Социальные когнитивные функции (КФ), или социальное познание, — это комплекс социальных процессов, используемых для кодирования и декодирования информации, критически важной для понимания людьми самих себя, других людей, а также норм, принятых в обществе, и процессов, происходящих в обществе [1, 2]. Социальные КФ играют важную роль в построении отношений между людьми. Их нарушение связано с расстройствами психического здоровья и приводит к снижению социально-трудовой и бытовой адаптации пациентов [1].

Социальные КФ условно подразделяются на четыре домена:

— теорию сознания (ТС) — способность понимать эмоции, чувства и состояние других людей [3];

— социальное восприятие — способность распознавать эмоциональное состояние других людей по определенным признакам [4];

— аффективную эмпатию — способность перенести на себя эмоции другого человека [5];

— социальное поведение — способность регулировать свое поведение в соответствии с нормами, принятыми в обществе [6].

В повседневной жизни нарушение социальных КФ может проявляться избеганием социальных контактов, несоблюдением этических норм, многословностью, неряшливостью, неспособностью поддерживать беседу или разделить чью-то радость, нарушением личных границ других людей, ярко выраженными расистскими взглядами, непониманием простых шуток. Пациенты с такими нарушениями, как правило, строят свое поведение, не учитывая чувств окружающих, например высказывают обидные комментарии или шутки по поводу других людей. В рамках социально-когнитивных нарушений (СКН) могут наблюдаться расстройства моральных норм в виде отсутствия моральных эмоциональных реакций, предпочтения утилитарных решений в случае личностных дилемм, а также одобрения эмоциональных поступков, не соответствующих нормам морали [1].

С нейроанатомической точки зрения нарушение социальных КФ связано с поражением определенных областей преимущественно лобной и височной долей головного мозга, а также связей между ними. Дорсомедиальная префронтальная кора интегрирует социальную информацию, которая впоследствии используется для формирования представления о чертах других людей, височно-теменной узел отвечает за способность видеть ситуацию с точки зрения другого человека, а также за некоторые аспекты морального сознания [7]. Дорсальная передняя поясная извилина обычно связана с когнитивными аспектами эмпатии, в то время как передняя часть островка больше связана с эмоциональными аспектами эмпатии [8]. Задняя верхняя височная извилина и определенная зона на поверхности веретеновидной извилины в основном участвуют в распознавании лиц, а амигдала — в определении положительной и отрицательной значимости эмоциональных стимулов. Орбитофронтальная и вентромедиальная префронтальная кора участвуют в формировании чувства удовольствия и недовольства, тем самым подкрепляя или тормозя определенные виды поведения [1,9]. Совокупность различных центров головного мозга, отвечающих за социальные КФ, и их связей нередко обозначают как «социальный мозг». Нарушение социальных КФ может наблюдаться при относительной сохранности корковых центров, но поражении белого вещества головного мозга — вследствие разобщения ассоциативных связей.

Важная роль в реализации социальных КФ принадлежит нейромедиаторам головного мозга. Избыток или недостаток серотонина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и дофамина могут стать причиной СКН, что было продемонстрировано в клинико-фармакологических исследованиях с введением пациентам психотропных препаратов, блокирующих дофаминергическую систему (сульпирид) или активирующих ГАМКергическую систему (диазепам) [10, 11].

Нейропептиды окситоцин и вазопрессин оказывают выраженное влияние на поведение и социальные КФ, в связи с чем их называют «социальными нейропептидами». Уровень окситоцина прямо коррелирует с позитивным социальным поведением. Имеются данные о связи между определенным аллельными вариантами генов, кодирующих синтез названных нейропептидов, и особенностями социального поведения [12]. Интраназальное введение окситоцина и вазопрессина оказывает модулирующее влияние на социально-когнитивную сферу [13].

Активное изучение социальных КФ началось в рамках социальной психологии в конце 1960-х годов. Впоследствии сформировалось целое научное направление, посвященное изучению биологических основ поведения человека в обществе, — социальная нейробиология. В клинической медицине социальные КФ изначально представляли большой интерес в рамках изучения психических заболеваний (шизофрении, заболеваний спектра аутизма). Однако, как показали более поздние работы, нарушение социальных КФ наблюдается при целом ряде врожденных и приобретенных органических заболеваний ЦНС. Они могут являться основным проявлением болезни, как, например, при поведенческом варианте лобно-височной деменции, либо представлять собой один из симптомов заболевания, как, например, при болезни Альцгеймера, на поздних стадиях болезни Паркинсона, а также при рассеянном склерозе и после инсульта [1, 2].

По данным метаанализа 58 работ, который провели A. Adams и соавт. [14], нарушения ТС, социального восприятия и социального поведения достоверно чаще встречаются у пациентов, перенесших инсульт, чем у здоровых людей, в то же время показатели аффективной эмпатии не достигли достоверных различий в этих двух группах. СКН встречаются даже после нетяжелых инсультов и сохраняются в течение длительного времени. Они часто лежат в основе поведенческих нарушений, возникающих у пациентов после инсульта, и, таким образом, затрудняют уход за больными [15].

СКН в остром периоде инсульта являются предикторами негативных исходов впоследствии. В частности, было показано, что расстройство ТС по данным теста чтения психического состояния по лицам в остром периоде инсульта является предиктором развития депрессии и одиночества через 6 мес, а снижение гибкости мышления по данным результатов задания на обратное обучение — предиктором нарушения социального поведения (неуместное поведение, предвзятость, стереотипность) [14]. Негативное влияние СКН на психосоциальные исходы было отмечено и при других заболеваниях [16].

Цель данной работы — обзор данных литературы по проблеме нарушения социальных КФ у пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Теория сознания

ТС, или теория разума, — это способность понимать психическое состояние других людей (их убеждения, намерения, желания, эмоции) и использовать эти данные для понимания и прогнозирования их поведения [3].

Для оценки ТС используются задания с ложными убеждениями. Для выполнения таких заданий пациент должен подавить собственный взгляд на ситуацию и принять то, что у другого человека могут быть иные убеждения [17]. Выделяют когнитивную ТС, связанную с пониманием психического состояния других людей, их убеждений, мыслей и намерений, и аффективную ТС, связанную с пониманием эмоций других людей. В свою очередь, когнитивная ТС подразделяется на ТС первого порядка («я думаю, она думает, что...») и ТС второго порядка («он думает, что она думает, что...») [18].

С нейроанатомической точки зрения ТС связана с функционированием дорсомедиальной префронтальной коры и области височно-теменного узла [19]. Имеются также данные о роли задней верхней височной извилины, верхней и средней височной извилины, височного полюса, задней нижней лобной извилины, вентромедиальной префронтальной коры и предклинья в реализации ТС [20, 21].

В настоящее время разработаны две концепции, объясняющие ТС: это теория подражания (симуляции) и концепция «теория теории» [18, 22, 23]. Согласно теории подражания, люди используют свое сознание как модель и воспринимают психическое состояние других людей, неосознанно ставя себя на их место. Эта концепция подразумевает, что человек воспроизводит психические процессы другого индивида, тем самым мгновенно получая информацию о его психическом состоянии [18, 24]. Теория сознания в рамках теории подражания связана с задней нижней лобной извилиной, ростральной нижней теменной долькой, задней верхней височной бороздой, а также с областями, отвечающими за эмоции, — островком, амигдалой и поясной извилиной [20]. Теория подражания позволяет понять психическое состояние других людей через воспроизведение их состояния без сложных умозаключений [25, 26].

Концепция «теория теории» объясняет способность к пониманию психического состояния других людей и связана с внутренним знанием о таких понятиях, как цели, желания, убеждения, а также с основными правилами и принципами их взаимодействия. Эта концепция подразумевает более медленный, более затратный с точки зрения КФ сознательный психический процесс, при котором понимание психического состояния другого человека достигается за счет умозаключений на основании определенных знаний [27, 28]. ТС в рамках концепции «теория теории» связана с нейрональными сетями, включающим области дорсомедиальной префронтальной коры, теменно-височного узла и височных полюсов с обеих сторон [19, 27, 29, 30].

Большинство тестов оценивают ТС с точки зрения концепции «теория теории» (истории, картинки, интерактивные игры), однако такой известный психометрический инструмент, как тест чтения психического состояния по лицам, задействует обе теории. С одной стороны, выражение лица мгновенно оценивается через подражание, но, так как пациентов просят рассмотреть фотографии и дать осознанный ответ, подключается и «теория теории» [1].

У пациентов, перенесших инсульт, нарушения ТС наблюдаются достоверно чаще, чем у здоровых людей. Они наблюдаются при поражении как левого, так и правого полушарий, однако в последнем случае нарушения значительно более выраженные [14].

Несмотря на то что в остром периоде инсульта ожидаются более выраженные нарушения ТС, чем в восстановительном периоде, метарегрессионный анализ не выявил связи между длительность от момента развития инсульта и тяжестью нарушений ТС. Предполагается также, что ТС второго порядка должна нарушаться чаще, чем ТС первого порядка, так как она требует дополнительных когнитивных ресурсов, в частности рабочей памяти. Однако метаанализ не выявил различий в выраженности ТС первого и второго порядка после инсульта [14].

Социальное восприятие

Социальное восприятие представляет собой способность распознавать признаки эмоционального состояния других людей [31, 32]. Оно состоит из четырех компонентов: это наблюдение, атрибуция, интеграция и подтверждение. Сначала человек собирает информацию о другом человеке из вербального и невербального общения с ним, оценивая его внешний вид, наблюдая за его поведением и ситуацией в целом. Далее идет атрибуция, когда человек на основании собранной информации находит объяснение причин поведения себя и другого человека в данной ситуации. После чего происходит процесс интеграции атрибуции в собственную систему представлений и формируется впечатление, которое подвержено предвзятости подтверждения. Иными словами, люди склонны интерпретировать информацию таким образом, чтобы она подтверждала их убеждения и ценности [33].

Социальное восприятие тесно связано с ТС. Однако социальное восприятие связано с обработкой эмоциональной информации и является более простым нейропсихологическим процессом, чем ТС, которая отражает более сложный процесс обработки когнитивной информации о других людях [32]. Социальное восприятие оценивается по способности пациента понимать эмоции человека по выражению лица, интерпретировать тон голоса, а также идентифицировать язык тела [32].

Оценка социального восприятия проводится путем демонстрации изображений лиц людей с различными выражениями. При нарушении социального восприятия пациенты не могут правильно определить эмоцию, которую испытывает человек на изображении [1].

По данным L. Blonder и соавт. [34], нарушение социального восприятия чаще наблюдается у пациентов с поражением правого полушария, при котором происходит нарушение невербальной коммуникации: восприятия зрительно-пространственной (выражение лица) и акустической (просодия) информации. Однако другие авторы не подтвердили этой закономерности [35]. По данным K. Kucharska-Pietura и соавт. [36], при поражениях левого полушария чаще наблюдаются расстройства восприятия эмоционального смысла речи, а не ее окраски. Расстройство восприятия определенных эмоций связано с поражением конкретных областей головного мозга, в частности поражение амигдалы приводит к нарушению восприятия чувства страха, а повреждение островка — чувства отвращения [31].

Нарушение социального восприятия может наблюдаться при изолированном поражении мозжечка. В его основе может лежать разобщение связей между мозжечком, в частности немоторной порцией зубчатого ядра, и большими полушариями мозга, приводящее к нарушению передачи просодической информации. Альтернативные теории объясняют нарушение социального восприятии при поражениях мозжечка феноменом цереброцеребеллярного диашиза. В некоторых случаях СКН могут наблюдаться в рамках общемозговых нарушений при остром поражении ЦНС [37].

Нарушение социального восприятия после инсульта нарушает психологические аспекты качества жизни и социальную активность [38], затрудняют внутрисемейные отношения, снижая удовлетворенность от совместной жизни [34].

Аффективная эмпатия

Аффективная (эмоциональная) эмпатия — это способность человека переносить на себя чувства другого человека. Выделяют также когнитивную эмпатию, которая представляет собой способность понимать чувства других людей, но она во много совпадает с ТС, поэтому отдельно не рассматривается [5].

Оценка аффективной эмпатии проводится с помощью шкал для оценки реакции человека на ситуации, переживаемые другими людьми. У пациента спрашивают о том, может ли он сопереживать другим людям, оценивают его способность понимать причины эмоциональных реакций других людей, а также оценивают реакцию на эмоционально окрашенные изображения (например, изображение человека, испытывающего боль).

Исследования здоровых людей с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга показали, что аффективная эмпатия в первую очередь связана с такими областями головного мозга, как префронтальная кора, передняя часть островка, передняя поясная извилина, полюс височной доли и амигдала. Важная роль последней подтверждается результатами экспериментальных работ с нейропептидами. Интраназальное введение окситоцина повышает у людей аффективную, но не когнитивную эмпатию. Интраназальное введение вазопрессина по данным функциональной МРТ оказывает модулирующее влияние на активность амигдалы при просмотре людьми сцен с негативной эмоциональной окраской [1].

Сравнение нарушений аффективной эмпатии у пациентов, перенесших инсульт, и здоровых людей выявило тенденцию к более выраженным нарушениям в первой группе, но она не достигла статистической значимости [14]. Нарушение аффективной эмпатии может быть связано с нарушением тормозного контроля и переключения внимания, что в итоге приводит к снижению гибкости мышления [39].

L. Grattan и соавт. [40] показали, что нарушение аффективной эмпатии встречается не только у пациентов с поражением лобной доли, однако оно наиболее выражено именно при повреждении орбитофронтальной коры. Другие авторы выявили связь между поражением правого полушария и нарушением аффективной эмпатии [5, 41]. Исследование пациентов в остром периоде правополушарного инсульта показало, что нарушение аффективной эмпатии чаще всего развивается при поражении передней части островка и височного полюса. Нарушение аффективной эмпатии всегда сопровождалось нарушением ритмического построения речи — диспросодией, но в то же время не у всех пациентов с диспросодией наблюдалось нарушение аффективной эмпатии.

Социальное поведение

Социальное поведение — это поведение человека при взаимодействии с другими людьми [42]. Его нарушение проявляется поведенческими расстройствами, такими как эгоцентричность, враждебность, расторможенность, агрессивность, нечувствительность к потребностям других людей и недостаток просоциального поведения (это социальное поведение, призванное приносить пользу другому человеку или обществу в целом) [43, 44].

Нарушение социального поведения может наблюдаться при нарушении других социальных КФ, таких как ТС и социальное восприятие, а также изолированно, в результате нарушений исполнительного контроля. Важная роль в социальном контроле поведения отводится орбитофронтальной коре. Предложено несколько теорий нарушения социального поведения, которые условно можно разделить на две группы: связанные с нарушением эмоциональных систем и связанные с расстройством текущего контроля собственного поведения (самомониторинга) [45]. В первую группу входит гипотеза соматических маркеров, согласно которой орбитофронтальная кора участвует в интерпретации внутренних ощущений (т.е. эмоций) и тем самым позволяет регулировать поведение. Например, показано, что у людей с поражением орбитофронтальной коры отсутствует антиципационная тревога, обычно предшествующая принятию рискованных решений, что, в свою очередь, предрасполагает к увлечению азартными играми. Орбитофронтальная кора также связана с принятием решений в сложных ситуациях, связанных с интуицией. Теория подкрепления и наказания отводит орбитофронтальной коре важную роль в прогнозировании того, какую реакцию, положительную (вознаграждение) или отрицательную (наказание), вызовет то или иное поведение человека. Схожие механизмы, вероятно, участвуют в формировании чувства стыда при асоциальном поведении. Пациенты с поражением орбитофронтальной коры могут отмечать после некорректных поступков вместо стыда чувство гордости [1].

Вторая группа теорий объясняет нарушение социального поведения при поражении префронтальной коры расстройством процесса самомониторинга — феномена, связанного со способностью оценивать собственное поведение с точки зрения его соответствия ожиданиям других людей в данной ситуации. Пациенты с поражением префронтальной коры (не только орбитофронтальной коры) имеют теоретическое представление о социальных нормах поведения, но не могут применить их в повседневной жизни в связи с нарушением самомониторинга. Примерами нарушения последнего могут быть утилизационное поведение (неспособность человека противостоять побуждению оперировать предметами, находящимися в зоне досягаемости) или сексуальная расторможенность у пациентов с поражением лобных долей.

Оценка социального поведения, как правило, базируется на данных, полученных от ухаживающих. В первую очередь оценивается степень расторможенности пациента. Шкалы для оценки социального поведения также включает вопросы, отражающие нарушения внимания и реакции на социальные сигналы, чрезмерную доверчивость, поведение приближения, игнорирование социальных норм, узнавание людей, склонность к социальной изоляции [1].

Нарушение социального поведения после инсульта описывалось в единичных работах. Было показано, что оно значительно чаще наблюдается у пациентов, перенесших инсульт, чем в группе контроля [14].

Заключение

СКН при неврологических заболеваниях отличаются от таковых при заболеваниях психической сферы. В частности, при шизофрении наряду с типичными психотическими симптомами наблюдается выраженное нарушение ТС, которое связывают с разобщением определенных нейрональных сетей головного мозга. Расстройства аутистического спектра характеризуются нарушением коммуникационных навыков, социальной изоляцией, а также нарушением эмоциональных реакций, включая снижение аффективной эмпатии. В основе названных нарушений лежит врожденная патология развития нейронных сетей головного мозга.

Типичным примером нарушения социального восприятия может служить болезнь Альцгеймера, при которой по мере прогрессирования болезни к амнестическому синдрому присоединяются поведенческие нарушения, в основе которых нередко лежит неспособность правильно интерпретировать эмоциональное состояние других людей. Дегенерация префронтальной и передней височной коры приводит к нарушению социального поведения уже на ранних стадиях поведенческого варианта лобно-височной деменции. В отличие от перечисленных заболеваний СКН после инсульта носят более гетерогенный характер и во многом зависят от особенностей локализации очага поражения. Даже небольшое повреждение префронтальной коры, височной доли, островка или теменно-височного стыка и других ключевых зон «социального мозга» может привести к нарушению сложной сети межнейрональных связей и развитию социально-когнитивного дефицита. Хроническая ишемия мозга с диффузным поражением белого вещества является предрасполагающим фактором к развитию дисфункции социально-когнитивных нейронных сетей и развитию соответствующих нарушений [1].

СКН, в частности нарушения ТС, социального восприятия и социального поведения, представляют значительную проблему для пациентов, перенесших инсульт [46]. Они могут затруднять уход за пациентами и оказывать негативное влияние на исходы инсульта. Стандартные шкалы, широко используемые для оценки КФ в клинической практике, не могут выявить нарушений социальных КФ, поэтому они нередко остаются незамеченными [14].

При подозрении на нарушение социальных КФ необходимо оценивать все четыре домена, так как они редко поражаются изолированно. Суждение о наличии социально-когнитивного дефицита выносится на основании данных, полученных от самого пациента, ухаживающих, а также результатов клинического наблюдения. На следующем этапе необходимо определить, является ли дефицит первичным по своей природе или же следствием нарушения других КФ, например регуляторных. Далее в зависимости от характера выявленных нарушений строится план лечения, направленный либо непосредственно на коррекцию СКН в случае первичного дефицита, либо на коррекцию других когнитивных расстройств в случае вторичного дефицита.

В настоящее время описан целый ряд методик для коррекции СКН, таких как, например, тренировка индивидуальных социальных когнитивных навыков (узнавание различных выражений лица), тренировка социально-поведенческих навыков через игровую практику, выполнение специальных заданий [1]. Данные методики широко используются в основном в психиатрической практике. Фармакотерапия СКН в настоящее время находится на начальном этапе своего развития.

Будущие исследования должны быть направлены на уточнение механизмов развития СКН после инсульта. Также необходимо внедрение кратких шкал для комплексной оценки социальных КФ у пациентов после инсульта. Рандомизированные испытания должны выяснить наиболее эффективные методики коррекции СКН у пациентов неврологического профиля.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.