Введение

В настоящее время ведутся активные научные исследования в направлении определения характера и степени взаимовлияния клинических проявлений шизофрении, психологических, социально-демографических характеристик пациента, качества его жизни (КЖ) и социального функционирования (СФ).

Уровень СФ у больных шизофренией рассматривается в прямой зависимости от психопатологического профиля болезни, возраста, в котором манифестировало заболевание, количества психотических эпизодов, темпа прогредиентности болезненного процесса [1—3]. Шизофрения уже на ранних этапах течения заболевания оказывает выраженное негативное влияние на функционирование больных во всех сферах жизни. В группе пациентов с отсроченным установлением диагноза «шизофрения» клинические и социально-демографические показатели ниже, чем у пациентов, которым диагноз был выставлен своевременно. В литературе [4] обращается внимание на то, что при отсроченном лечении значительно снижается реабилитационный потенциал пациентов. Он касается многих сфер функционирования больных шизофренией в стадии ремиссии — не только социально полезной деятельности, включая работу и учебу, но и сферы отношений с близкими. Результаты исследования K. Jaracz и соавт. [5] показали, что риск негативного исхода болезни может быть сокращен путем соответствующих вмешательств на ранней ее стадии.

У пациентов, страдающих параноидной шизофренией, когнитивный дефицит более выражен, чем у пациентов с шизотипическим расстройством, хотя профили психологической адаптации пациентов с этими заболеваниями не имеют существенных различий [6—8]. G. van Rooijen и соавт. [9], используя специальную математическую модель, отметили, что на КЖ больных шизофренией непосредственное влияние оказывает наличие депрессии, в то время как симптомы собственно шизофренического спектра влияют на КЖ через СФ. В метаанализе, проведенном T. Halverson и соавт. [10], были изучены связи между нарушениями СФ, показателями когнитивных функций и социального познания при расстройствах шизофренического спектра. Было установлено, что социальное познание объясняет более значимые различия в функционировании, чем когнитивные нарушения, однако значительная доля этих различий осталась необъясненной. Тем не менее достигнуто согласие в отношении того, что комплексные вмешательства, направленные на улучшение когнитивных функций и социального познания могут улучшить СФ пациентов с разными заболеваниями [10, 11]. В представленном A. Nevarez-Flores и соавт. [12] метаанализе наряду с описательными характеристиками использовались коэффициенты корреляции между показателями СФ и КЖ, но с учетом неоднородности в методологических подходах. Корреляция социальных функций с объективными показателями КЖ была сильнее, чем с субъективными показателями. Самые высокие корреляции были найдены для социальных доменов. По выводу, сделанному авторами, СФ «предсказывает» общее КЖ и, что принципиально важно, выраженность депрессивных и негативных симптомов шизофрении. При этом существенная роль в адаптации больного отводится именно субъективной оценке КЖ. Несоответствие между сниженным уровнем СФ и высокой удовлетворенностью своим психосоциальным статусом приводит к дополнительной социальной дезадаптации [13]. Малое количество и низкое качество межличностных коммуникаций в совокупности с выраженными симптомами заболевания отрицательно сказываются на результатах лечения и ограничивают функциональное восстановление у больных шизофренией [14, 15]. По мнению D. Fulford и соавт. [16], социальные функции могут обеспечить необходимые условия для успешности социальных коммуникаций больных. В исследовании N. Germain и соавт. [17] была выявлена связь между клиническими проявлениями, СФ и КЖ с учетом использования ресурсов здравоохранения по методике, имеющей измеряемые показатели (методика HCRU). Авторы сделали важный вывод о том, что результаты лечения, оцененные по шкале PANSS, ассоциированы с показателями HCRU и КЖ.

В качестве важного предиктора успешности социальной адаптации больных шизофренией рассматривается возраст больных [18]. У пациентов молодого возраста факторами, способствующими сохранению высокой социальной адаптации, являются качественная ремиссия, наличие профессионального образования, поздний дебют шизофрении, редкие госпитализации в стационар, сохранные социальные связи, достаточный уровень самооценки, конструктивный тип приспособительного поведения [19]. На КЖ и СФ существенно влияет и семейный фактор [20, 21]. Показано, что лучшее СФ наблюдалось у пациентов, получающих лечение вне стационара, у которых была достаточная поддержка ближайшего окружения и отсутствие других членов семьи с психическими расстройствами [22, 23]. Ряд исследователей считают, что у больных, проживающих в семьях, члены которых проявляют недружелюбие, враждебность, агрессивность по отношению к больному, рецидивы возникают чаще [24, 25]. Основным современным методом коррекции указанных нарушений семейной коммуникации во всем мире является психообразование, которое, несмотря на доказанную эффективность, нуждается в более прицельном выделении факторов воздействия [26].

Оценка влияния разных факторов на траекторию развития болезненного процесса при шизофрении весьма сложна из-за их многочисленности, разнородности, а также несовершенства или отсутствия валидных инструментов оценки. По этой причине остаются малоизученными механизмы взаимовлияния динамики клинических проявлений заболевания, личности больного, его психологических, социальных и демографических характеристик и факторов социальной среды. Недостаточно исследованы пороговые уровни когнитивных и других психических нарушений, необходимые для прогнозирования тяжести функционального дефицита [6]. Важно, что современные авторы указывают не только на необходимость использования показателей симптомов заболевания и когнитивных функций в прогнозировании СФ, но и рассматривают показатели функционирования как предпосылки для постановки диагноза. Более того, T. Suzuki [25] в своей работе описывает новую парадигму в психиатрии, согласно которой больные шизофренией могут быть классифицированы с помощью простых и прагматичных показателей — как клинических, так и СФ. В связи с этим актуальным становится поиск нового валидного психометрического инструмента. А.А. Марченко и соавт. [27] предложили для измерения способности больного шизофренией к независимому (автономному) функционированию «шкалу автономии», основанную на изучении корреляционных связей между показателями шкал PANSS, PSP и EQL.

В рассматриваемой области в настоящее время большое внимание уделяется методам математического моделирования, позволяющим выявить не только прямые, но и опосредованные связи [9, 17]. Такой подход позволяет установить иерархические отношения, в которых отдельные факторы наделяются ролью модераторов, или фасилитаторов, т.е. факторов, только косвенно обеспечивающих успешность СФ [16]. Соответственно представляется чрезвычайно актуальным поиск подходов к разработке соответствующих новых конструктов. При этом есть основание полагать, что разработка этого направления потенциально может найти свое применение в обосновании мишеней, объема и последовательности организации современной модульной системы оказания медико-реабилитационной и социально-психологической помощи пациентам [28].

Цель настоящего исследования — изучение связи между показателями КЖ и СФ больных параноидной шизофренией, клинико-динамическими и социально-демографическими характеристиками, психометрическими показателями когнитивных функций и выраженностью симптомов заболевания с использованием методов современного математического моделирования.

Материал и методы

Сплошным методом были отобраны 300 пациентов с параноидной шизофренией.

Критерии включения больных в исследование: возраст 18—50 лет, диагноз «шизофрения, параноидная форма» (рубрика F20.0 по МКБ-10), длительность болезни не менее 5 лет.

Критерии невключения: острый психоз (общий балл по шкале PANSS >120), выраженные соматические расстройства, затрудняющие повседневное функционирование, интенсивная седативная фармакотерапия, снижающая внимание и способность воспринимать новую информацию.

В выборку вошли 245 больных, госпитализированных в стационар, и 55 амбулаторных пациентов. В стационаре и на амбулаторном этапе больные получали медицинскую помощь в соответствии с действующими стандартами диагностики и лечения шизофрении. Медицинская помощь включала наблюдение больных квалифицированными психиатрами, наличие доступа ко всем ресурсам диспансера: дневному стационару, медико-реабилитационному отделению, кабинету медико-социальной и психологической помощи, бесплатному лекарственному обеспечению современными психофармакологическими средствами. Во всех случаях госпитализация в стационар была связана с обострением заболевания.

Диагноз «шизофрения» верифицировался с использованием структурированного клинического интервью для DSM-5 (Structured clinical interview for DSM-5, Clinical Trials Version, SCID-5-CT).

Протокол исследования включал следующие модули: основные психопатологические проявления и клинико-динамические характеристики шизофрении (синдромы шизофрении, длительность заболевания, количество лет, прошедших со времени манифестации, количество и длительность госпитализации и др.); социально-демографические характеристики (возраст, пол, образование, трудоустройство, инвалидность, характеристики семьи и др.); данные клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования; психометрические показатели по шкале PANSS [29], шкале краткой оценки когнитивных функций BACS [30, 31], опроснику качества жизни ВОЗ (специальный модуль для больных шизофренией «КЖ-СМ») [32], шкале социально ориентированного и социального функционирования PSP [33].

В исследовании были применены также методы статистического анализа. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений (n) и долей от целого (%), непрерывные переменные — в виде средних и стандартного отклонения (M±SD), дискретные и порядковые переменные — как медиана (Me) и 1—3-й квартили ([Q₁; Q₃]).

Вычисление латентного фактора осуществлялось при помощи пакета Gifi [34], который предназначен для решения задач оптимального шкалирования с последующим вычислением главных компонент [35]. Был получен латентный фактор — общий показатель, содержащий интегральную оценку КЖ и СФ, который в настоящем исследовании получил название «фактор бремени болезни» (фактор «Б»). Для первичного анализа на итоговых координатах был выполнен иерархический кластерный анализ по методу Варда [36]. Межгрупповой анализ осуществлялся при помощи критерия Манна—Уитни (U-статистика). Для оценки связи между полученным фактором и интервально-шкальными оценками использовался коэффициент корреляции Спирмена. Методом «случайного леса» (1000 перевыборок, вероятность ошибки первого рода, p=0,01) отбирались наиболее информативные переменные для предсказания значения фактора «Б» [37]. Отобранные переменные были включены в байесовский сетевой анализ (алгоритм rsmax2), результаты которого представлены в виде коэффициентов линейной модели [38]. Нулевые гипотезы отклонялись при p<0,05. Расчеты проводились на языке программирования R v3.6.3 [39].

Результаты

При изучении данных описательной статистики было установлено большое количество совпадений результатов экспертных оценок по шкале PSP и самоотчетов по шкале КЖ-СМ. Это наблюдение послужило основанием для расчета на базе рейтинговых шкал общего исчисляемого показателя, содержащего интегральную оценку КЖ и СФ — фактора «Б». Для оценки влияния качественных переменных на распределение фактора «Б» использовалась линейная модель.

Распределение значений КЖ (шкала КЖ-СМ) и СФ (шкала PSP) методом Gifi показало нелинейную ассоциацию показателей КЖ и СФ при объясненной дисперсии главной компоненты в исследуемой выборке (61,4%), что позволяет признать ее соответствие исчисляемому показателю — фактору «Б». Были выявлены достоверные корреляции между значением главной компоненты с исходными и трансформированными баллами шкал КЖ-СМ и PSP. Полученные результаты проверки фактора «Б» свидетельствовали о ее валидности и надежности.

Были изучены связи между фактором «Б», социально-демографическими и морбидными характеристиками, показателями клинико-психологических и экспериментально-психологических обследований (145 переменных). В результате были установлены статистически значимые корреляции фактора «Б» с возрастом (p=0,001), возрастом к периоду манифестации заболевания (p<0,001), возрастом обращения за психиатрической помощью (p<0,001) и постановки диагноза (p<0,001); с длительностью госпитализаций в стационар за последние 12 мес (p=0,022), а также с показателями «позитивные симптомы» (p<0,001), «негативные симптомы» (p<0,001), «другие симптомы» (p<0,001), «композитный индекс» (p<0,001), «общий балл» (p<0,001) шкалы PANSS; «вербальное научение» (p<0,001), «оперативная память» (p=0,037), «моторные навыки» (p<0,001), «беглость речи» (p<0,001) «шифровка» (p<0,001), «башня Лондона» (p=0,014), «композитный индекс» (p<0,001), «общий балл» (p<0,001) шкалы BACS (табл. 1).

Таблица 1. Статистически значимые корреляции фактора «Б» с показателями шкал PANSS, BACS, КЖ-СМ, PSP, клинико-динамическими характеристиками и возрастом

Примечание. r — коэффициент корреляции Спирмена.

В исследовании не были обнаружены ассоциации фактора «Б» с другими категориальными, количественными и порядковыми переменными модулей «основные психопатологические проявления и клинико-динамические характеристики шизофрении» и «социально-демографические характеристики», вошедших в описательную статистику. Другими словами, не было выявлено достоверной связи между показателем интегральной оценки КЖ и СФ с такими группами характеристик, как «пол», «образование», «семейное положение», «проживание», «наличие детей», «вид оказываемой помощи», «коморбидная алкогольная зависимость», «основные психопатологические синдромы» и др.

Разделение пациентов на группы методом кластерного анализа относительно показателей фактора «Б» позволило выделить две категории больных (см. рисунок). Вычисленная главная компонента PC1 объяснила 61,4% дисперсии данных. Исходя из теоретического предположения, что PC1 является численным отражением фактора «Б», извлеченный интегральный показатель связывает СФ и КЖ оптимальным образом. Кластер 1 относительно главной компоненты (фактор «Б») включает условно «благополучных» больных, кластер 2 — условно «неблагополучных».

Распределение больных шизофренией на кластеры относительно показателя фактора «Б».

PSP — шкала социально ориентированного и социального функционирования; QoL — опросник качества жизни, специальный модуль для больных эндогенными психозами; кластер 1 («благополучные»); кластер 2 («неблагополучные»); PC — главная компонента.

Межгрупповой анализ количественных и порядковых характеристик между кластером «благополучных» (кластер 1) и «неблагополучных» (кластер 2) больных показал достоверно большую частоту обострений заболевания, потребовавших изменения режима лечения у «неблагополучных» пациентов, как и большую длительность заболевания (p<0,001). У больных этого кластера также имелась достоверно более выраженная симптоматика по данным всех шкал методики PANSS (p<0,001). Показатели КЖ и СФ были ожидаемо выше у «благополучных» больных из 2-го кластера (p<0,001) (табл. 2, 3). «Благополучные» пациенты отличались более высокими когнитивными показателями по субтестам «моторный тест с фишками» (p=0,003); «беглость речи» и «шифровка» (p<0,001), а также по общим и композитным значениям методики BACS (p<0,001).

В кластерах «неблагополучных» и «благополучных» больных шизофренией сравнительный анализ остальных показателей модулей «основные психопатологические проявления и клинико-динамические характеристики шизофрении» и «социально-демографические характеристики» не показал достоверных различий, кроме того, что в «неблагополучном» кластере оказались больше пациентов с инвалидностью: 89 (55,6%) против 45 (32,1%) в «благополучном» кластере (p<0,001).

Таблица 2. Анализ показателей шкал PANSS и BACS в кластерах больных шизофренией относительно распределения показателя фактора «Б» (достоверные различия)

Примечание. Здесь и в табл. 3: U — статистика критерия Манна—Уитни; p — вероятность ошибки первого рода.

Таблица 3. Анализ показателей шкал КЖ-СМ, PSP, длительности заболевания и количества госпитализаций в кластерах больных шизофренией относительно распределения показателя фактора «Б» (достоверные различия)

Обсуждение

Результаты настоящего исследования показали наличие связи между тяжестью клинических проявлений заболевания, КЖ и СФ больного шизофренией, что подтверждают результаты исследования A. Galuppi и соавт. [40]. Ранее T. Tominaga и соавт. [41] была установлена связь между показателями субтеста «шифровка» шкалы BACS, выраженностью симптомов по шкале PANSS и показателями СФ и КЖ. При этом влияние выраженности симптомов оценивалось как более сильное. В другом исследовании [42] была обнаружена связь между показателями вербальной беглости и КЖ. Данные метаанализа, проведенного N. Germain и соавт. [17], свидетельствуют о том, что выраженность симптоматики является наиболее значимым предиктором КЖ больных шизофренией. Тем не менее в литературе влияние выраженности симптомов заболевания на СФ авторами оценивается не столь определенно.

Настоящее исследование было построено на математической модели, имеющей в основе конструкт, интегрально отражающий КЖ и СФ больного. Предложенный показатель, получивший название «фактор бремени болезни» (фактор «Б»), имеет объясненную дисперсию главной компоненты в исследуемой выборке (61,4%), что позволяет считать его валидным и надежным. С помощью фактора «Б» были связаны логическими отношениями показатели выраженности клинических симптомов, КЖ и СФ с количественными показателями: возрастом, полом, возрастом больных ко времени постановки диагноза и манифеста заболевания, длительностью заболевания и др. Фактор «Б» обнаружил достоверную связь с показателями всех субтестов методик PANSS и BACS. Однако по данным кластерного анализа устойчивые различия между «благополучными» и «неблагополучными» пациентами относительно показателя фактора «Б» были выявлены только в субтестах «моторный тест с фишками», «беглость речи» и «шифровка» шкалы BACS, что свидетельствует о значительной роли динамических характеристик психической деятельности больного в поддержании КЖ и СФ.

Данные настоящего исследования согласуются с современными представлениями о механизмах когнитивного дефицита при шизофрении, когда одной из основных проблем считается спонтанная интеграция информации, препятствующая выполнению заданий, требующих вовлечения активного внимания и рабочей памяти. Больные «неблагополучного» кластера имели достоверно худшие показатели по длительности заболевания, количеству госпитализаций и инвалидности по сравнению с «благополучными» больными, что указывает на тенденцию ухудшения состояния больных во времени, снижения КЖ и СФ и соотносится с данными других отечественных исследований [43].

Исследование показало надежность и валидность разработанного авторами метода определения фактора «Б», позволяющего интегрально оценить СФ и КЖ больного шизофренией. Математическая модель на основе предложенного конструкта представляется надежным инструментом для изучения влияния разных факторов на траекторию развития шизофрении. Авторы предполагают дальнейшее развитие исследования, в частности с учетом вклада молекулярно-генетических факторов [44].

Исследование выполнено в рамках проекта РФФИ 17-29-02173 «Оценка влияния средовых патопластических факторов на клинические проявления шизофрении с учетом генотипа пациента».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.