В последнее десятилетие проблема детского инсульта становится все более актуальной в педиатрической неврологии. По различным источникам, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в педиатрии приводит к летальному исходу в 3—30% случаев и в 60—90% — к инвалидизации детей из-за тяжелого двигательного и когнитивного дефицита [1, 2]. Частота встречаемости артериального ишемического инсульта (АИИ) в педиатрической практике в мире значительно варьирует и по разным данным составляет от 1,72 до 7,9 на 100 000 населения в год [3, 4]. Данные о заболеваемости ишемическим инсультом у детей и подростков в РФ крайне малочисленны. В 2009 г. В.П. Зыков и соавт. [5] опубликовали данные о заболеваемости АИИ в Москве, которые составили 0,79 случая на 100 000 детей в год. С учетом возрастания значимости проблемы нарушения мозгового кровообращения у детей в Москве в 2014 г. Приказом Департамента здравоохранения Москвы был создан Центр по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» (далее Центр). Одной из задач Центра является ведение городского регистра детского инсульта с целью улучшения сбора данных о детях и подростках с данной патологией с последующим анализом заболеваемости в городе, а также разработка маршрутизации пациентов с данной патологией в городе, подходы к ранней диагностике и лечению на основе проведенного анализа данных.
По данным Центра, общая заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в Москве с 2015 по 2018 г., включающая ишемический, геморрагический инсульты и синус-тромбозы, составила в 2015 г. 6,59 случаев на 100 000 детского населения Москвы, в 2016 г. 6,51 на 100 000; 2017 г. 6,43 на 100 000 и в 2018 г. 5,86 на 100 000. Данные Центра соответствуют средним данным по детским клиникам в Северной Америке.
При организации работы в сфере цереброваскулярной патологии у детей наиболее актуальна проблема догоспитальной диагностики инсульта. Своевременно заподозрить ОНМК и госпитализировать ребенка в профильный центр, имеющий все необходимые диагностические возможности, в период «терапевтического окна» для раннего начала терапии является важной задачей в работе СМП. По данным M. Rafay и соавт. [6], средний интервал от появления неврологических симптомов до постановки диагноза составляет 22,7 ч (7,1—57,7 ч), а время доставки пациента в стационар службой скорой медицинской помощи (СМП) — в среднем 1,7 ч (от 49 мин до 8,1 ч). Задержка в сроках госпитализации, маршрутизация пациента в непрофильный стационар могут привести к ухудшению состояния ребенка и отсрочке в начале специфической терапии. К факторам, влияющим на сроки госпитализации ребенка с инсультом в стационар, относятся несвоевременное обращение за медицинской помощью, отсутствие настороженности у врачей СМП в отношении инсульта у детей, проблемы в распознавании ОНМК в детском возрасте. Сложность догоспитальной диагностики инсульта у детей связана с неспецифичностью клинической картины, большим количеством инсультоподобных состояний (так называемых масок инсульта), отсутствием специальных шкал догоспитальной диагностики ОНМК у детей. Во взрослой практике используются различные шкалы ранней и догоспитальной диагностики инсульта: FAST (Face, Arm, Speech, and Time — лицо, рука, речь, время) с модификацией BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time — равновесие, глаза, лицо, рука, речь и время), COTS (Central Ohio Trauma System), CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) — шкала Цинциннати, ROSIER (Recognition of stroke in the Emergency Room) и LAPS (Los Angeles Pre-hospital Stroke Screen), которые показывают низкую чувствительность в диагностике нарушений кровообращения у детей [7—9].
В Центре был проведен ретроспективный анализ по оценке эффективности шкал FAST и BE-FAST в 2 группах детей: с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом инсульта после стационарного обследования. При использовании шкалы FAST пациента просят улыбнуться или показать зубы для оценки симметрии лица, поднять руки вверх для определения мышечной силы, сказать простую фразу для исключения нарушения речи. При выявлении одного из вышеуказанных симптомов пациент должен быть немедленно госпитализирован в профильный стационар, что описывает четвертый компонент шкалы — время. BE-FAST — модификация FAST шкалы, дополняющая FAST оценкой координаторных нарушений и нарушений зрения. Из проанализированных историй болезней были выделены 2 подгруппы детей с диагнозом по МКБ-10 при поступлении I63 и G45.1. После выборки в первую подгруппу (с подтвержденным диагнозом) вошли 33 ребенка; во вторую (с неподтвержденным диагнозом) — 88 детей. Ретроспективное использование шкалы FAST в первой подгруппе показало, что клиническая картина соответствовала ОНМК у 21 (63,6%) ребенка; при использовании шкалы BE-FAST — у 13 (39,4%). При использовании данных обследования по шкалам во второй подгруппе у 6,8% (n=6) детей при поступлении клиническая картина могла быть расценена как ОНМК; при использовании шкалы BE-FAST — только у 4,5% (n=4) (рис. 1). В 45,5% (n=15) историй болезней детей с подтвержденным ОНМК отсутствовала информация о координаторных и/или глазодвигательных нарушениях.
Рис. 1. Результаты использования шкал FAST и BE-FAST в группах детей.
а — с подтвержденным; б — неподтвержденным диагнозом ОНМК.
Fig. 1. The results of using the FAST and BE-FAST scales in groups of children.
a — confirmed; b — unconfirmed diagnosis of stroke.
Таким образом, в нашем наблюдении в обеих подгруппах детей с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом ОНМК, применение расширенной шкалы (с включением оценки нарушений координации и зрения) снизило число детей с подозрением на инсульт, однако чувствительность расширенной шкалы BE-FAST в детской популяции остается ниже, чем во взрослой. В современной литературе имеются разноречивые данные об эффективности различных инсультных шкал в педиатрической практике, иногда связанные том числе с особенностями организации системы здравоохранения разных стран, изучение эффективности скрининговых шкал и разработка новых совместно со службой СМП является актуальной задачей.
Целью работы был анализ догоспитальной диагностики инсульта у детей.
Материал и методы
Центром совместно с ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова» за период с октября 2018 г. по декабрь 2019 г. было проанализировано 502 случая госпитализации детей службой СМП в Центр с направляющими диагнозами ОНМК (АИИ, геморрагический инсульт (ГИ), транзиторная ишемическая атака (ТИА), синдром вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН)). Пациенты были разделены на группы по возрасту (<1 года, 1—5 лет, >5 лет), полу, направляющему диагнозу СМП, уровню сознания при поступлении по Шкале комы Глазго (ШКГ), диагнозу при первичном осмотре в стационаре, результатам нейровизуализации и заключительному диагнозу стационара. Использовались методы клинический, лучевой, лабораторный, анамнестический. Проведено сравнение направляющих диагнозов СМП и заключительных диагнозов Центра. Были оценены симптомы пациентов с направляющими диагнозами ОНМК на момент осмотра врачом СМП и при госпитализации в стационар. Кроме того, были изучены сочетания заключительных диагнозов с симптомами при госпитализации, выделены основные «маски» инсультов и распределение частоты основных манифестных симптомов, проведен сравнительный анализ симптомов при ОНМК и «масках» инсульта.
Результаты
За 13 мес проанализировано 502 случая госпитализации в Центр службой СМП Москвы пациентов с направляющими диагнозами АИИ, ГИ, ВБН и ТИА. В стационар поступили 245 (48,8%) мальчиков и 257 (51,2%) девочек. Преобладали дети старшего возраста: детей до 1 года — 6 (1,1%), от 1 года до 5 лет — 34 (6,7%), старше 5 лет — 463 (92,2%). Различия между числом мальчиков и девочек в зависимости от возраста были незначительными: мальчиков и девочек в возрастной группе до 1 года было по 3 пациента, мальчиков в возрастной группе от 1 года до 5 лет было 20, а девочек — 13, мальчиков в возрастной группе старше 5 лет было 222, девочек — 241.
Из всех 502 случаев госпитализации самым частым направляющим диагнозом службы СМП была ТИА — у 194 (38,6%) пациентов, несколько меньше пациентов госпитализированы с направляющими диагнозами ВБН и АИИ — 148 (29,5%) и 116 (23,1%) соответственно, самым редким диагнозом стал ГИ — 44 (8,8%) пациента.
С подозрением на АИИ в стационар поступили равное число мальчиков и девочек (n=58) с преобладанием старшей возрастной группы: в возрасте до 1 года — 2, от 1 года до 5 лет — 19, старше 5 лет — 95. С направляющим диагнозом ГИ в стационар поступили 19 мальчиков и 25 девочек, в возрасте до 1 года — 2, от 1 года до 5 лет — 2, старше 5 лет — 40. С направляющим диагнозом ВБН в стационар поступили 68 мальчиков и 80 девочек, в возрасте до 1 года — 0, от 1 года до 5 лет — 3, старше 5 лет — 145. С направляющим диагнозом ТИА в стационар поступили 93 мальчика и 101 девочка; в возрасте до 1 года — 2, от 1 года до 5 лет — 10, старше 5 лет — 182. Таким образом, можно говорить о незначительном преобладании девочек с подозрением на ВБН, ТИА и ГИ и выраженном преобладании старшей возрастной группы при подозрении на все виды цереброваскулярной патологии (рис. 2).
Рис. 2. Распределение детей с подозрением на цереброваскулярную патологию по направляющему диагнозу и возрасту (n=502).
Fig. 2. Distribution of children with suspected cerebrovascular pathology according to the directing diagnosis and age (n=502).
При госпитализации оценивался уровень сознания по ШКГ: подавляющее число пациентов госпитализировались в ясном сознании (15 баллов по ШКГ) — 480 (95,6%); у 15 (3%) — 13—14 баллов по ШКГ (оглушение); у 5 (1%) — 9—12 баллов и по 1 (0,2%) пациенту поступили с уровнем сознания 7—8 и 4—6 баллов по ШКГ соответственно. В нашем наблюдении у пациентов с ГИ (подтвержденном при обследовании) фиксировалось более тяжелое нарушение уровня сознания. В состоянии комы поступали пациенты с заключительными диагнозами «опухоль головного мозга», «нейроинфекция», «экзогенное отравление».
При поступлении в стационар во всех 502 случаях врачом «первого контакта» был невролог, который проводил оценку тяжести неврологического дефицита и степени нарушения сознания. На рис. 3 представлены основные симптомы, выявленные при неврологическом осмотре пациентов с направляющим диагнозом ОНМК. Самым частым симптомом была головная боль — у 193 (38,5%) детей. Жалобы на головокружение предъявили 128 (25,5%) пациентов, но координаторные нарушения выявлены только в 106 (21,1%) случаях госпитализации, что может свидетельствовать о субъективности такой жалобы, как «головокружение». Нарушение чувствительности отмечено в 53 (10,6%), нарушение двигательной функции — парезы/параличи — в 50 (10%), нарушение речи и зрения — в 48 (9,6%) и 27 (5,4%) случаях соответственно, асимметрия лица —в 31 (6,2%), судороги — в 20 (4%). У 154 (30,7%) пациентов не было отмечено отклонений в неврологическом статусе на момент госпитализации в стационар (см. рис. 3).
Рис. 3. Частота неврологических симптомов у детей с направляющим диагнозом ОНМК (n=502).
Fig. 3. The frequency of neurological symptoms in children with a directing diagnosis of stroke (n=502).
Результат анализа выявил, что среднее время от момента постановки диагноза службой СМП до момента госпитализации пациента в стационар составило <1 ч, в то время как среднее время от появления первых симптомов до госпитализации — >4 ч, что было связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью. В 1/3 случаев неврологическая симптоматика на момент госпитализации регрессировала частично или полностью. Решение о проведении нейровизуализации при поступлении принималось неврологом Центра после неврологического осмотра и оценки тяжести состояния пациента. При госпитализации нейровизуализация проведена в 275 (54,8%) случаях: компьютерная томография — в 208 (41,4%), при этом изменения, характерные для инсульта, выявлены в 9 (1,8%) случаях. Магнитно-резонансная томография проведена в 104 (20,7%) случаях, при этом очаг ишемии или кровоизлияния выявлен в 13 (2,6%) случаях. Необходимость в обоих исследованиях, КТ и МРТ, возникла у 40 (8%) пациентов. В 227 (45,2%) случаях в связи с отсутствием показаний нейровизуализация не проводилась.
При анализе заключительных диагнозов Центра наибольшая доля подтвержденных диагнозов среди детей с подозрением на цереброваскулярную патологию (n=502) пришлась на пациентов с направляющим диагнозом ВБН: диагноз подтвержден в 47 (31,6%) случаях; при этом среди них детей до 1 года — 0, в группе от 1 года до 5 лет — 2, старше 5 лет — 45, с преобладанием мальчиков (27 против 20 девочек). АИИ подтвержден в 13 (11,2%) случаях, при этом среди них детей до 1 года — 1, от 1 года до 5 лет — 3, старше 5 лет — 9, также преобладали мальчики (10 против 3). Диагноз ГИ подтвержден в 4 (9,1%) случаях, при этом все дети были старше 5 лет, с преобладанием девочек (3 против 1). Реже всего в стационаре диагностировались ТИА — в 15 (7,7%) случаях, среди них детей до 1 года — 1, от 1 года до 5 лет — 0, старше 5 лет — 14, с преобладанием мальчиков (10 против 5) (рис. 4).
Рис. 4. Частота подтверждений цереброваскулярной патологии у детей, госпитализированных службой СМП с подозрением на ОНМК.
Fig. 4. Frequency of confirmation of cerebrovascular pathology in children hospitalized by the Ambulance with suspected stroke.
В случаях с подтвержденным АИИ самыми частыми симптомами стали двигательные нарушения: парезы/параличи — 11 (84,6%), координаторные нарушения — 11 (84,6%) случаев. Также отмечались асимметрия лица у 8 (61,5%) пациентов с АИИ; нарушение речи, как и нарушение чувствительности — у 5 (38,5%), изменение зрения — у 2 (15,4%); а тошнота/рвота и судороги были в нашем наблюдении самыми редкими симптомами ишемического инсульта и выявлены в 1 (7,7%) случае. Головная боль, несмотря на свою распространенность, встречалась у детей с подтвержденным АИИ только у 4 (30,8%) пациентов. На головокружение жаловались 3 (23%) детей, но здесь стоить отметить, что оценка данной жалобы затруднена у педиатрических пациентов, особенно младшего возраста (рис. 5).
Рис. 5. Частота встречаемости симптомов при подтвержденном АИИ (n=13).
Fig. 5. Frequency of symptoms with a confirmed diagnosis of arterial ischemic stroke (n=13).
У детей с подтвержденным диагнозом ГИ в 100% (4 пациента) случаев фиксировались двигательные нарушения (парезы/параличи), головная боль, тошнота или рвота, нарушения речи; у 3 (75%) выявлена асимметрия лица, у 1/2 отмечались головокружение и координаторные нарушения, изменения зрения, у 1 ребенка — судороги и нарушение чувствительности. В отличие от АИИ при ГИ головная боль и рвота наравне с двигательными и координаторными нарушениями у наших пациентов были основными симптомами заболевания, но здесь стоит отметить небольшое количество наблюдений (n=4).
Самым распространенным симптомом у детей с подтвержденным диагнозом ВБН (n=47) в нашем наблюдении было головокружение, встречавшееся у 42 (89,4%) детей, также координаторные нарушения выявлялись у 33 (70,2%) пациентов, тошнота или рвота — у 21 (44,7%), головная боль — у 14 (29,8%). Частота встречаемости других симптомов, характерных для ОНМК, была ниже: нарушение речи — 4 (8,5%), нарушение чувствительности — 3 (6,4%), нарушение зрения — 3 (6,4%), асимметрия лица — 2 (4,3%). Двигательные нарушения и судороги у детей с ВБН выявлены не были.
У детей с подтвержденным диагнозом ТИА (n=15) различия в частоте клинических симптомов были меньше, чем при других ОНМК. Самым распространенным было нарушение речи — у 9 (60%) детей, двигательные нарушения (парезы/параличи) выявлены у 6 (40%), головная боль — у 5 (33,3%), координаторные нарушения — у3 (20%). По 2 (13,3%) пациента с ТИА отмечали головокружение, нарушение чувствительности, тошноту или рвоту, асимметрию лица, а у 1 (6,7%) ребенка имелись судороги. Ни у одного из наших пациентов с подтвержденным диагнозом ТИА не было нарушения зрения.
У 423 (84%) пациентов после дообследования в стационаре не подтвердилось ОНМК. В Центре в этих случаях диагностированы инсультоподобные состояния (так называемые маски инсульта). Основными «масками» инсульта в нашем наблюдении были мигрень (с аурой, без ауры, неуточненная, гемиплегическая) — 165 (32,9%); синдром вегетативной дисфункции (кодируемые в МКБ-10 как G90.9) — 106 (25%); конверсионные расстройства — 33 (7,8%); эпилепсия и эпилептические синдромы — 28 (6,6%); головные боли напряжения — 21 (5%); нейропатия лицевого нерва — 7 (1,7%).
Другие заболевания (опухоль головного мозга, нейроинфекция, черепно-мозговая травма, другие неневрологические заболевания) диагностированы в 63 (14,9%) случаях.
Самым частым симптомом у пациентов с «масками» инсульта была головная боль (n=164 (38,8%)). Другие симптомы встречались почти в 2 раза реже головной боли и распределились в следующем порядке: головокружение — 77 (18,2%), координаторные нарушения — 53 (12,5%), тошнота/рвота — 49 (11,6%), нарушение чувствительности — 41 (9,7%), парезы/параличи — 28 (6,6%), нарушение речи — 23 (5,4%), нарушение зрения — 18 (4,3%), судороги — 17 (4%), асимметрия лица — 15 (3,5%).
Догоспитальная диагностика инсульта важна для определения своевременной и правильной маршрутизации пациента. Сравнение и анализ симптомов ОНМК и «масок» инсульта проводились ранее разными зарубежными авторами, однако до настоящего времени нет единых рекомендаций по догоспитальной диагностике и использованию различных инсультных скрининговых шкал в педиатрии [10—12].
При сравнении симптомов в случаях подтвержденных диагнозов АИИ, ГИ, ВБН, ТИА и «масок» инсульта, по нашим данным, отмечена редкость двигательных нарушений при «масках» инсульта, в то время как для АИИ и ГИ парезы и параличи являются одним из основных симптомов. Другой редкий для «масок» инсульта симптом — это координаторные нарушения, однако их следует рассматривать отдельно от головокружения в силу особенностей оценки в педиатрии. Нами было отмечено, что головокружение как субъективный симптом чаще встречался у пациентов с «масками» инсульта и реже — при АИИ и ТИА. В нашем наблюдении частота головной боли при «масках» инсульта была выше, чем при АИИ, ВБН и ТИА (табл. 1).
Таблица 1. Частота симптомов у детей с цереброваскулярной патологией и «масками» инсульта (n=502)
Table 1. Symptom frequency in children with cerebrovascular pathology and stroke «masks» (n=502)
| Симптом/дагноз | АИИ (n=13) | ГИ (n=4) | ВБН (n=47) | ТИА (n=15) | «Маски» инсульта (n=423) |
| Головокружение | 3 (23%) | 2(50%) | 42 (89,4%) | 2 (13,3%) | 77 (18,2%) |
| Координаторные нарушения | 11 (84,6%) | 2 (50%) | 33 (70,2%) | 3 (20%) | 53 (12,5%) |
| Нарушение чувствительности | 5 (38,5%) | 1 (25%) | 3 (6,4%) | 2 (13,3%) | 41 (9,7%) |
| Парезы/параличи | 11 (84,6%) | 4 (100%) | 0 (0%) | 6 (40%) | 28 (6,6%) |
| Нарушение речи | 5 (38,5%) | 4 (100%) | 4 (8,5%) | 9 (60%) | 23 (5,4%) |
| Нарушение зрения | 2 (15,4%) | 2 (50%) | 3 (6,4%) | 0 (0%) | 18 (4,3%) |
| Судороги | 1 (7,7%) | 1 (25%) | 0 (0%) | 1 (6,7%) | 17 (4%) |
| Тошнота/рвота | 1 (7,7%) | 4 (100%) | 21 (44,7%) | 2 (13,3%) | 49 (11,6%) |
| Головная боль | 4 (30,8%) | 4 (100%) | 14 (29,8%) | 5 (33,3%) | 164 (38,8%) |
| Асимметрия лица | 8 (61,5%) | 3 (75%) | 2 (4,3%) | 2 (13,3%) | 15 (3,5%) |
Особое место среди «масок» инсульта у детей и подростков занимает мигрень. M. Mackay и соавт. [13], изучая различия АИИ и его «масок», выделили мигрень среди других инсультоподобных состояний, отдельно проанализировали симптомы инсульта и мигрени. В нашем исследовании мигрень была диагностирована у 165 (32,9%) пациентов из 502 госпитализированных с направляющими диагнозами ОНМК и 39% от «масок» инсульта. Основными симптомами мигрени у наших пациентов были головная боль — 116 (70,3%), нарушение чувствительности — 22 (13,3%), тошнота/рвота — 17 (10,3%), нарушение зрения — 14 (8,5%), координаторные нарушения — 12 (7,3%), головокружение — 10 (6,1%), нарушение речи — 7 (4,2%), парезы/параличи — 4 (2,4%), асимметрия лица — 1 (0,6%), судороги не встречались ни у одного пациента с мигренью.
При проведенном нами анализе клинических проявлений АИИ и мигрени было отмечено, что два основных симптома АИИ: двигательные нарушения (парезы/параличи) и координаторные нарушения при мигренях встречались реже; нарушение речи, являясь частым симптомом АИИ, реже фиксировалось при мигрени. Напротив, самый распространенный симптом — головная боль — встречался при мигрени более чем в 2 раза чаще других проявлений, и являлся ее основным проявлением в то время как при АИИ на головную боль жаловались только 1/3 детей. Среди наших пациентов головная боль без других нарушений была нехарактерна для АИИ (табл. 2).
Таблица 2. Отличие клинических симптомов у детей с АИИ и мигренью у детей (сравнительный анализ)
Table 2. The difference in clinical symptoms in children with arterial ischemic stroke and migraine in children (comparative analysis)
| Симптом/диагноз | АИИ (n=13) (Ю.А. Хачатуров, А.М. Сидоров, И.О. Щедеркина, 2020 г.) | АИИ (n=55) (M. Mackay, 2018 г.) | Мигрень (n=165) (Ю.А. Хачатуров, А.М. Сидоров, И.О. Щедеркина, 2020 г) | АИИ (n=84) (M. Mackay, 2018 г.) |
| Головокружение | 3 (23%) | 7/52 (13%) | 10 (6,1%) | 19/83 (23%) |
| Координаторные нарушения | 11 (84,6%) | 13/54 (24%) | 12 (7,3%) | 5/82 (6%) |
| Нарушение чувствительности | 5 (38,5%) | 9 (16%) | 22 (13,3%) | 37/83 (45%) |
| Парезы/параличи | 11 (84,6%) | 40 (73%) | 4 (2,4%) | 23/83 (28%) |
| Нарушение речи | 5 (38,5%) | 28 (51%) | 7 (4,2%) | 21/83 (25%) |
| Нарушение зрения | 2 (15,4%) | 8/53 (15%) | 14 (8,5%) | 35/82 (43%) |
| Судороги | 1 (7,7%) | 12 (22%) | 0 (0%) | 3/83 (4%) |
| Тошнота/рвота | 1 (7,7%) | 9/53 (17%) | 17 (10,3%) | 39/83 (47%) |
| Головная боль | 4 (30,8%) | 26/53 (49%) | 116 (70,3%) | 83/83 (100%) |
| Асимметрия лица | 8 (61,5%) | Н.д. | 1 (0,6%) | Н.д. |
| Нарушение психики | Н.д. | 11 (20%) | Н.д. | 11/83 (13%) |
Примечание. Н.д. — нет данных.
Note. N.d. — no data available.
При сравнении наших результатов с данными M. Mackay и соавт. [13] (см. табл. 2) отмечено преобладание частоты двигательных и координаторных нарушений при АИИ, а головной боли, тошноты и рвоты — при мигрени.
Обсуждение
По данным нашего наблюдения, самым распространенным диагнозом службы СМП при подозрении на цереброваскулярную патологию у детей являлась ТИА, имевшая самую низкую (7,7%) частоту подтверждения при дообследовании в стационаре. Чаще всего совпадали диагнозы СМП и Центра при ВБН (31,6%), АИИ — в 11,2% случаев, а ГИ — в 9,1%. В 84% случаев госпитализаций у детей были диагностированы «маски» инсульта, что совпадало с данными ранее проводимых зарубежных исследований и составляло от 50 до 93% случаев [11, 14, 15]. Самой частой «маской» инсульта в нашей работе была мигрень, встречавшаяся в 32,9% всех госпитализированных. При проведении дифференциальной диагностики между АИИ с «масками» инсульта, включая мигрень, было отмечено, что нарушение движения (парезы, параличи), координаторные нарушения и асимметрия лица в большей степени характерны для инсульта, тогда как головная боль, сопровождающаяся нарушением чувствительности, зрительными нарушениями, чаще фиксировалась при мигрени. Появление судорог повышает вероятность инсульта при наличии двигательных, координаторных нарушений или асимметрии лица, в то время как при мигрени судороги крайне редки. Еще одним важным критерием дифференциальной диагностики инсульта и его «масок» является самостоятельное исчезновение симптомов в первые часы после их манифестации. В нашем наблюдении в 30,7% случаев очаговая неврологическая симптоматика полностью исчезала к моменту госпитализации в стационар (т.е. в течение 1 ч с момента постановки направляющего диагноза службой СМП), что более характерно для «масок» инсульта. На основании проведенного анализа, учитывая частоту встречаемости симптомов при АИИ, их сочетание и специфичность, Центром совместно с ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова» была предложена скрининговая шкала догоспитальной диагностики АИИ в детском возрасте для врачей и фельдшеров службы СМП (табл. 3).
Таблица 3. Скрининговая шкала «Предполагаемого инсульта у детей»
Table 3. Screening Scale of «Estimated Stroke in Children»
| № п/п | Симптом | Баллы |
| 1 | Гемипарез | 5 |
| 2 | Координаторные нарушения | 3 |
| 3 | Асимметрия лица | 3 |
| 4 | Нарушение речи | 2 |
| 5 | Головная боль | 2 |
| 6 | Нарушение чувствительности | 1 |
| 7 | Головокружение | 1 |
| 8 | Нарушение зрения | 1 |
| 9 | Судороги* | 1 |
| 10 | Тошнота/рвота* | 1 |
| Сумма | 20 |
Примечание. * — признаки имеют значение только при наличии симптомов 1—8: <5 баллов — низкая вероятность инсульта; 5—7 баллов — средняя вероятность инсульта; >7 баллов — высокая вероятность инсульта.
Note. * — Symptoms only matter if symptoms 1—8 are present: <5 points — low probability of stroke; 5—7 points-average probability of stroke; >7 points — high probability of stroke.
На Медицинском совете ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова» от 28.10.19, посвященном «Анализу качества оказания скорой медицинской помощи детям с цереброваскулярными заболеваниями и мероприятия по ее дальнейшему совершенствованию», были представлены результаты проведенной работы и предложенная шкала была рекомендована к использованию в работе бригад СМП Москвы с последующим анализом и доработкой и применяется службой СМП при подозрении на АИИ в детском возрасте.
Заключение
Несвоевременность диагностики инсульта у детей ведет к задержке госпитализации, неправильной маршрутизации пациента и отсроченному началу специфической терапии. Сложность дифференциальной диагностики инсульта и его «масок» у детей и подростков на догоспитальном этапе связана, прежде всего, с неспецифичностью симптомов нарушения мозгового кровообращения. Во взрослой практике активно используются скрининговые шкалы инсульта, при этом шкалы догоспитальной диагностики ОНМК имеют разную чувствительность у взрослых и детей, а также различные показатели эффективности в разных странах в зависимости от того, какими медицинскими работниками используются: врачи СМП, парамедики, реаниматологи, врачи общей практики, сотрудники служб спасения. Нами проведен анализ случаев госпитализации пациентов службой СМП Москвы в Центр по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с подозрением на цереброваскулярную патологию, и предложена для отработки скрининговая шкала догоспитальной диагностики инсульта у детей для врачей СМП, эффективность которой будет оценена на практике в таком мегаполисе, как Москва, с дальнейшим статистическим анализом и решением вопроса о внедрении в широкую практику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.