Эволюция концепции психоза

Термин «психоз» впервые использовал австрийский врач E. von Feuchtersleben в 1845 г. [1]. Ранее, согласно представлениям того времени, психические заболевания рассматривались как расстройства «разума». По мнению исследователя, это определение было слишком узким и не учитывало связи между разумом и головным мозгом. Идея о том, что психические расстройства являются болезнями мозга, была примерно в то же время высказана W. Griesinger [2]. Термин «психоз» стал в дальнейшем широко использоваться. Более того, C. Wernicke [3] была сделана первая попытка уйти от унитарного подхода к психозам и дифференцировать их на «соматопсихозы», влияющие на осознание своего тела, «аутопсихозы», влияющие на осознание своей личности, и «аллопсихозы», влияющие на осознание внешнего мира. Важной вехой в истории учения о психозах в конце XIX — начале XX века стало выделение E. Kraepelin [4] «раннего слабоумия» и «маниакально-депрессивного психоза», а также описание нескольких групп симптомов внутри каждого из них. Новый для того времени аспект клинической психиатрии нашел отражение в концепции K. Jaspers [5] о «регистрах», где были выделены невротические, эндогенные и органические психические заболевания, при которых психотические симптомы могут развиваться на «эндогенном» и «органическом» (экзогенном) уровнях.

Нарушение восприятия реальности, лежащее в основе галлюцинаций и бредовых идей, стало важным диагностическим признаком психоза, а сам термин «психоз» стал применяться в первую очередь для описания именно этих тяжелых психических (психотических) расстройств. Немецкий психиатр K. Schneider [6] считал, что при диагностике психотических расстройств одни симптомы имеют более важное значение, чем другие, и выделил так называемые «симптомы первого ранга».

В последующем развитие нейронаук позволило получить доказательства того, что психозы имеют биологическую основу. В сопоставлении с ними неврозы стали относить к разряду психогенных заболеваний [7]. Однако при расширении нейробиологических исследований психических заболеваний, в частности депрессии и тревожных состояний, это разграничение стало рассматриваться как недостаточно обоснованное.

Современное понимание термина «психоз» подразумевает определенную степень тяжести психического состояния, отсутствие у пациента осознания болезни, нарушение коммуникации, психологическую невыводимость симптомов из окружающей больного действительности и снижение его социальной адаптации [8]. Этот термин является общепринятым в клинической психиатрии. Тем не менее, начиная с появления американского диагностического и статистического руководства DSM-III (1980), термин «психоз» был исключен из классификации психических расстройств, хотя осталось определение «психотический». Соответственно под психозом понимаются состояния, при которых преобладают психотические симптомы в виде бреда и галлюцинаций. Крайне важно подчеркнуть, что современная диагностика психотических расстройств базируется на клинически выявляемых признаках, т.е. психопатологических симптомах и синдромах. Несмотря на то что в настоящее время многое известно об этиологии и патогенезе психозов, пока невозможно соотнести биологические данные (генетические, биохимические, нейровизуализационные и др.) с конкретными проявлениями болезни в каждом конкретном случае [8].

Эволюция концепции шизофрении

В отличие от концепций меланхолии, мании, «помешательства», которые известны с античности, концепция шизофрении может считаться относительно новой. Только в середине XIX века европейские психиатры стали выделять из общего понятия «безумие» определенное расстройство неизвестной этиологии, в основном поражающее молодых людей и отличающееся тенденцией к прогредиентному развитию. B. Morel отнес эти случаи к «раннему слабоумию» (demence precoce), K. Kahlbaum выделил кататонический синдром, а его ученик H. Hecker описал гебефрению [9].

E. Kraepelin [4] объединил описанные ранее клинические варианты в одну нозологическую группу под общим названием «раннее слабоумие» (dementia praecox) на основании наблюдения за большим количеством случаев с разными фенотипическими признаками, общим для которых явилось их неизменное когнитивное и поведенческое снижение. Он выделял следующие «клинические» формы раннего слабоумия: 1) простая; 2) гебефрения; 3) депрессивная (простая и бредовая); 4) циркулярная; 5) ажитированная; 6) периодическая; 7) кататония; 8) параноидная деменция (мягкая и тяжелая); 9) шизофазия. Сам E. Kraepelin скептически относился к определению «патогномоничных» для данного заболевания признаков, а в конце жизни задумывался даже об отмене постулированной им ранее дихотомии шизофренических и аффективных синдромов в пользу дименсиональной модели в современном понимании этого слова (цит. по [9]).

Хорошо известно, что термин «шизофрения» вместо понятия «раннее слабоумие» ввел E. Bleuler [10]. Необходимо отметить, что он при этом, находясь под влиянием психоаналитических воззрений, отверг естественно-научную концепцию E. Kraepelin. E. Bleuler полагал, что шизофрения — это «не заболевание в строгом смысле, а группа болезней», при которых сочетания «основных» симптомов складываются в особый диагностический профиль и проявляются в виде амбивалентности, аутизма, аффективной неадекватности, ассоциативного дефекта (четыре А) и дополнительных симптомов, к которым он отнес бред, галлюцинации и кататонию. В отличие от E. Kraepelin, он выделил не 9, а 4 подгруппы (формы) шизофрении — параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую, но допустил существование «латентных форм», в которых основные «симптомы» представлены в ослабленном виде и могут проявляться на уровне личностной патологии, а также включать депрессивные и маниакальные состояния, реактивные психозы и другие неаффективные психозы, предвосхитив тем самым современную концепцию расстройств шизофренического спектра. При этом ни E. Kraepelin, ни E. Bleuler, будучи основателями концепции шизофрении, не рассматривали бред и галлюцинации в качестве важнейших диагностических критериев этого заболевания.

По мере клинического изучения шизофрении росло понимание того, что шизофрения является не единым заболеванием, а представляет собой широкую гетерогенную группу психических расстройств, различных не только по симптоматике, но и, возможно, по патогенезу и этиологии. В связи с этим появилось определение «шизофреноформное расстройство» для обозначения тех случаев, когда у больных с первоначальным диагнозом «шизофрения» отсутствовали такие признаки, как сглаженность аффекта, социальная изоляция, абулия и хроническое течение болезни [11]. Кроме того, было предложено отграничение параноидных форм, которые характеризуются более поздним началом, очерченными бредовыми идеями и галлюцинациями и отсутствием аффективных изменений, от непараноидных форм, ассоциированных с более ранним началом, снижением экспрессивности и формальными нарушениями мышления [9].

Большое влияние на выделение прототипических диагностических критериев шизофрении оказало описание K. Schneider 9 групп симптомов, обозначенных как «критерии первого ранга», которые имели важное значение в диагностике шизофрении: звучание мыслей, галлюцинации от третьего лица, галлюцинации в форме комментариев, соматические галлюцинации, отнятие или вкладывание мыслей, трансляция (открытость) мыслей, бредовое восприятие, ощущения или действия воспринимаются как вызываемые или осуществляемые внешними силами [6]. Позже эти критерии стали основой для диагностики шизофрении во всех странах мира.

Эволюция шизофрении в концепции современных классификаций

В 1952 г. в первом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-I), разработанного Американской психиатрической ассоциацией, появился термин «шизофреническая реакция», который в середине прошлого века отражал в первую очередь психоаналитическую ориентацию американской психиатрии и приемлемость концепции E. Bleuler в понимании шизофрении в рамках континуума наряду с другими психическими заболеваниями. Это привело к расширению границ шизофрении в DSM-II (1968) с включением латентных («препсихотических», «псевдоневротических», «псевдопсихопатических») и резидуальных подтипов. Важной характеристикой шизофрении в DSM-II явилась «утрата границ Эго».

Что касается европейских стран, то здесь сохранялись традиции, соответствовавшие воззрениям E. Kraepelin и K. Schneider, что нашло отражение в Международной классификации болезней 8-го и 9-го пересмотров (МКБ-8 и МКБ-9). В этих версиях МКБ, которая является инструментом ВОЗ, диагностика шизофрении основывалась на наличии в клинической картине позитивных симптомов, хроническом течении заболевания и его неблагоприятном прогнозе [12].

Разочарования в описательном подходе привели к необходимости разработки четких диагностических критериев шизофрении на основе 5 принципов диагностической валидности E. Robins и S. Guze [13]. Введение операциональных критериев в DSM-III обусловило значительное сужение границ шизофрении, которые были вновь частично расширены в DSM-IV (1994).

Критерии диагностики шизофрении в МКБ-10 в целом сходны с таковыми в DSM-IV и, в частности, требуют наличия психотических симптомов на протяжении как минимум 1 мес, при этом важно исключение аффективного эпизода, употребления психоактивных веществ (ПАВ) и установленных «органических» симптомов. Кроме того, в DSM-IV имеется критерий социальной дисфункции в виде снижения функционирования больного в течение не менее 6 мес.

В целом можно отметить, что на изменения концепции шизофрении в международных классификациях за последние 50—60 лет оказывали влияние многие факторы: появление эффективных антипсихотических средств, данных новых нейробиологических и генетических исследований; доступность специализированных методов лечения; понимание, от каких расстройств нужно отграничить шизофрению в конкретном случае и как клинические проявления изменяются со временем [12].

Представления о континууме психотических расстройств как предвестнике дименсионального подхода

В общей медицине состояния, которые рассматриваются в рамках концепции континуума от нормы до патологии, часто не имеют четкого порога, отделяющего наличие или отсутствие болезни (например, уровень холестерина), или этот порог меняется после получения дополнительных и новых научных данных.

В отличие от биологических и соматических показателей, таких как уровень артериального давления или масса тела, которые достаточно легко определить континуально, в отношении психопатологических феноменов это сделать не так просто, особенно по отношению к психозам, когда сложно выделить необходимый в этом случае параметр [14]. Например, бредовые идеи можно оценивать по нескольким признакам, включая убежденность, охваченность, дистресс, нелогичность, распространенность, причем некоторые из этих характеристик довольно сложно квалифицировать.

Концепция психотического континуума имеет несколько важных с клинической точки зрения особенностей [15]. Во-первых, она акцентирует внимание на границах психотических феноменов, которые, с одной стороны, соприкасаются с нормой, а с другой — часто сопряжены с другими симптомами, чаще всего аффективными и личностными. Во-вторых, концепция континуума способствует более детальному изучению измеряемых предполагаемых этиологических факторов, таких как генетические и стрессовые влияния, и тем самым побуждает к исследованию состояния здоровых лиц с определенными факторами риска заболевания.

Дименсии¹ и категории психотических расстройств в современных исследованиях

Систематический обзор исследований по дименсиональной структуре психозов с использованием кластерного анализа показал, что количество дименсий, или групп симптомов, которые чаще всего встречаются совместно, варьируется от 2 до 11, но чаще всего выделяются 4 (позитивная, негативная, аффективная и дезорганизация) или 5 дименсий с учетом разделения аффективных симптомов на депрессивные и маниакальные [16]. Большинство исследований, в которых изучалось, насколько разные категории психотических расстройств отличаются от текущих операциональных систем классификации, показало, что количество расстройств варьируется от 3 до 7 [16]. К основным недостаткам дименсионального подхода, который не позволил ему вытеснить категориальную модель психозов, были отнесены его ограничения, отсутствие согласованного мнения в отношении количества и природы дименсий и недостаток точных измерительных шкал для оценки тяжести симптомов, а также громоздкость и сложность их использования в клинической практике [9].

Категориальные модели являются прочно устоявшимися формами описания медицинских диагнозов и имеют несомненные практические и концептуальные преимущества, в частности их легко использовать при недостатке клинической информации, они согласуются с общими структурными требованиями МКБ как иерархической категориальной системы. Кроме того, категориальные модели имеют диагностические коды, позволяющие собирать и анализировать данные о заболеваемости и уровнях смертности по всему миру. Важно помнить, что классификация ВОЗ должна быть приемлемой для повсеместного использования разными специалистами и в разных странах, а все клинические исследования эффективности лекарственных препаратов и терапевтических подходов при расстройствах шизофренического спектра базировались на категориальной классификации. В этом контексте использование дименсионального континуума может сделать неясными терапевтические границы, установленные категориями [17].

Почти во всех исследованиях выделяется так называемая классическая шизофрения, которая характеризуется выраженными позитивными и негативными симптомами, плохим прогнозом, а также различной степенью тяжести аффективных симптомов и дезорганизации мышления. Однако во многих исследованиях сообщается о необходимости выделения одного класса или более психотических расстройств, в которых важную роль играют аффективные симптомы [16]. В связи с этим было предложено выделять следующие состояния: шизоаффективное расстройство, шизомания, шизодепрессия, шизобиполярное расстройство.

Было показано, что шизофрения с доминированием негативных симптомов является отдельным подтипом болезни и имеет категориальные различия с другими типами шизофрении [18].

Также был предложен тип психозов с доминированием первичных психотических симптомов и отсутствием или неглубокой степенью выраженности других проявлений [19]. Но такие эмпирически выделенные категории психозов показали плохое соответствие с диагностическими категориями DSM-IV и МКБ-10 [19].

Современные нейробиологические исследования расстройств шизофренического спектра, включая генетические, пока, к сожалению, не внесли существенный вклад в понимание выделенных дименсий и категорий психических расстройств [20].

Расстройства шизофренического спектра в DSM-5 и МКБ-11: сходства и различия

Основным посылом к внедрению в международные классификации дименсионального подхода явилось желание нивелировать клиническую гетерогенность шизофрении, а также описать клиническую картину заболевания более целостно, провести количественную оценку выраженности отдельных симптомов и выделить гомогенные группы для проведения нейробиологических исследований [21]. Тем не менее при подготовке окончательной версии DSM-5 (2013) было решено не включать дименсиональные критерии в основную структуру классификации. Однако было признано, что оценка тяжести и транс-культуральной специфики симптомов должна помочь клиницистам лучше распознавать выраженность расстройства, которая не видна за строгим категориальным подходом [22].

В DSM-5 [23] выделено 8 клинических дименсий (галлюцинации, бредовые идеи, дезорганизация речи, патологическое психомоторное поведение, негативные симптомы, снижение когниции, депрессия, мания), включая 5 диагностических критериев кластера «А» для шизофрении, а также депрессию, манию и снижение когниций (см. таблицу). Каждый из этих симптомов можно оценить по его степени тяжести в текущий момент от 0 (не выражен) до 4 (выражен в тяжелой степени). Показатель 2 и выше рассматривается как достаточно тяжелый для того, чтобы преодолеть порог, необходимый соответствию критериев кластера «А» для шизофрении.

Дименсии тяжести психотических симптомов в DSM-5 [23]

Dimensions of severity of psychotic symptoms in DSM-5 [23]

Домен	0	1	2	3	4
I. Галлюцинации	Нет	Сомнительные (тяжесть или длительность недостаточна для квалификации психоза)	Есть, слабые (давление «голосов» незначительное или они не сильно беспокоят)	Есть, заметные (некоторое давление «голосов» или некоторая озабоченность голосами)	Есть, тяжелые (выраженное давление «голосов» или выраженная озабоченность голосами)
II. Бред	Нет	Сомнительный (тяжесть или длительность недостаточна для квалификации психоза)	Есть, слабый (не оказывает значительного влияния на поведение, или пациенты не сильно обеспокоены бредом)	Есть, заметный (оказывает некоторое влияние на поведение, или пациенты в некоторой степени обеспокоены бредом)	Есть, тяжелый (оказывает заметное влияние на поведение, или пациенты сильно ими обеспокоены)
III. Дезорганизация речи	Нет	Сомнительная (тяжесть или длительность недостаточна для квалификации дезорганизации)	Есть, слабая (некоторые сложности в понимании речи)	Есть, заметная (часто сложно понять, о чем говорится)	Есть, тяжелая (речь почти всегда сложно понять)
IV. Патологическое психомоторное поведение	Нет	Сомнительное (тяжесть или длительность недостаточна для квалификации домена)	Есть, слабое (эпизодическое патологическое или странное моторное поведение или кататония)	Есть, заметное (частое патологическое или странное моторное поведение или кататония)	Есть, тяжелое (патологическое или странное моторное поведение или кататония почти постоянно)
V. Негативные симптомы	Нет	Сомнительное снижение мимики, жестикуляции, инициативы и интонации голоса	Есть, слабое снижение мимики, жестикуляции, инициативы и интонации голоса	Есть, заметное снижение мимики, жестикуляции, инициативы и интонации голоса	Есть, выраженное снижение мимики, жестикуляции, инициативы и интонации голоса
VI. Снижение когниции	Нет	Сомнительное (когнитивное снижение существенно не отличается от типичного для данного возраста, т.е. располагается внутри 0,5 стандартного отклонения (SD))	Есть, незначительное снижение когнитивных функций ниже ожидаемого для данного возраста, от 0,5 до 1 SD	Есть, заметное снижение когнитивных функций ниже ожидаемого для данного возраста, от 1 до 2 SD	Есть, выраженное снижение когнитивных функций ниже ожидаемого для данного возраста, более 2 SD
VII. Депрессия	Нет	Сомнительная (эпизодически возникает чувство грусти, подавленности и безысходности, мысли, что кого-то подвел, но ненавязчивые)	Есть, слабое (частые периоды грусти, подавленности, депрессии и безысходности; навязчивые мысли о вине и том, что сделал что-то неправильно)	Есть, заметное (частые периоды глубокой депрессии или самообвинения; поглощенность виной и мыслями о том, что сделал что-то не так)	Есть, выраженное депрессивное настроение или безысходность ежедневно; бред виновности или самообвинения, непропорциональный обстоятельствам)
VIII. Мания	Нет	Сомнительная (эпизодическое повышенное, экспансивное или раздражительное настроение или возбужденность)	Есть, слабое (часто повышенное, экспансивное или раздражительное настроение или возбужденность)	Есть, заметное (частые периоды чрезмерно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения или возбужденности)	Есть тяжелое (ежедневное чрезмерно повышенное, экспансивное или раздражительное настроение или возбужденность)

В МКБ-11 [24], которая была представлена на сайте ВОЗ и утверждена Всемирной ассамблеей ВОЗ в мае 2019 г., дименсиональная оценка расстройств раздела «Шизофрения и другие первично психотические расстройства» возможна в качестве добавочных или дополнительных кодов для лучшего понимания состояния пациента и выбора лечения. Важно отметить, что в МКБ-11 вместо термина «дименсия» используется термин «домен» (domain). В МКБ-11 предложено 6 доменов применительно к шизофрении и другим первично психотическим расстройствам: позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные. Каждый из указанных доменов может быть оценен по следующей шкале: 0 — симптомы отсутствуют; 1 — присутствуют в легкой степени; 2 — присутствуют в умеренной степени; 3 — присутствуют в тяжелой степени; 9 — невозможно вынести оценку, базируясь на имеющихся данных [25]. В тех случаях, когда несколько симптомов попадают в рамки определенного домена, оценка должна отражать наиболее тяжелый симптом в пределах этого домена, а большая степень тяжести ассоциируется с большим количеством симптомов, нарушением повседневного функционирования и негативными социальными последствиями болезни [26].

Таким образом, в обеих классификациях полностью совпадают только негативные, депрессивные, маниакальные и психомоторные симптомы. Домену МКБ-11 «позитивные симптомы» в DSM-5 соответствуют 3 дименсии: «галлюцинации», «бредовые идеи», «дезорганизация» речи, а домену «когнитивные симптомы» — дименсия «снижение когниции».

Важным нововведением в DSM-5 и МКБ-11 при расстройствах шизофренического спектра является дополнительная возможность оценить динамику заболевания на разных стадиях, используя предложенные варианты течения: 1) первый эпизод; 2) множественные эпизоды; 3) непрерывное течение, а также для каждого из этих вариантов текущую симптоматику, неполную или полную ремиссии [24].

В DSM-5 в группе «шизофренический спектр и другие психотические расстройства» выделены следующие состояния: шизотипическое расстройство (личности); бредовое расстройство; краткое психотическое расстройство; шизофреноформное расстройство; шизофрения; шизоаффективное расстройство; психотическое расстройство, индуцированное приемом ПАВ/лекарственными средствами; психотическое расстройство вследствие другого медицинского заболевания; кататония, ассоциированная с другими психическими заболеваниями (спецификатор «кататония»); кататония вследствие другого медицинского состояния; неспецифическая кататония; другие специфические расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства; неспецифическая шизофрения и другие психотические расстройства [23]. Во вступительной части этой главы DSM-5 сказано, что психотические расстройства определяются патологическими изменениями в 5 областях: бредовые идеи; галлюцинации; дезорганизация мышления (речи); значительно выраженное дезорганизованное или патологическое моторное поведение (включая кататонию) и негативные симптомы.

В МКБ-11 аналогичный раздел носит название «Шизофрения и другие первично психотические расстройства», туда вошли следующие категории: шизофрения; шизоаффективное расстройство; шизотипическое расстройство; острое и транзиторное психотическое расстройство; бредовое расстройство; другое первично психотическое расстройство [24]. Указание на первичный характер расстройств подчеркивает то, что психотические симптомы являются основными признаками болезненных проявлений в отличие от состояний с вторичными психотическими нарушениями [26]. В предисловии к разделу сказано, что расстройства этой группы характеризуются выраженными нарушениями восприятия реальности и изменениями в поведении, которые проявляются такими симптомами, как бред, галлюцинации, нарушения формального мышления (типичное проявление в виде дезорганизации речи), дезорганизованное поведение, психомоторные нарушения, а также негативными симптомами, такими как сниженный или уплощенный аффект, которые не являются проявлением другого заболевания или следствием приема ПАВ [17].

Можно отметить следующие различия рассматриваемых классификаций: 1) краткое психотическое расстройство DSM-5 соответствует категории МКБ-11 «Острое и транзиторное психотическое расстройство»; 2) шизотипическое расстройство в DSM-5 помещено в группу расстройств личности, а в МКБ-11 оно представлено среди первично психотических расстройств; 3) вторичные психотические расстройства в DSM-5 располагаются вместе с первично психотическими расстройствами, а в МКБ-11 — отдельно; 4) в DSM-5 функциональное снижение является обязательным диагностическим критерием всех психотических расстройств, в МКБ-11 — только для шизотипического расстройства [26].

В отношении шизофрении были внесены следующие изменения: снижена значимость симптомов первого ранга для диагностики, устранены клинические типы, введены дополнительные указатели течения и симптоматики [25]. Ниже представлены клинические диагностические критерии шизофрении в DSM-5 и МКБ-11 [17]:

DSM-5

A. Два (или более) из следующих признаков, каждый из которых занимает значительное количество времени в течение 1 мес (или меньше в случае успешной терапии). Должен быть минимум один из симптомов 1, 2 или 3:

1) бредовые идеи;

2) галлюцинации;

3) дезорганизованная речь;

4) грубо дезорганизованное или кататоническое поведение;

5) негативные симптомы.

B. Снижение функционирования в одной или нескольких сферах жизни.

C. Длительность 6 мес, в том числе включая продромальные и резидуальные симптомы.

D. Исключение шизоаффективного расстройства и нарушения настроения.

E. Отсутствие связи с употреблением ПАВ и лекарственных препаратов, и медицинского заболевания.

F. Если ранее было диагностировано расстройство аутистического спектра или другое расстройство развития, то диагноз «шизофрения» устанавливается только при наличии критерия кластера «A» шизофрении.

МКБ-11

Как минимум 2 признака должны присутствовать (со слов пациента, или по наблюдениям врача, или другой информации) большую часть времени на протяжении 1 мес или дольше. Должно быть не менее 1 симптома из перечня от «а» до «г». Симптомы не являются проявлением другого расстройства или заболевания или следствием воздействия ПАВ или лекарственных средств на центральную нервную систему, включая эффекты отмены:

а) стойкий бред;

б) стойкие галлюцинации;

в) дезорганизованное мышление (резонерство и разорванность ассоциаций, бессвязная речь, неологизмы);

г) ощущения воздействия, овладения или контроля;

д) негативные симптомы (эмоциональное уплощение, обеднение речи, абулия, социальная отгороженность или ангедония);

е) грубо дезорганизованное поведение, которое может быть замечено при любой форме целенаправленной деятельности;

ж) психомоторные нарушения (кататоническое беспокойство или ажитация, застывание, восковая гибкость, негативизм, мутизм или ступор).

Основные различия касаются длительности состояния (не менее 1 мес в МКБ-11 и 6 мес в DSM-5), а также наличия снижения функционирования больного, которое в DSM-5 является обязательным, а в МКБ-11 — допустимым, но не входящим в основные признаки. В обеих классификациях аффективные, психомоторные и когнитивные симптомы являются частью общей диагностической оценки. Следует обратить внимание на то, что кататония в них не определяет отдельный клинический тип шизофрении, вместо этого оценивается выраженность психомоторных симптомов. Кроме того, кататония выделяется в виде самостоятельного рядоположного раздела расстройств [17].

Существенные различия между классификациями имеются в отношении критериев шизоаффективного расстройства. В частности, в DSM-5 в отличие от МКБ-11 есть обязательный критерий наличия галлюцинаций или бреда в течение 2 нед в отсутствие выраженного изменения настроения (критерий кластера «B»). Тогда как в МКБ-11 основополагающим требованием является одновременное или лишь с небольшим интервалом наличие шизофренической и аффективной симптоматики.

В диагностике рубрики МКБ-11 «Острое и транзиторное психотическое расстройство» акцент делается на остром начале заболевания, изменчивости клинических проявлений при отсутствии негативной симптоматики и длительности эпизода до 3 мес, а в аналогичной рубрике DSM-5 («Краткое психотическое расстройство») рекомендуют использовать только четыре первых критерия шизофрении, а длительность эпизода составляет от 1 сут до 1 мес. Следует отметить, что основные признаки «острого и транзиторного психотического расстройства» в МКБ-11 полностью совпадают с лишь с одной рубрикой МКБ-10 аналогичного раздела (F23.0 «острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении») [26]. Тогда как диагнозы МКБ-10 «острое полиморфное расстройство с симптомами шизофрении» (F23.1) и «острое шизофреноподобное расстройство» (F23.2) в МКБ-11 рекомендуют рассматривать в рубрике «Другое первично психотическое расстройство», если длительность составляет менее 1 мес, и «Шизофрения», если более 1 мес, при обязательном соблюдении и других диагностических требований. Также в МКБ-11 отсутствует рубрика «шизофреноформное расстройство».

Рубрики МКБ-10 «Хронические бредовые расстройства» (F22), «Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства» (F23.3) и «Индуцированное бредовое расстройство» (F24) было решено объединить в обновленной категории МКБ-11 «Бредовое расстройство» в первую очередь для того, чтобы упростить классификационную систему.

Концептуально шизотипическое расстройство в МКБ-11 существенно не отличается от данной рубрики в МКБ-10 с включением аналогичных диагностических требований. В DSM-5 шизотипическое расстройство, также как в DSM-IV, находится в разделе личностных расстройств. Синдром «ослабленных психотических симптомов» был включен в секцию III DSM-5, в то время как в МКБ-11 аналог данной рубрики отсутствует.

На этапах разработки обеих классификаций проводились исследования валидности диагностических заключений в отношении психотических расстройств. Оценка надежности диагностических рубрик DSM-5 «Шизофрения» и «Шизоаффективное расстройство» двумя независимыми экспертами (межрейтинговая надежность) выявила средние значения внутриклассовых каппа-коэффициентов (0,46 и 0,5 соответственно) [27]. В то же время в ходе полевых испытаний, организованных под эгидой ВОЗ, изучение межрейтинговой надежности клинических описаний и диагностических указаний для шизофрении и шизоаффективного расстройства по МКБ-11 показало достаточно высокие значения клинической согласованности (0,87 и 0,66 соответственно), что было выше, чем для данных расстройств в МКБ-10 (0,81 и 0,48 соответственно) [28]. Это говорит о том, что разные клиницисты, используя диагностические указания МКБ-11 и имея одинаковый доступ к информации о пациенте, вероятнее придут к единому диагностическому заключению. При этом по результатам дополнительного изучения клинической пригодности МКБ-11 был сделан вывод, что клиницисты из разных стран склонны считать диагностические указания для шизофрении (1264 проведенных оценок) и шизоаффективного расстройства (217 оценок) простыми в применении (89,6 и 88,9% соответственно), клинически достоверными (88,6 и 84,8%), ясными и понятными (89,3 и 88,0%) [29]. Полученные высокие показатели надежности и применимости указанных диагностических категорий в МКБ-11 подтверждают обоснованность внесенных изменений в раздел психотических расстройств. При этом не стоит упускать из вида, что даже самая логичная и достоверная классификация является лишь диагностическим инструментом и не подменяет собой концептуальную систематику психических заболеваний.

Заключение

Как видно из представленного обзора, в современных международных классификациях психотических расстройств, принятых Американской психиатрической ассоциацией (DSМ) и ВОЗ (МКБ), находит отражение развитие представлений о шизофрении в историческом аспекте. И хотя описанные нововведения в DSM-5 и МКБ-11 не привели к значительной смене парадигмы в концептуализации расстройств шизофренического спектра, движение в сторону дименсионального подхода и выделение различных психопатологических доменов и вариантов течения с установлением выраженности симптоматики должно не только способствовать более целостной и комплексной оценке состояния больных с последующей разработкой индивидуализированного плана лечения, но и помочь в понимании природы этих нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

---

¹Дименсия: от англ. dimension; dimеnsional — величина, степень выраженности; имеющий измерение, допускающий измерение.

<