Шизофрения относится к социально значимым заболеваниям, что обусловлено хроническим характером течения болезни, высокой вероятностью частых обострений, длительными госпитализациями, нарастающими изменениями личности пациентов и высоким уровнем инвалидизации [1, 2]. Все перечисленные факторы приводят к тому, что шизофрения является на сегодняшний день наиболее дорогостоящим заболеванием, регистрируемым в психиатрических службах. По данным статистики, в РФ затраты на лечение шизофрении достигают 40% бюджета, выделенного на лечение психических расстройств, при 15% доле таких больных в общем контингенте получающих психиатрическую помощь. Не менее 90% прямых затрат при этом приходится на наиболее ресурсоемкую стационарную службу [3]. Одним из основных направлений модернизации психиатрической службы в Москве является перенос акцента оказания помощи со стационарных во внебольничные условия, в среду естественного социального окружения с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента [4].
Для обеспечения непрерывной поддерживающей терапии во внебольничных условиях все чаще назначаются депонированные формы нейролептиков. Считается, что применение инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия имеет определенные преимущества над пероральными препаратами, связанные с возможностью отслеживать пропуски приема поддерживающей терапии, улучшением переносимости вследствие постоянной концентрации препарата в крови, отсутствием эффекта «первого прохождения через печень», благодаря чему возможно использовать более низкие эффективные дозировки препарата и исключить лекарственные взаимодействия [5]. Антипсихотики пролонгированного действия являются «золотым стандартом», включенным в клинические рекомендации РФ, Великобритании и США при лечении шизофрении у некомплаентных пациентов с непрерывной формой течения шизофрении и большой длительностью заболевания [6, 7]. В последние годы все чаще обсуждается необходимость применения антипсихотиков пролонгированного действия и у недавно заболевших пациентов, поскольку непрерывная терапия именно этой группы больных определяет долгосрочный прогноз заболевания [8]. Так, S. Heres и соавт. [9] выделяют среди основных показаний к назначению нейролептиков пролонгированного действия именно первый психотический эпизод.
Цель настоящего исследования — определение частоты, эффективности и безопасности длительной терапии амбулаторных пациентов антипсихотиками пролонгированного действия в повседневной психиатрической практике психоневрологических диспансеров.
Материал и методы
На первом этапе исследования была проанализирована частота назначения разных антипсихотиков пролонгированного действия пациентам с диагнозом «шизофрения», установленным в соответствии с критериями МКБ-10, которые наблюдались в психоневрологическом диспансере (ПНД) №15 Москвы в 2017 г. Полученные данные сопоставлялись с аналогичными показателями в 2019 г.
На втором этапе в исследование были включены пациенты с диагнозом «шизофрения», установленным в соответствии с критериями МКБ-10, которые наблюдались в ПНД №8 и №15. Критерием невключения был отказ пациентов от участия в исследовании.
Включенные во время второго этапа исследования пациенты были переведены с таблетированной терапии на антипсихотики пролонгированного действия: 22 пациента на галоперидол-деканоат (ГД), 29 — на клопиксол-депо (КД), 22 — на рисполепт конста (РК), 36 — на ксеплион (палиперидона пальмитат с режимом введения 1 раз в месяц, ПП).
Были выделены группы наблюдения в зависимости от применяемого препарата: группы ГД, КД, РК, ПП. У всех пациентов, включенных в группы исследования, каждые 3 мес в течение года проводилась оценка выраженности психотической симптоматики по шкале оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS).
При необходимости допускался прием сопутствующей терапии (корректоры, антидепрессанты, нормотимики и др.). При госпитализации в стационар пациент мог продолжить участие в исследовании, если базисная терапия после выписки не менялась.
Исследование завершили 18 пациентов группы ГД, 19 — группы РК, 25 — группы КД, 28 — группы ПП.
В процессе наблюдения часть пациентов выбывали из исследования в связи с необходимостью коррекции лечения, потери контакта, отказа самих участников. В группе ГД 4 пациента были стационированы за период наблюдения с последующей сменой поддерживающей терапии: 3 пациента в связи с экстрапирамидной симптоматикой, 1 — в связи с обострением психотической симптоматики. В группе РК 3 пациентам также в течение периода наблюдения потребовалась коррекция поддерживающей терапии: в 2 случаях была необходима госпитализация в связи с обострением продуктивной симптоматики, у 1 пациентки терапия была скорректирована в режиме дневного стационара в связи с развитием симптомов гиперпролактинемии. В группе КД 2 пациента отказались от участия в процессе наблюдения, 3 — были госпитализированы с последующей сменой терапии в связи с обострением продуктивной симптоматики. В группе ПП 8 пациентов выбыли из исследования в течение года: 4 больным потребовалась замена препарата из-за развития побочных эффектов метаболического характера, 2 — из-за обострения состояния, 1 пациент сменил место жительства и 1 отказался от терапии. Данные выбывших пациентов не включались итоговый анализ.
Клиническая и социо-демографические характеристики пациентов, вошедших в итоговый анализ, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая и социо-демографические характеристики пациентов изучаемых групп
Table 1. Clinical and demographic characteristics of the groups
| Показатель | РК (n=19) | ГД (n=18) | КД (n=25) | ПП (n=28) |
| Возраст, годы | 35,2±8,1 | 48,1±9,3 | 49,5±8,3 | 24,8±2,6 |
| Пол | ||||
| мужчины | 9 (47,4%) | 12 (66,7%) | 14 (56%) | 17 (60,7%) |
| женщины | 10 (52,6%) | 6 (33,3%) | 11 (44%) | 11 (39,3%) |
| Длительность заболевания, годы | 9,3±2,6 | 13,4±4,8 | 14,1±5,9 | 2,8±1,4 |
| Инвалидность | ||||
| да | 12 (63,2%) | 15 (83,3%) | 18 (72%) | 0 |
| нет | 7 (36,8%) | 3 (16,7%) | 7 (28%) | 28 (100%) |
| Количество госпитализаций в круглосуточный стационар за 36 мес | 4,1 ± 1,4 | 4,9±2,4 | 5,1±3,3 | 1,0 ±0,3 |
| Количество госпитализаций в полустационар за 36 мес | 3,8±1,6 | 3,6±1,8 | 3,8±2,4 | 0,3±1,0 |
| Количество вызовов неотложной помощи за 12 мес | 6,3±3,3 | 6,6±3,9 | 6,4±4,5 | 0,2±1,0 |
Группы пациентов, получавших терапию ГД, КД и РК, были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания. Группу ПП составляли в основном недавно заболевшие пациенты молодого возраста.
Результаты и обсуждение
Частота назначения антипсихотиков пролонгированного действия в ПНД №15 в 2017 и 2019 г. представлена в табл. 2, где для сравнения приведено общее число наблюдавшихся в диспансере больных шизофренией.
Таблица 2. Частота применения антипсихотиков пролонгированного действия
Table 2. Frequency of use of longed acting antipsychotics
| Антипсихотик | 2017 г. | 2019 г. | ||
| число больных, принимающих антипсихотик | процент от общего числа пациентов с диагнозом «шизофрения» | число больных, принимающих антипсихотик | процент от общего числа пациентов с диагнозом «шизофрения» | |
| ГД | 98 | 6,2 | 173 | 11,4 |
| РК | 28 | 1,8 | 53 | 3,5 |
| КД | 101 | 6,4 | 171 | 11,2 |
| ПП | 18 | 1,1 | 78 | 5,1 |
| Всего пациентов с диагнозом «шизофрения» | 1578 | 1524 | ||
Из приведенных данных видно, что за последние годы значительно увеличилась частота назначения антипсихотиков пролонгированного действия в амбулаторных психиатрических учреждениях. Это стало закономерным следствием смещения акцента оказания помощи в сторону амбулаторного звена и необходимости обеспечить приверженность лечению после выписки из стационара. Это вполне соответствует имеющимся в литературе сведениям, согласно которым применение нейролептиков пролонгированного действия существенно снижает риск обострений и уменьшает нагрузку на все звенья оказания психиатрической помощи [10, 11]. Положительная динамика была отмечена даже среди такой сложной для курации группы пациентов, как больные с частой и сверхчастой госпитализацией [12]. Следует подчеркнуть, что за 3 года увеличилась частота назначений как классических, так и атипичных нейролептиков.
Анализ клинико-демографических показателей пациентов, включенных в исследование, продемонстрировал, что выборка пациентов, получавших нейролептики пролонгированного действия, в повседневной практике соотносится с мировой практикой применения антипсихотиков. Терапию ПП в основном получали пациенты молодого возраста, у которых длительность заболевания не превышала 5 лет. Для терапии первого психотического эпизода чаще используются именно атипичные антипсихотики. Если в процессе лечения возникает необходимость применения пролонгированных нейролептиков, то выбор ограничен рисперидоном и палиперидоном, поскольку других доступных на территории РФ атипичных антипсихотиков пролонгированного действия в настоящий момент нет. Палиперидон как вещество, обладающее меньшей по сравнению с рисперидоном седацией, чаще назначается пациентам с менее выраженными симптомами и меньшим стажем заболевания. В настоящем исследовании в выборке пациентов, получавших ГД, РК и КД, были больные с более тяжелым характером течения заболевания: многие имели непрерывную форму течения шизофрении, осложненную употреблением психоактивных веществ.
Исходная оценка психического статуса пациентов всех групп наблюдения по шкале PANSS представлена на рис. 1.
Рис. 1. Выраженность позитивной, негативной и общей симптоматики по шкале PANSS в терапевтических группах при включении в исследование.
* — p<0,05 при сравнении показателей с группами РК, КД и ГД.
Fig. 1. The severity of positive, negative and general symptoms in PANSS in groups at start of study.
* — p<0.05 when comparing with groups RK CD HD.
Все пациенты, включенные в исследование, находились вне обострения и проходили лечение у участковых врачей-психиатров. Выраженность позитивной симптоматики была сопоставима во всех группах и составляла 19,2±3,9 балла для группы ГД, 21,0±6,7 балла для группы РК, 21,8±7,4 балла для группы КД, 16,2±3,7 балла для группы ПП. Выраженность негативной симптоматики в группе пациентов, которые были переведены на ПП, была статистически значимо ниже, чем в 3 других группах (22,7±6,8 балла по сравнению с 26,3±4,8 балла в группе ГД, 26,4±7,0 балла в группе РК, 26,5±5,1 балла в группе КД), что, несомненно, было связано с более молодым возрастом и меньшим стажем заболевания пациентов. Связь выраженности негативной симптоматики с длительностью заболевания и возрастом пациентов была неоднократно показана в разных публикациях [13, 14].
Более значимую выраженность общей симптоматики по шкале PANSS до начала терапии в группах ГД, РК и КД (48,1±6,4, 47,0±10,3, 48,3±8,4 балла соответственно) в сравнении с 39,5±9,1 балла в группе ПП можно объяснить большей длительностью заболевания и наличием остаточной психотической симптоматики. К общей симптоматике, например, относятся такие симптомы, как «мысли с необычным содержанием» или «отказ сотрудничать», которые по сути соответствуют выраженности позитивной симптоматики [15, 16].
Выраженность всех показателей по шкале PANSS снизилась за 12 мес терапии вне зависимости от принадлежности больного к той или иной терапевтической группе. Структура симптомов через 12 мес наблюдения представлена на рис. 2.
Рис. 2. Выраженность позитивной, негативной и общей симптоматики по шкале PANSS в терапевтических группах через 12 мес терапии.
* — p<0,05 при сравнении показателей с группами РК, КД и ГД; ** — p<0,05 при сравнении показателей с группой ГД.
Fig. 2. The severity of positive, negative and general symptoms in PANSS in groups after 12 months of therapy.
* — p<0.05 when comparing with groups RK CD HD; ** — p<0.0 5when comparing with group HD.
Выраженность позитивной симптоматики в группе ПП была статистически значимо ниже, чем в 3 других группах (9,2±1,3 балла в группе ПП в сравнении с 12,8±1,8 балла в группе ГД, 13,8±5,5 балла в группе КД, 13,1±4,3 балла в группе РК). У пациентов с непрерывной формой течения заболевания, получавших терапию ГД, КД и РК, ремиссия психотических симптомов достигалась реже. Выраженность негативной симптоматики через 12 мес наблюдения была также статистически значимо ниже в группе ПП (16,4±4,8 балла в сравнении с 22,6±3,6 балла для ГД, 20,4±4,1 балла для КД, 19,5±4,4 балла для РК). Ранее в литературе неоднократно поднимался вопрос, через какой промежуток времени после купирования психоза оценку выраженности негативной симптоматики можно считать объективной и не подверженной влиянию изменения позитивных симптомов и аффективного компонента. Большая часть исследователей сходились во мнении, что 12 мес — достаточный срок, чтобы считать подобный анализ объективным [17, 18].
Проведенный анализ также показал, что выраженность негативной симптоматики в группах РК и КД была статистически значимо ниже, чем в группе ГД. Полученные данные можно объяснить меньшей выраженностью вторичной негативной симптоматики в связи с меньшей выраженностью экстрапирамидных нарушений и более редким развитием депрессивных расстройств. Именно из-за более выраженного активирующего действия и положительного влияния на качество жизни пациентов во многих странах атипичные антипсихотики рекомендованы в качестве терапии первого выбора [6, 18, 19]. Кроме того, при анализе состояния больных, принимавших РК, было выявлено антинегативное действие препарата [20, 21]. В то же время необходимо понимать, что в повседневной практике ГД назначается пациентам с более тяжелыми формами течения шизофрении и, как следствие, с более выраженными негативными нарушениями.
Анализ выраженности общих симптомов через 12 мес наблюдения показал, что в группе ПП она была статистически значимо ниже, чем в 3 других терапевтических группах (25,7±5,6 балла в сравнении с 36,1±4,1 балла для ГД, 33,5±5,9 балла для КД, 31,6±7,0 балла для РК). Также выраженность общей симптоматики в группе РК была статистически значимо ниже, чем в группе ГД. Ранее также отмечалось улучшение общей симптоматики по шкале PANSS при переводе пациентов с традиционных антипсихотиков на терапию рисперидоном или палиперидоном [5, 22]. Положительное влияние чаще всего происходило за счет улучшения таких симптомов, как «депрессия», «тревога», «чувство вины», «двигательная заторможенность» [16].
В заключение следует отметить, что в повседневной психиатрической практике выбор оптимального вида противорецидивного лечения при шизофрении определяется множеством факторов. Эффективный антипсихотический препарат должен воздействовать на продуктивную и негативную симптоматику, препятствовать развитию обострения, а также иметь хорошую переносимость и быть удобным в применении. С учетом низкой комплаентности пациентов с шизофренией все большую роль в терапии таких больных играют антипсихотики пролонгированного действия, что способствует их более широкому внедрению в амбулаторную практику. В настоящем исследовании было установлено, что при сравнительно одинаковой эффективности препаратов для контроля над продуктивной симптоматикой антипсихотики второго поколения при долгосрочной терапии РК и КД оказывали более благоприятное влияние на выраженность негативной симптоматики, а РК — на выраженность общей симптоматики. В настоящее время все чаще применяются пролонгированные нейролептики для лечения недавно заболевших пациентов. Хорошая переносимость и высокая эффективность ПП у пациентов с недавно диагностированной шизофренией позволяют рекомендовать его к назначению больным с первым психотическим эпизодом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<