Введение
В работах исследователей разных лет была доказана прогностическая значимость первого психотического эпизода шизофрении, а также первых нескольких лет течения болезни от момента ее манифестации для долгосрочного клинико-функционального прогноза [1, 2]. Своевременные адекватные психосоциальные и психофармакологические меры, принятые в этот период, особенно с их адресным применением, позволяют существенно влиять на последующее течение и исход заболевания [3, 4]. С учетом этих особенностей в ряде стран (в том числе в Российской Федерации) создаются клиники первого психотического эпизода. Такая клиника действует на протяжении нескольких лет и в Психиатрической клинической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (Москва). Итоги ее работы подтвердили высокую эффективность этого подхода [5]. В настоящее время планируется создание аналогичных подразделений на базе других учреждений городской системы оказания психиатрической помощи. Необходимость их организации подчеркивают данные, показывающие зависимость качества оказываемой психиатрической помощи от особенностей ее организации: в регионах, в которых акцент помощи смещен во внебольничные условия, удается минимизировать неблагоприятные последствия заболевания, а в случаях работы в парадигме «традиционной» больничной психиатрии негативные эффекты накапливаются и усиливают дезадаптацию больных [6].
Сказанное выше обусловливает актуальность изучения когорты пациентов с недавней манифестацией шизофрении с учетом процессов реорганизации, происходящих в последние годы в системе оказания психиатрической помощи Москвы [7].
Цель настоящего исследования — оценить эпидемиологические и социально-демографические показатели у пациентов с впервые установленным диагнозом шизофрении, обратившихся в государственные лечебные учреждения Москвы (психоневрологические диспансеры — ПНД) в период 2013—2017 гг.
Возможность проведения такого исследования была основана на наличии данных о пациентах всех психиатрических лечебных учреждений городской сети, полученных при помощи составления сплошной выборки за указанный 5-летний период, что отражает полную картину заболеваемости шизофренией по Москве.
Материал и методы
В исследование были вовлечены все ПНД Москвы. Для реализации целей работы в течение октября—ноября 2017 г. сплошным невыборочным методом была обобщена и проанализирована медицинская документация (данные амбулаторных карт) пациентов с впервые установленным за период с 2013 по 2017 г. диагнозом «шизофрения». В исследование были включены как больные, впервые обратившиеся за помощью к психиатру в указанные периоды, так и пациенты, которые наблюдались врачами-психиатрами ранее, но имели другой диагноз, который впоследствии был изменен на шизофрению.
Полученные данные вносились в специально разработанную формализованную карту, которая содержала разделы, касающиеся клинических, социально-трудовых и демографических характеристик пациентов.
В выборку вошли 4708 пациентов в возрасте от 14 до 77 лет, в том числе 2328 (49,5%) мужчин и 2380 (50,5%) женщин, с диагнозом «шизофрения», установленным в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики F20—F29).
Статистический анализ осуществлялся с использованием программы Statistica 10.0. Для оценки различий в сравниваемых группах категориальных величин использовались критерий согласия χ2 Пирсона и уровень значимости p. При анализе количественных переменных применялись описательная статистика, t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ.
Результаты
Основные данные, касающиеся диагностики шизофрении в исследованной когорте пациентов, представлены в табл. 1. Наиболее часто у больных встречался диагноз «шизофрения параноидная». Другие рубрики расстройств шизофренического спектра (F21—F25) заняли суммарно менее 1/4 случаев. Вторыми по частоте были диагнозы, относящиеся к рубрике F21: F21.3 — «шизофрения псевдоневротическая (неврозоподобная)» и F21.4 — «шизофрения псевдопсихопатическая (психопатоподобная)».
Таблица 1. Распределение вариантов диагнозов «шизофрения» в изученной выборке больных
Table 1. Distribution of schizophenia diagnoses in the examined cohort
| Рубрика | Шифр по МКБ-10 | Диагноз | Число больных внутри рубрики | Общее число больных | ||
| n | % | n | % | |||
| F20 | F20.00 | Параноидная шизофрения | 3310 | 70,3 | 3582 | 76,1 |
| F20.1х | Гебефреническая шизофрения | 9 | 0,2 | |||
| F20.2х | Кататоническая шизофрения | 19 | 0,4 | |||
| F20.3х | Недифференцированная шизофрения | 49 | 1 | |||
| F20.5х | Остаточная шизофрения | 18 | 0,4 | |||
| F20.6х | Простой тип шизофрении | 67 | 1,4 | |||
| F20.8х | Другой тип шизофрении | 90 | 1,9 | |||
| F20.9 | Шизофрения неуточненная | 20 | 0,4 | |||
| F21 | F21.1 | Латентная шизофрения | 18 | 0,4 | 466 | 9,9 |
| F21.3 | Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения | 225 | 4,8 | |||
| F21.4 | Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения | 179 | 3,8 | |||
| F21.5 | «Бедная симптомами» шизофрения | 44 | 0,9 | |||
| F22 | F22.02 | Паранойяльная шизофрения | 10 | 0,2 | 25 | 0,5 |
| F22.03 | Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношения | 15 | 0,3 | |||
| F23 | F23.х3 | Приступообразная шизофрения без ассоциированного стресса | 263 | 5,6 | 277 | 5,9 |
| F23.x4 | Приступообразная шизофрения при наличии ассоциированного острого стресса | 14 | 0,3 | |||
| F25 | F25.01 | Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип | 74 | 1,6 | 358 | 7,6 |
| F25.11 | Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип | 99 | 2,1 | |||
| F25.21 | Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный тип | 154 | 3,3 | |||
| F25.22 | Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении | 10 | 0,2 | |||
| F25.8 | Другое шизоаффективное расстройство | 11 | 0,2 | |||
| F25.9 | Неуточненное шизоаффективное расстройство | 10 | 0,2 | |||
Средний возраст больных на момент первичного обращения к психиатрам составил 36,3±13,9 года, при этом средний возраст мужчин был ниже (32,2±12,4 года), чем женщин (40,2±14,3 года; p<0,05). Средний возраст пациентов к периоду диагностирования шизофрении составил 36,9±13,7 года; средняя длительность от момента первичного обращения к психиатрам до первичной диагностики шизофрении — 1 год (SD 3,7 года). Более подробные данные о распределении выборки по полу и возрасту отражены в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрастным группам на момент установления диагноза шизофрении
Table 2. The distribution of patients by sex and age groups at the time of verification of the diagnosis of schizophenia
| Возрастная группа, годы | Мужчины | Женщины | Оба пола | Итого | χ2 | р | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | 4124 | 0,01 | |
| 1-я группа | 597 | 12,7 | ||||||||
| 14—19 | 58 | 2,5 | 44 | 1,8 | 102 | 2,2 | ||||
| 20—24 | 352 | 15,1 | 143 | 6,0 | 495 | 10,5 | ||||
| 2-я группа | 3259 | 69,2 | ||||||||
| 25—29 | 474 | 20,4 | 256 | 10,8 | 730 | 15,5 | ||||
| 30—34 | 446 | 19,2 | 332 | 13,9 | 778 | 16,5 | ||||
| 35—39 | 308 | 13,2 | 273 | 11,5 | 581 | 12,3 | ||||
| 40—44 | 198 | 8,5 | 266 | 11,2 | 464 | 9,9 | ||||
| 45—49 | 159 | 6,8 | 222 | 9,3 | 381 | 8,1 | ||||
| 50—54 | 112 | 4,8 | 213 | 8,9 | 325 | 6,9 | ||||
| 3-я группа | 852 | 18,1 | ||||||||
| 55—59 | 100 | 4,3 | 279 | 11,7 | 379 | 8,1 | ||||
| 60—64 | 66 | 2,8 | 171 | 7,2 | 237 | 5,0 | ||||
| 65—69 | 31 | 1,4 | 84 | 3,5 | 115 | 2,4 | ||||
| 70—74 | 12 | 0,5 | 68 | 2,9 | 80 | 1,7 | ||||
| 75—77 | 12 | 0,5 | 29 | 1,3 | 41 | 0,9 | ||||
| Всего | 2328 | 100 | 2380 | 100 | 4708 | 100 | ||||
Как видно из приведенных в табл. 2 данных, более чем в 1/2 (57%) случаев шизофрения была диагностирована в относительно молодом возрасте (14—39 лет), при этом в данной возрастной группе большую часть (61%) составили мужчины и лишь 39% — женщины. В более старшем возрасте, напротив, доля женщин с впервые диагностированной шизофренией в 2 раза превышала долю мужчин: 65,9 и 34,1% соответственно.
В табл. 2 все случаи были разделены на 3 группы по возрастам согласно критериям ВОЗ. Частота установления диагноза у пациентов подростково-юношеского возраста (14—24 года) была зафиксирована в существенно меньшем количестве случаев, чем в зрелом возрасте (25—54 лет). У пациентов позднего возраста (с 55 лет) первичная верификация диагноза также имела место относительно редко. При сравнении мужчин и женщин выделенных возрастных групп χ2 Пирсона имел высокое значение (4124), p был равен 0,01, что свидетельствует о достоверности и статистической значимости выявленных различий.
Был проведен также анализ распределения временных интервалов от момента первого обращения пациента к врачу-психиатру до момента установления диагноза (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по временным интервалам от момента первого обращения к врачу до момента установления диагноза.
Fig. 1. Distribution of time intervals from the moment of the first treatment to the time of diagnosis, %
Полученные результаты показывают, что в большинстве случаев диагноз был установлен уже при первичном обращении пациента. Кроме того, практически в 1/3 случаев диагноз был установлен в течение первых 6 мес после начала наблюдения.
Распределение больных с впервые диагностированной шизофренией по годам представлено на рис. 2. Как видно из рисунка, с 2013 г. отмечалось постепенное увеличение числа больных с впервые установленным диагнозом «шизофрения», в том числе за последние 2 исследованных года. Следует подчеркнуть, что данные за 2017 г. анализировались лишь за 9 истекших месяцев года. Поэтому есть основание предположить, что число пациентов с впервые установленным диагнозом за весь год составило бы около 1110 (на рис. 2 эта цифра дана в квадрате на темном фоне).
Рис. 2. Распределение по годам больных с впервые установленным диагнозом шизофрении.
Fig. 2. The distribution by years оf total number of persons with the first established diagnosis.
Как указывалось выше, для достижения цели исследования значимость представляла оценка социальных последствий заболевания. Соответствующие данные приведены в табл. 3.
Таблица 3. Основные социально-демографические показатели пациентов выборки
Table 3. Major social and demographic patient sample indicators
| Показатель | Число больных | % | χ2 | р |
| Трудовой статус | 7694 | 0,01 | ||
| работают | 656 | 13,9 | ||
| учатся | 188 | 4,0 | ||
| работают со снижением квалификации | 234 | 5,0 | ||
| не работают | 3064 | 65,1 | ||
| нет сведений | 566 | 12 | ||
| Семейный статус | 5427 | 0,01 | ||
| состоит в браке | 658 | 14 | ||
| разведен | 656 | 13,9 | ||
| вдовец/вдова | 108 | 2,3 | ||
| холост/не замужем | 2703 | 57,4 | ||
| нет данных | 583 | 12,4 | ||
| Проживание | 5667 | 0,01 | ||
| проживает с родителями и/или родственниками | 3105 | 65,9 | ||
| проживает один | 544 | 11,6 | ||
| проживает с мужем/женой | 681 | 14,5 | ||
| нет данных | 378 | 8,0 | ||
| Инвалидность | 7168 | 0,01 | ||
| не является инвалидом | 2499 | 53,1 | ||
| инвалидность I группы | 58 | 1,2 | ||
| инвалидность II группы | 1367 | 29 | ||
| инвалидность III группы | 215 | 4,6 | ||
| инвалидность, не связанная с психической патологией | 117 | 2,5 | ||
| нет данных | 452 | 9,6 |
Доля пациентов трудоспособного возраста составила 83,7% (46,7% мужчин, 37,0% женщин). Обращает на себя внимание значительное число неработающих, а также пациентов, которые трудятся при снижении профессионального статуса. Достаточно большой процент пациентов приходится на тех, кто никогда не вступал в брак. Этот результат, с одной стороны, может быть обусловлен тем, что определенную часть когорты составили пациенты юношеского и молодого возраста, постоянно проживающие с родителями либо близкими родственниками, с другой стороны, он указывает на то, что заболевание уже на ранних стадиях своего развития приводит к сложностям или невозможности выстраивания межличностных отношений (выраженные изменения личности с аутизацией, десоциализацией).
Еще более отчетливое снижение социальной адаптации нашло отражение в сведениях об инвалидизации пациентов (табл. 3, рис. 3). В процессе анализа показателей первичного перевода на инвалидность статистически достоверно (p<0,05) установлено, что количество случаев инвалидизации прогредиентно возрастает с течением времени. Так, среди пациентов, диагноз которым был установлен в 2013 г., на момент проведения исследования практически 1/2 имели ту или иную группу инвалидности по психическому заболеванию. Кроме того, даже среди больных, которым диагноз был установлен в течение года, предшествовавшего проведению анализа, 20% также уже имели группу инвалидности.
Рис. 3. Показатели назначения инвалидности у больных с впервые установленной шизофренией с 2013 по 2017 г.г.
Fig. 3. Disability prescribing indicators in patients with diagnosed schizophrenia from 2013 to 2017.
Большинство больных шизофренией после установления диагноза получали соответствующую психофармакологическую терапию. Ее структура и число больных (в %) при разных вариантах лечения приведены на рис. 4.
Рис. 4. Психофармакотерапия (данные на период заполнения карты исследования).
Fig 4. Psychopharmacotherapy (data for the period of completion of the evaluation sheet).
На момент проведения исследования 71,9% больных получали основную фармакотерапию нейролептиками в виде как монотерапии классическим (традиционным) либо атипичным антипсихотиком, так и сочетания типичных и атипичных препаратов.
Почти половина пациентов получали один антипсихотик, при этом монотерапия традиционным антипсихотиком применялась в 21,5% случаев, атипичным нейролептиком — в 22,9% случаев. В целом около 1/4 пациентов получали терапию в виде сочетания нескольких нейролептических препаратов. Однако оценка терапии была бы неполной без учета отношения пациентов в проводимому лечению. Данные комплаентности пациентов приведены на рис. 5.
Рис. 5. Динамика приверженности психофармакотерапии.
Fig. 5. Dynamics of adherence to psychopharmacotherapy, %.
Несмотря на высокие показатели охвата терапией, во многих случаях врачами были отмечены нарушения режима приема лекарств. В соответствии с полученными данными, практически половина пациентов, диагноз которым был установлен в 2013 г., к моменту проведения исследования имели в анамнезе подобные эпизоды. Более 80% пациентов, диагноз которым был установлен в течение года, предшествовавшего проведению исследования, на момент заполнения карты принимали поддерживающую нейролептическую терапию, в то время как среди страдающих шизофренией с 2013 г. регулярно принимали нейроролептики лишь 63,2%. При этом около 1/4 пациентов была назначена терапия пролонгированными формами нейролептиков.
С вопросами терапии тесно связано поведение пациентов в отношении их обращаемости за психиатрической помощью в учреждения разного уровня. Эти данные представлены на рис. 6.
Рис. 6. Обращаемость пациентов к участковому врачу ПНД, в стационар и полустационар в течение последних 12 мес.
Fig. 6. Patient referrals to the local psychiatriste, hospital, and day hospital during the last 12 months.
Установлено, что преобладающее число (75,5%) пациентов в течение 12 мес до момента проведения исследования с той или иной степенью регулярности посещали амбулаторную службу (ПНД). Среднее количество посещений за этот период времени составило 7,9±5,4. При этом большинство (86,1%) пациентов, которым диагноз «шизофрения» был установлен в 2017 г., продолжали посещать участкового врача-психиатра, в то время как больные, диагноз которым был поставлен в 2013 г., посещали ПНД лишь в 64,7% случаев. Подобное соотношение было отмечено (p<0,05) и в отношении частоты госпитализации в психиатрические круглосуточные стационары и полустационарные подразделения. Последние представляют особый интерес в аспекте развития разных форм психиатрической помощи в будущем. На рис. 7 показано, что по мере увеличения длительности заболевания уменьшается средняя продолжительность лечения в обычном круглосуточном стационаре (p<0,05), продолжительность пребывания в полустационарных отделениях, напротив, возрастает. Так, пациенты, которым диагноз «шизофрения» был установлен в 2016 г., в среднем за последние 12 мес находились в различных полустационарах более 60 сут.
Рис. 7. Общая длительность госпитализаций в круглосуточный стационар и полустационары за последние 12 мес.
Fig. 7. The total duration of hospitalizations in the 24-hour hospital and day hospital during the last 12 months, days.
Обсуждение
Проведенное исследование позволило выявить ряд закономерностей в отношении диагностики шизофрении при первом приступе заболевания в связи с клиническими особенностями и социально-демографическими показателями когорты проживающих в Москве больных, которые не только подтверждают имеющиеся в литературе данные, но и дают основание сделать ряд собственных выводов.
Прежде всего обращает на себя внимание большой процент случаев установления диагноза «шизофрения» уже при первичном обращении больного, что свидетельствует о высокой профессиональной квалификации и внимательном отношении к диагностике этой патологии врачей-психиатров московской городской службы. Отмечающееся в последние годы статистически достоверное увеличение числа больных с впервые установленным диагнозом «шизофрения» связано также с более полным охватом пациентов, реализующегося в связи с проводимой в последнее время реструктуризацией психиатрической службы Москвы.
Вместе с тем в настоящем исследовании была отмечена несколько «стандартизированная» диагностика шизофрении, что выразилось в том, что большинство случаев заболевания было отнесено врачами к рубрике «шизофрения параноидная». Вероятно, это связано с некоторым неудобством использования МКБ-10, где шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства сгруппированы в одном разделе, что вынуждает психиатров использовать более широкую рубрику для кодирования состояния.
Был выявлен меньший средний возраст больных мужчин по сравнению с женщинами при первом приступе болезни. Эти данные соответствуют имеющимся в литературе наблюдениям [8], согласно которым мужчины в отличие от женщин заболевают шизофренией раньше. Необходимо отметить, что полученные показатели, касающиеся среднего возраста к периоду первичного установления диагноза эндогенного заболевания, в целом отличаются от информации, имеющейся в некоторых работах [9, 10], в большую сторону. Однако аналогичная особенность отмечалась и раньше [11]. Это может быть связано с относительно небольшим числом больных подросткового и юношеского возраста, обращающихся за помощью в психиатрические учреждения, и запоздалым установлением диагноза. В этом случае нельзя не принимать во внимание существование стигматизации больных после их обращения в городские учреждения психиатрической помощи, следствием чего является предпочтение больными и их родственниками обращения в частные медицинские центры и клиники и соответственно их выпадение из общего статистического материала.
Диагностирование эндогенных психических заболеваний в позднем возрасте, которые, по некоторым наблюдениям [12], стали встречаться более часто, требует их более тщательной дифференциации с другими психическими расстройствами, что с учетом отмеченных выше недостатков МКБ-10 в отношении шизофрении создает определенные трудности.
Анализ социально-демографических характеристик позволяет судить о том, что шизофренический процесс уже на ранних этапах своего проявления оказывает негативное влияние на различные сферы жизнедеятельности больного, проявляющееся снижением социальной активности, ограничением его интерперсональных связей, в том числе отрывом от семьи, искажением привычных форм деятельности и, как следствие, снижением качества жизни.
Среди контингента пациентов, вошедших в исследование, несмотря на непродолжительный срок течения заболевания, значительная часть имели группу инвалидности, при этом в течение первых 5 лет, прошедших с момента первичной диагностики, их число возросло более чем в 2 раза.
До данным настоящего исследования, при лечении расстройств шизофренического спектра широко применяются классические антипсихотики, что связано с их эффективностью при купировании острых состояний, а также экономической доступностью препаратов. При этом обращает на себя внимание и достаточно широкое использование атипичных нейролептиков, что показывает наличие достаточного количества атипичных нейролептиков в распоряжении врачей и возможность широкого использования препаратов-дженериков с доказанной фармацевтической и терапевтической эквивалентностью с оригинальным препаратом. Кроме того, применение дженериков позволяет более рационально расходовать бюджетные средства и открывает возможности максимального охвата пациентов с диагнозом «шизофрения» лечебной помощью. Следует отметить, что в редких случаях при первом приступе заболевания имело место неоправданное назначение нескольких нейролептиков в сочетании с препаратами из других групп (антидепрессанты, транквилизаторы и т.п.).
В целом были зарегистрированы высокие показатели, касающиеся соблюдения больными режима поддерживающей терапии, которые свидетельствуют о высокой эффективности работы психиатрической службы города. Тем не менее при анализе комплаентности был выявлен ряд отчетливых статистически достоверных закономерностей — с увеличением длительности заболевания возрастает число пациентов, имевших в катамнезе эпизоды нарушения приема препаратов, и уменьшается число больных, регулярно принимающих лекарственные средства. Это делает необходимой непрерывную работу, связанную с проведением психообразовательных и других мероприятий, которые могли бы способствовать установлению доверительных отношений между пациентом и врачом.
Одним из эффективных способов повышения приверженности терапии также является снижение кратности приема препарата при сохранении его эффективности, что возможно в том числе при применении пролонгированных нейролептиков в инъекционных формах. Процент пациентов в изученной выборке, получавших подобные препараты, был достаточно высоким. Тем не менее оправданным является дальнейшее увеличение объемов применения указанных лечебных средств.
Заслуживающие внимания факты были получены в процессе изучения числа пациентов, обращающихся за получением помощи в различные подразделения психиатрической службы. Было установлено, что статистически достоверно наиболее частыми потребителями медицинских услуг как в рамках амбулаторного приема, так и в стационарных и полустационарных отделениях являются пациенты, которым диагноз «шизофрения» был поставлен недавно по отношению к периоду проведения исследования. Число пациентов, получающих лечение во всех структурных подразделениях, уменьшается по мере возрастания длительности заболевания.
Высокий средний показатель посещений амбулаторной сети свидетельствует об интенсивной деятельности подразделений, что способствует более своевременной диагностике заболевания, улучшает реабилитационный потенциал пациента, является одним из звеньев борьбы со стигмой.
Выявленное снижение продолжительности пребывания в круглосуточных стационарах наряду с увеличением длительности нахождения в полустационарных отделениях достигается за счет реализации программы реорганизации столичной службы психиатрической помощи с расширением сети ПНД, улучшением их географической доступности для каждого пациента, развитием на их базе различных стационарзамещающих форм помощи.
Необходимо также отметить, что в результате проведенного исследования была установлена высокая степень негативного влияния шизофренического процесса на все сферы жизнедеятельности и функционирования пациентов уже на ранних этапах течения заболевания, что свидетельствует о важности особых подходов к лечению и наблюдению этой когорты больных. Были определены основные закономерности, присущие начальному этапу течения заболевания, анализ которых позволяет определить соответствующие психофармакотерапевтические тактики и социореабилитационные подходы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<