдения. Около 10% мужчин улучшили свой трудовой статус за время наблюдения в структуре КППЭ, а число работающих женщин увеличилось всего на 3%. Из всей совокупности пациентов только 37,6% (n=192) на момент начала исследования учились или работали, что на 10% превышает показатели трудового статуса исследования 2018 г. [14], когда число работающих или учащихся пациентов составило в среднем 27,3% от общего числа пациентов. Полученные данные могут свидетельствовать о более легкой возможности трудоустройства пациентов в условиях Москвы, особенно на низко- и среднеквалифицированные должности.

За время 2-летнего исследования семейный статус пациентов мужского пола существенным образом не изменился: на момент поступления в КППЭ 89,9% (n=185) мужчин были холосты, 2,3% (n=5) — находились в разводе, 7,8% (n=16) — состояли в браке. Спустя 2 года наблюдения число мужчин, состоящих в браке, увеличилось на 2%, при этом на 2% выросло и число разведенных мужчин. Существенным образом изменился семейный статус пациентов женского пола. Так, число состоящих в браке увеличилось на 20% (6,7% состояли в зарегистрированном браке на момент поступления, 26,8% — спустя 2 года наблюдения). Число разведенных женщин существенным образом не изменилось (3% разведенных женщин на момент поступления против 4,2% — спустя 2 года наблюдения). Различие в соотношении пациентов, состоящих в браке в двух вышеупомянутых исследованиях, составило 25,7%, что может быть связано с более молодым возрастом пациентов, наблюдающихся в КППЭ, а также с региональной особенностью менталитета с уклоном в построение карьеры. Возможно, нацеленность на построение карьеры не оставляет пациентам должного времени для построения семьи ввиду особенностей их психической деятельности с трудностями совмещения различных социальных функций.

При оценке уровня социального функционирования по шкале PSP было выявлено, что у большинства пациентов на момент начала исследования присутствовала средняя степень ограничения функционирования. В меньшей степени были выражены слабовыраженные затруднения, выраженное нарушение функционирования наблюдалось у незначительной части пациентов. После 2 лет наблюдения слабовыраженные затруднения функционирования были диагностированы у большинства пациентов, выраженное нарушение функционирования наблюдалось только у нескольких пациентов без существенных различий при распределении по полу (рис. 2).

Рис. 2. Динамика уровня социального функционирования пациентов в 2-летнем периоде наблюдения.

Судя по всему, трудовой статус лиц женского пола существенным образом не изменился, а вступление в брак было одним из вариантов достижения определенного социального статуса. По результатам исследования, проведенного в 2018 г., на более крупной выборке спустя 7 лет наблюдения после манифестного психотического состояния 22,7% пациентов достигали стойкого снижения трудоспособности против 6% прироста числа работающих и учащихся пациентов в нашем исследовании [14]. Это может быть связано с более развитой системой непрерывного наблюдения первичных пациентов в структуре КППЭ и возможностью проведения комплексной работы с каждым пациентом на разных этапах его наблюдения — от нахождения в круглосуточном стационаре до наблюдения в амбулаторных условиях. Наше предположение подтверждается результатами, полученными в других исследованиях [26, 27].

Отдельно стоит отметить, что за 2 года наблюдения только 2 (0,41%) пациента получили группу инвалидности, при этом все пациенты были мужчины. В исследовании 2018 г. этот показатель в обеих половых группах составил 39,6% [14].

Заключение

В результате исследования было выявлено улучшение уровня социального функционирования за время 2-летнего наблюдения в структуре КППЭ с увеличением числа работающих и учащихся пациентов, улучшения уровня их образования, а также уровня социального функционирования. Научное обоснование данного положения требует проведения дальнейшего исследования условий и факторов, влияющих на социальное функционирование и качество жизни пациентов. Однако, несмотря на оптимистичные результаты, перспектива дальнейшего детального исследования динамики медико-социальных характеристик сохраняет свою актуальность. Увеличение объема выборки и оцениваемого периода позволит составить более комплексное представление об изменении уровня социальной адаптации пациентов и соответственно определить наиболее требующие внимания этапы течения заболевания. Полученные данные могут быть применимы в развитии медицинской технологии по прогнозированию течения ремиссии у пациентов на начальных этапах течения заболевания, персонифицировать оказываемую медико-социальную помощь.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.