Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) считается синдромокомплексом, имеющим «мужское» лицо, который в основном встречается в среднем возрасте [1], однако результаты исследований последних лет демонстрируют явное «омоложение» этой патологии сна [2]. Основной жалобой, характерной для СОАС, является храп. Также в синдромокомплекс этого заболевания входят повышенная дневная сонливость, повышение артериального давления (АД), преимущественно в утренние часы, утренняя головная боль. Тем не менее такие жалобы активно предъявляют только около 20% пациентов, поэтому часто СОАС диагностируется уже при развитии осложнений и длительное время остается без адекватного лечения. В нашей стране крупномасштабных эпидемиологических исследований, посвященных СОАС, не проводилось, при этом в отечественной литературе встречаются единичные публикации с описанием проблемы нарушений дыхания во время сна у пациентов молодого возраста [3]. Следует отметить, что в диагностическом алгоритме СОАС наряду с общепринятыми критериями определения степени тяжести [4] необходимо учитывать также длительность существования интермиттирующей ночной гипоксемии, которая приводит к утяжелению клинических проявлений СОАС, вызывая снижение как качества сна, так и в последующем рост заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарного диабета 2-го типа и ожирения [5—7]. Полисомнография как комплексный метод оценки сна, в ходе которого регистрируются различные физиологические параметры, является «золотым стандартом» оценки качества сна. Она позволяет определять количественные структурные компоненты сна, что дает возможность объективно оценить субъективные характеристики самих пациентов, установленные с помощью специализированных разработанных анкет.
Однако любое нарушение функционирования организма подвержено общим закономерностям течения типового патологического процесса, что лежит в основе современной патофизиологии. В настоящем исследовании предпринята попытка оценить функционирование системы гомеостаза сна с точки зрения патобиологической категории на модели СОАС.
Цель исследования — оценка особенностей структурной организации сна при различной степени тяжести и длительности клинических проявлений СОАС.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 49 мужчин в возрасте 35—55 лет, которые составили основную группу (ОГ). Все пациенты впервые обратились в Иркутский сомнологический центр в период 2017—2018 гг. Ранее пациенты не обследовались и не лечились по поводу храпа.
Критерии включения в ОГ: мужской пол, возраст 35—55 лет, жалобы на храп различной степени интенсивности, периодические остановки дыхания во время сна (со слов окружающих), подписанное информированное согласие.
Критерии исключения: острые воспалительные заболевания, обострение хронических заболеваний.
Контрольную группу (КГ) составили 15 практически здоровых мужчин, не имеющих жалоб на нарушения сна и клинических проявлений СОАС. Мужчины КГ были подобраны по типу «копия—пара» по возрасту, национальному признаку и наличию хронических заболеваний. Характеристика участников исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов с СОАС и группы контроля
| Показатель | ОГ (n=49) | КГ (n=15) |
| Возраст, годы | 43,4±9,2 | 40,2±7,1 |
| ИМТ, кг/м2 | 33,64±1,2 | 23,1±3,4 |
| Раса, % | ||
| европеоиды | 30 (61,2) | 9 (60) |
| азиаты | 19 (38,8) | 6 (40) |
| Курение, n (%) | 9 (18,36) | 3 (20) |
| Алкоголь (>4 доз в неделю), n (%) | 13 (26,5) | 3 (20) |
| Сопутствующие хронические заболевания, n (%) | ||
| артериальная гипертензия | 18 (36,7) | 5 (33,3) |
| ишемическая болезнь сердца | 4 (8,16) | 1 (8) |
| хроническая обструктивная болезнь легких | 6 (12,2) | 1 (8) |
| заболевания желудочно-кишечного тракта | 6 (12,2) | 2 (13,3) |
| заболевания мочеполовой системы | 8 (16,3) | 3 (20) |
| Жалобы, n (%) | ||
| храп | 49 (100) | 0 |
| утренняя головная боль | 44 (89,7) | 1 (6,6) |
| дневная сонливость | 32 (65,3) | 0 |
| повышение АД с преобладанием в утренние часы | 42 (85,7) | 0 |
| патология ЛОР-органов | 27 (55,1) | 1 (6,6) |
| остановки дыхания во сне | 41 (83,6) | 0 |
| снижение либидо | 3 (6,12) | 0 |
| ночной диурез | 5 (10,2) | 1 (6,6) |
Для субъективной оценки качества сна использовали русскоязычную версию Питтсбургского опросника для определения индекса качества сна (PSQI) [8]. Пациентам обеих групп была проведена полисомнография по стандартной методике в специализированной лаборатории сна с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Comet) с усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (США). Общее время полисомнографического исследования составило 7 ч ночного сна (420,0±3,5 мин). Наложение электродов и датчиков, монтаж, калибровка и борьба с артефактами, определение и оценка стадий сна осуществлялись по стандартной методике [4]. При анализе полученных данных особое внимание уделяли наиболее информативным показателям: длительности поверхностного сна (ПС), фазы медленного сна (ФМС) и фазы быстрого сна (ФБС) (мин); общей эффективности сна, оцениваемой как отношение общего времени сна к общему времени записи (%); латенции ко сну (мин); показателю WASO (Wake After Sleep Onset) — общему времени бодрствования в течение ночи (мин). Оценивались реакции электроэнцефалографических активаций (РЭА) и респираторные паттерны (индекс апноэ/гипопноэ — ИАГ), а также процентное насыщение крови кислородом во время сна (SaO2).
По результатам полисомнографии в соответствии с классификацией степени тяжести СОАС по рекомендациям Российского общества сомнологов [9] все пациенты ОГ были разделены на 2 подгруппы: в ОГ1 вошли 12 мужчин со средней степенью тяжести (ИАГ от 15 до 30 событий/ч), длительность клинических проявлений составила 4,5±1,0 года, в ОГ2 — 37 мужчин с тяжелой степенью течения СОАС (ИАГ >30) с длительностью проявлений 10,5±1,5 года.
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным Комитетом по биомедицинской этике (протокол №3 от 30.06.17). Обязательным условием для включения пациентов в исследование явилось подписание ими информированного согласия.
Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США). Количественные данные были представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD), абсолютного числа (n) и встречаемости (%). Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку выполнялся с помощью U-критерия Манна—Уитни, категориальных переменных — с помощью критерия Пирсона χ2. Все различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты
Результаты субъективной оценки качества сна у пациентов ОГ в сравнении с КГ представлены в табл. 2.
Таблица 2. Данные анкетирования PSQI пациентов с СОАС в сравнении с контролем (M±SD)
| Показатель PSQI, баллы | ОГ1 (n=12) | ОГ2 (n=37) | КГ (n=15) |
| Средний балл | 9,73±5,21 | 17,38±5,34 | 3,43±2,17 |
| Компонента | |||
| C1 | 1,86±1,32* | 2,41±2,31# | 0,57±0,6* # |
| C2 | 1,05±1,10* | 1,24±0,64 | 0,43±0,62* # |
| C3 | 0,65±1,06 | 0,91±1,72 | 0,64±0,73 |
| C4 | 1,51±0,28* | 1,95±1,56 | 0,13±0,35* # |
| C5 | 1,72±1,71* | 4,67±1,34# | 0,97±0,58* # |
| C6 | 0,52±0,14* | 0,65±0,13* # | 0,13±0,34 |
| C7 | 2,82±1,41* | 6,35±3,03# | 0,56±0,51* # |
Примечание. C1 — «субъективное качество сна»; C2 — «латентность сна»; C3 — «длительность сна»; C4 — «достаточность количества сна»; C5 — «нарушения сна»; C6 — «прием снотворных»; C7 — «дневная дисфункция». * — p<0,05 между ОГ1 и КГ; # — p<0,05 между ОГ1 и ОГ2; *# — p<0,05 между ОГ2 и КГ (критерий Манна—Уитни).
Сравнительный анализ значений отдельных компонент качества сна выявил, что наибольших значений у пациентов с СОАС достигали компоненты C4, C5 и C7, при этом достоверно более высокие баллы по компонентам «нарушения сна» и «дневная дисфункция» отмечались при тяжелой степени СОАС и с большей длительностью клинических проявлений (p=0,034 и p=0,015 соответственно), что свидетельствовало о прогрессирующем нарушении соответствующих аспектов качества сна при ухудшении течения СОАС и увеличении времени воздействия на организм ночной гипоксии. Сравнительные результаты полисомнографии представлены в табл. 3.
Таблица 3. Полисомнографические показатели пациентов с СОАС в сравнении с контролем (M±SD)
| Показатель | ОГ1 (n=12) | ОГ2 (n=37) | КГ (n=15) |
| Латенция ко сну, мин | 12,2±3,1 | 9,4±2,3* # | 15,2±2,5 |
| Общая эффективность сна, % | 90,1±3,3* # | 85,2±3,4* # | 95,3±2,2 |
| WASO, мин | 16,3±2,5* | 23,5±1,7* # | 6,3±3,2 |
| ПС, мин | 167,7±24,5 | 250,5±37,5* # | 155,3±10,81 |
| ФМС, мин | 120,14±7,28 | 87,67±31,3* # | 141,2±8,76 |
| ФБС, мин | 125,43±11,9 | 81,45±42,13* # | 144,43±14,09 |
| РЭА, событий/ч | 34,91±6,46 | 56,35±21,03* # | 20,34±1,13 |
| ИАГ, событий/ч | 19,42±4,8 | 35,3±9,14* # | 3,18±0,67 |
| Ср. SaO2, % | 89,78±2,23* | 76,56±8,5 | 95,4±0,68 |
Примечание. * — p<0,05 между ОГ1 и КГ (критерий Манна—Уитни); # — p<0,05 между ОГ1 и ОГ2 (критерий Манна—Уитни); *# — p<0,05 между ОГ2 и КГ (критерий Манна—Уитни).
Определенные нарушения структуры сна у пациентов с СОАС были выявлены по сравнению с КГ. Так, было отмечено статистически значимое увеличение показателя WASO у пациентов ОГ относительно КГ, что приводило к снижению общей эффективности сна, однако более выраженная тенденция наблюдалась у пациентов ОГ2. Также было выявлено, что в ОГ2 изменения сна характеризовались сокращением длительности как ФБС, так и ФМС (p<0,05).
При сравнительном анализе соответствующих данных у пациентов ОГ1 и ОГ2 было отмечено значительное увеличение количества активационных сдвигов на электроэнцефалограмме относительно КГ, причем достоверное различие также было зафиксировано между группами пациентов с СОАС (p<0,05).
Таким образом, результаты инструментального исследования подтверждают субъективное восприятие сниженного качества сна, а также изменение структурных характеристик сна при СОАС.
Обсуждение
Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают широко известный и описанный разными авторами факт нарушенной структурной организации сна при полисомнографическом мониторинге у пациентов с СОАС [10—14]. Сон является функциональной системой, объединяющей в себе различные функциональные состояния мозга, или элементы («медленный сон», «быстрый сон»). Поэтому в соответствии с поставленной целью, с точки зрения общих патологических закономерностей, полученные результаты трактовались как изменение интегративных процессов, происходящих в головном мозге во время сна, которые и определяют последовательность появления разных фаз и стадий (гомеостаз сна) и характеризуют способность мозговых систем достигать основной цели сна — активного восстановления работоспособности мозга и соматических систем организма, поочередно активируя наиболее «важные» в данный момент сомногенные структуры и играя адаптивную роль [15, 16]. Любое неблагоприятное воздействие на организм, в первую очередь на головной мозг, может неизбежно привести к нарушению гомеостаза сна и его ресторативных возможностей. При СОАС таким стимулом является интермиттирующая гипоксия с последующим нарушением регуляции цикла сон—бодрствование, которая зависит от деятельности различных системных механизмов [17, 18]. Выявленные отличительные особенности структурной организации ночного сна у пациентов с СОАС при различной степени тяжести и длительности клинических проявлений заболевания имеют отражение в изменении частоты характерных жалоб и субъективной оценки качества сна. Можно предположить включение различных патогенетических механизмов в ответ на действие гипоксического фактора, который является основным патофизиологическим субстратом тяжести клинических проявлений при СОАС и ключевым звеном в развитии патологического состояния при СОАС [19].
Заключение
Согласно теории адаптации одного из родоначальников патофизиологии Ф.З. Меерсона [20], описанной еще в конце XX века, выявленное в настоящем исследовании у мужчин со средней степенью тяжести и небольшой длительностью симптомов СОАС (до 5 лет включительно) изменение гомеостаза сна с увеличением длительности ФБС трактовали как перестройку физиологической системы гомеостаза сна с последующим переходом на иной уровень функционирования с компенсаторной гиперфункцией структур, отвечающих за ФБС, и сокращением активности анаболических процессов во время сна за счет уменьшения ФМС, что является характерной чертой долгосрочной адаптации.
Тяжелое течение СОАС с более длительным воздействием стрессирующего фактора гипоксии (>10 лет в настоящем исследовании) при значимо сокращенной по времени длительности ФБС и ФМС с позиции патофизиологии можно трактовать как истощение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов в системе гомеостаза сна, дезинтеграцию и трансформацию функциональной физиологической системы в патологическую систему гомеостаза сна.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.