Введение
Шизофрения, по данным ВОЗ, с 2001 г. входит в десятку ведущих причин инвалидности и, по мнению ведущих экспертов, оценивающих глобальное бремя болезней, является «наихудшим заболеванием, поражающим человека» [1]. Шизофрения характеризуется сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (память, внимание, мышление и др.) [2].
Согласно данным ВОЗ, шизофренией в мире страдают более 20 млн больных [1]. Несмотря на популярное мнение о равномерном распространении шизофрении в разных странах мира, в ряде систематических обзоров последних лет было отмечено наличие вариации заболеваемости в пределах 0,33—0,75% [3, 4]. С увеличением численности населения увеличивается и абсолютное число больных. Так, например, к 2000 г. число больных за 15 предшествующих лет увеличилось на 30% [5].
По данным Росстата, показатели заболеваемости и болезненности по шизофрении в Российской Федерации за последние 10 лет практически не менялись. Так, в 2015 г. заболеваемость шизофренией составляла 0,08 случая на 1000 населения, а болезненность, или общая распространенность, — 3,4 случая на 1000, при этом соотношение мужчин и женщин было одинаковым [6]. В абсолютных значениях, по данным Росстата за 2015 г., число больных шизофренией (рубрика F20 по МКБ-10) и шизотипическим расстройством (F21) составило 537 051. В большинстве случаев шизофрения имеет хроническое течение, однако возможно течение заболевания с частыми обострениями, нарастающими изменениями личности и, как следствие, высокой степенью инвалидизации. В 2015 г. насчитывались 357 948 инвалидов по шизофрении, или 2,4 на 1000 населения, что составило 34% всех инвалидов по психическим заболеваниям, или 67% от числа больных шизофренией. Менее 20% больных шизофренией способны работать в обычных условиях (включая инвалидов). Показатель смертности среди больных трудоспособного возраста с диагнозом «шизофрения» в РФ составляет 0,7%, что в 2 раза выше, чем в популяции в целом [7]. Продолжительность жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10 лет меньше вследствие сопутствующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистые, диабет 2-го типа и т.д.), а также суицидальных тенденций (риск суицида составляет 9—13%) [5]. Более 50% пациентов с шизофренией не получают надлежащей медицинской помощи [8].
Являясь не самым распространенным психическим заболеванием, шизофрения тем не менее социально значима и экономически весьма затратна. Она доставляет неизмеримые страдания не только больным, но и связанным с ними людям [9—12]. Суммарное бремя шизофрении в РФ соответствует таковому в развитых экономически странах: 0,6% ВВП в США [7], 0,5% ВВП в Канаде [13], 0,5% ВВП в 25 странах Европейского Союза, а также Исландии, Норвегии и Швейцарии [14]. За последнюю декаду ХХ века доля медицинских затрат на шизофрению в бюджете здравоохранения экономически развитых стран составила 1,5—3% [15], или 1/3 всего бюджета, выделенного на психиатрию, и 0,03% национальных ВВП. Медицинские затраты на шизофрению в РФ по состоянию на 2012 г. были равны 66,5% суммарных медицинских расходов на всю психическую патологию (0,14% ВВП). Этот показатель соответствовал примерно 4% расходов из государственных источников финансового обеспечения на реализацию программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи [16]. Около 40% бюджета страны, предусмотренного на психиатрию, уходит на лечение больных шизофренией, при этом их доля составляет лишь 15% всех пациентов, охваченных психиатрической помощью в стране. На стационарную помощь пациентам с шизофренией уходит до 90% медицинских затрат, в общем объеме которых фармакотерапия составляет около 30% [15]. Большая часть суммарных затрат (65%) приходится на госпитализированных больных шизофренией. При сходной доле инвалидов трудоспособного возраста при шизофрении последние 10 лет в потерях ВВП и бюджета РФ доминируют социальные издержки. В 2017 г. насчитывалось 1 052 269 инвалидов в связи с психическими расстройствами, их число увеличилось по сравнению с 2005 г. на 6,4%. Из общего числа пациентов, обратившихся за психиатрической помощью, в 2017 г. инвалиды составляли 29,22%, в расчете на 100 диспансерных больных с психиатрическим диагнозом — 71,14%. В 2017 г. на долю больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра пришлось 33,3% от общего числа инвалидов1,2. Вместе с тем до 20—30% больных при адекватном лечении достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой [15, 17, 18].
Появление антипсихотиков второго поколения (АВП), так называемых атипичных антипсихотиков (АА), позволило добиться повышения качества жизни больных шизофренией, поскольку новые препараты по сравнению с традиционными нейролептиками значительно реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, включая позднюю дискинезию, уменьшают выраженность когнитивных нарушений и вторичной негативной симптоматики и приводят к лучшим социальным исходам [19, 20]. Кроме того, АВП влияют не только на позитивную, но и на негативную симптоматику. Однако эта группа оказалась неоднородной в отношении эффективности влияния на негативную симптоматику и когнитивные расстройства, а также переносимости и частоты развития таких побочных эффектов, как метаболические нарушения, гиперпролактинемия и удлинение интервала QT на ЭКГ [21—24].
В 2019 г. на отечественный рынок вышел новый антипсихотический препарат Луразидон (Латуда), представляющий собой селективный антагонист дофаминовых и серотониновых рецепторов, который обладает высоким сродством к D2-дофаминовым и 5НТ2А- и 5НТ7-серотониновым рецепторам [25, 27]. Важным шагом, повышающим доступность этого лекарственного средства, является включение его в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и перечень лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан, поскольку лечебно-профилактические учреждения могут осуществлять закупку за счет бюджета только лекарственных средств, включенных в эти перечни. При этом нужно учитывать, что в условиях ограниченного финансирования при включении нового препарата важную роль играет не только его клиническая эффективность, но также и экономическая целесообразность его применения.
Сказанное выше определило цель настоящей работы, направленной на оценку фармакоэкономической целесообразности применения препарата Луразидон при лечении шизофрении в условиях здравоохранения Российской Федерации.
Материал и методы
Представленный фармакоэкономический анализ проводился ретроспективно по опубликованным данным клинических исследований. В качестве базового источника данных об эффективности препаратов сравнения использовали метаанализ, проведенный S. Leucht и соавт. [23], согласно которому применяемые в настоящее время антипсихотики обладают при шизофрении сопоставимой клинической эффективностью.
Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению шизофрении Российского общества психиатров, а также публикациям по алгоритму лечения больных [19, 27—30], пациентам, страдающим шизофренией, могут назначаться любые антипсихотические препараты как первого, так и второго поколений. При применении препаратов второго поколения ниже риск развития экстрапирамидных симптомов, в связи с чем в случае первого эпизода шизофрении рекомендуется отдавать предпочтение именно этой группе лечебных средств (класс доказательности С3) [27].
Рассматриваемый препарат Луразидон относится к препаратам второго поколения, в связи с чем выбор препарата сравнения необходимо проводить среди препаратов именно этой группы. Ключевым требованием для выбора альтернативы для сравнения является вхождение его в перечень ЖНВЛП. Среди препаратов второго поколения этому условию удовлетворяют кветиапин, оланзапин, сертиндол, рисперидон и палиперидон.
Для препаратов рисперидон, кветиапин и оланзапин, представленных на рынке достаточно давно, имеется большое количество дженерических препаратов3,4, что существенно снижает средневзвешенную стоимость терапии. Сертиндол, Палиперидон и оцениваемый препарат Луразидон являются новыми оригинальными препаратами, недавно вышедшими на рынок, дженерики для которых отсутствуют5. Поскольку применение оригинальных препаратов требует заведомо больших затрат, назначение их всем пациентам с шизофренией является экономически невыгодным. Тем не менее Сертиндол и Палиперидон в настоящее время закупаются за государственный счет. Как показал анализ данных по закупкам антипсихотических препаратов в 2017 г., Сертиндолом при суточной дозе препарата 16 мг можно было обеспечить 1257 (2,3%) пациентов, а пероральным Палиперидоном при суточной дозировке 6 мг — 2340 (4,2%) пациентов, ежегодно обеспечиваемых антипсихотиками за бюджетные средства.
Назначение новых и более дорогих препаратов пациентам при наличии менее затратных альтернатив может быть обусловлено рядом причин: плохой переносимостью, недостаточной эффективностью других препаратов, особенностями ответа пациента на конкретный препарат и др. Таким образом, для применяемых в настоящее время оригинальных пероральных препаратов Палиперидон и Сертиндол в качестве альтернативы может рассматриваться другой оригинальный препарат — Луразидон. При сопоставимой эффективности в отношении негативной и позитивной симптоматики (табл. 1) он показывает хороший профиль безопасности ввиду отсутствия эффекта влияния на интервал QT на ЭКГ, минимального влияния на уровень пролактина и массу тела [23].
Таблица 1. Относительный риск (HR) развития позитивной и негативной симптоматики в сравнении с плацебо при применении новых АВП (по S. Leucht, 2017 [23])
Table 1. Relative risk (RR) of developing positive and negative symptoms in comparison with placebo when using new FGAs (according to S. Leucht, 2017 [23])
| Препарат | Влияние на позитивную симптоматику | Влияние на негативную симптоматику | ||
| HR | 95% ДИ | HR | 95% ДИ | |
| Луразидон | 0,33 | 0,21—0,46 | 0,29 | 0,17—0,40 |
| Палиперидон | 0,51 | 0,39—0,63 | 0,38 | 0,27—0,49 |
| Сертиндол | 0,32 | 0,14—0,50 | 0,28 | 0,11—0,45 |
Примечание. Инструкция по медицинскому применению препарата луразидон (Латуда). https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=602aa 9b9-50a7-42fc-adef-4af0fb8b71d9&t=. Инструкция по медицинскому применению препарата палиперидон (Инвега). https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ef99adff-3945-4723-9ee7-8b1b1c691cc4&t= Инструкция по медицинскому применению препарата сертиндол (Сердолект). https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2581f955-ead8-4886-8057-c3f388939b71&t=
Препарат Луразидон выпускается в лекарственной форме для перорального применения — в таблетках по 20, 40 и 80 мг. Сравнение проводили с препаратами в лекарственной форме для перорального применения. Лечение препаратом Луразидон не требует титрации: прием сразу начинается с рекомендованной терапевтической дозировки 1 раз в сутки. Эффективная доза препарата для большинства пациентов составляет 40 мг Луразидона в сутки, в связи с чем эта дозировка была выбрана в качестве базовой для сравнения. Луразидон может применяться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Поскольку сравниваемые препараты обладают сопоставимой эффективностью в отношении позитивной и негативной симптоматики у пациентов с шизофренией [23], при проведении клинико-экономического анализа использовали частный случай анализа «затраты—эффективность» — анализ минимизации затрат (Cost Minimization Analysis — CMA), при котором определяется показатель минимизации затрат (Cost Minimization Ratio — CMR), показывающий, насколько применение менее затратной медицинской технологии позволяет снизить затраты на лечение пациента при одинаковой эффективности. Оценивали также показатель упущенных возможностей Q, позволяющий определить, какое дополнительное число пациентов можно обеспечить терапией при одном и том же объеме затрат при использовании менее затратной технологии.
Указанные показатели рассчитывали по следующим формулам:
CMR=DC2–DC1,
Q=(–CMR)/DC2,
где CMR — показатель минимизации затрат; DC2 — менее затратная медицинская технология; DC1 — более затратная медицинская технология; Q — показатель упущенных возможностей.
При анализе минимизации можно выбирать любой временной горизонт исследования. В проводимой работе CMR определяли для периода 52 нед (1 год). В качестве единицы эффективности в проводимом анализе был принят показатель пациенто-год, позволяющий оценить затраты на лекарственное средство в количестве, достаточном для обеспечения терапией 1 пациента в течение 1 года. Таким образом, проводимый анализ минимизации затрат оценивает изменение стоимости пациенто-года при замене Сертиндола или Палиперидона на Луразидон.
При расчете затрат учитывали прямые лекарственные затраты на применение сравниваемых антипсихотиков второго поколения. Режимы терапии согласно инструкциям по медицинскому применению, использованные при проведении расчетов, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Режимы терапии антипсихотиками второго поколения, включенными в анализ влияния на бюджет
Table 2. Treatment regimens with second-generation antipsychotics included in the budget impact analysis
| Препарат | Режим терапии |
| Сертиндол | 16 мг 1 раз в сутки |
| Палиперидон | 6 мг 1 раз в сутки |
| Луразидон | 40 мг 1 раз в сутки |
Для препаратов Сертиндол и Палиперидон использовали зарегистрированную цену согласно Государственному реестру предельных отпускных цен6; для препарата Луразидон — цену, планируемую к регистрации. Стоимость препаратов, применяемая в расчетах, приведена в табл. 3. В расчетах использовали цену с 10% НДС и 11,98% средней оптовой надбавкой. При расчете затрат брали средневзвешенную стоимость 1 мг препарата с учетом количества проданных упаковок и их стоимости. Стоит также отметить, что стоимость лечения Луразидоном 40 и 80 мг была равной.
Таблица 3. Стоимость сравниваемых препаратов
Table 3. Cost of the compared drugs
| Препарат | Упаковка | Зарегистрированная цена упаковки, руб. | Зарегистрированная цена упаковки, руб. (вкл. НДС) | Средневзвешенная цена 1 мг*, руб. |
| Луразидон | Таблетки по 40 мг №28 | 3218,00** | 3963,87 | – |
| Палиперидон | 3 мг, №28 | 6197,89 | 7634,44 | 48,84 |
| 6 мг, №28 | 6440,59 | 7933,39 | ||
| 9 мг, №28 | 8893,73 | 10 955,12 | ||
| Сертиндол | 4 мг, №30 | 1982,70 | 2180,97 | 17,34 |
| 16 мг, №28 | 4791,53 | 5270,68 | ||
| 20 мг, №28 | 6036,22 | 6639,84 | ||
| 12 мг, №28 | 6774,23 | 7451,65 |
Примечание. * — цена рассчитана с учетом количества проданных упаковок; ** — цена, поданная на регистрацию.
Note. * — the price is calculated based on the number of packages sold; ** — the price submitted for registration.
Расчет затрат проводили путем умножения стоимости анализируемых препаратов на количество препарата, израсходованное в рамках исследования.
При анализе влияния на бюджет в качестве целевой группы пациентов, которым показано назначение препарата Луразидон, были выбраны больные, получающие на тот момент препараты Палиперидон и Сертиндол. Размер целевой популяции рассчитывали исходя из количества закупаемых за 1 год препаратов сравнения и средней потребности пациентов в этих лекарственных средствах (см. табл. 2). Для расчетов использовали данные по продажам препаратов за 2017 г. согласно базе данных IMS. При суточной дозе Палиперидона 6 мг и суточной дозе Сертиндола 16 мг число пациентов, обеспечиваемых сравниваемыми препаратами за 1 год, составило 2340 и 1257 соответственно.
Анализ влияния на бюджет проводили для следующего сценария: при включении препарата Луразидон в перечни лекарственных средств, возмещаемых за счет бюджета, пациенты, получавшие ранее Сертиндол или Палиперидон, будут обеспечены Луразидоном. При этом сравнивали прямые лекарственные затраты и затраты на госпитализацию пациентов при текущем режиме терапии Сертиндолом или Палиперидоном с затратами на лечение такого же числа пациентов при использовании вместо указанных лекарственных средств препарата Луразидон.
В соответствии с программой государственных гарантий первичная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается гражданам за счет бюджетных ассигнований местных бюджетов. Согласно Программе, на 2019 г. затраты на 1 случай госпитализации в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов составляют 75 560,80 руб., вызов скорой медицинской помощи — 2314,00 руб. Частоту госпитализаций рассчитывали по данным эпидемиологического исследования e-STAR.
Горизонт анализа влияния на бюджет составил 3 года. Учитывали дисконтирование затрат на 5% в год [31]. Для проверки устойчивости полученных результатов проводили анализ чувствительности в отношении изменения цен на сравниваемые препараты, размера целевой популяции и доли Луразидона.
Результаты
Как было отмечено в разделе «Материал и методы», клиническая эффективность сравниваемых препаратов сопоставима, в связи с чем использовали анализ минимизации затрат. Стоимость 1 года терапии (52 нед) рассчитывали с учетом суточной потребности в препаратах (см. табл. 2) их стоимости (см. табл. 3) и длительности исследования (52 нед). Результаты расчета показателя минимизации затрат приведены в табл. 4. В табл. 5 представлен расчет показателя упущенных возможностей, который показывает, насколько больше пациентов можно обеспечить терапией при использовании менее затратного препарата Луразидон.
Таблица 4. Минимизация затрат при использовании Луразидона вместо Палиперидона в расчете на 1 пациента за 52 нед терапии
Table 4. Minimization of costs when using Lurasidone instead of Paliperidone per 1 patient for 52 weeks of therapy
| Режим терапии | Затраты на терапию 1 пациента, руб. | CMR, руб. | CMR,% |
| Сравнение Луразидона и Палиперидона | |||
| Луразидон | 51 531,48 | –51 604,28 | –50,04 |
| Палиперидон | 103 135,76 | ||
| Сравнение Луразидона и Сертиндола | |||
| Луразидон | 51 531,48 | –45 128,72 | –46,69 |
| Сертиндол | 96 660,2 | ||
Таблица 5. Показатель упущенных возможностей при использовании Луразидона вместо препарата сравнения
Table 5. Indicator of missed opportunities when using Lurasidone instead of a comparison drug
| Режим терапии Луразидоном | Q, % | Q, n |
| В сравнении с Палиперидоном | 100,1 | 2343 |
| В сравнении с Сертиндолом | 87,6 | 1101 |
Применение Луразидона вместо Палиперидона позволит в рамках одинакового бюджета обеспечить терапией дополнительно 100,1% пациентов. Другими словами, на каждые 100 пациентов, обеспеченных терапией Палиперидоном, лечение Луразидоном можно предоставить 200 пациентам. В сравнении с Палиперидоном это соотношение составит 100:188.
Выше было указано, что по состоянию на 2017 г. Палиперидон закупался в количествах, достаточных для обеспечения терапией 2340 пациентов, Сертиндол — 1257. Применение Луразидона позволит в рамках того же бюджета обеспечить терапией 4683 и 2358 пациентов или дополнительно 2343 и 1101 больных соответственно.
Анализ чувствительности показал, что полученные результаты анализа минимизации затрат устойчивы при колебании цен на сравниваемые препараты в диапазоне –30% ... +30% как для сравнения Луразидона и Палиперидона, так и для сравнения Луразидона и Сертиндола. Полученные значения превышают нормальные рыночные колебания цен на сравниваемые препараты, что свидетельствует об устойчивости полученных результатов к изменению цен на сравниваемые препараты.
При анализе влияния на бюджет количество пациенто-лет, обеспеченное антипсихотиками второго поколения, которые были закуплены в 2017 г., рассчитывали как указано в разделе «Материалы и методы». Результаты расчета приведены в табл. 6. Полученные данные были приняты за текущий режим терапии. При проведении анализа было сделано допущение, что количество пациенто-лет, обеспечиваемое терапией в год в рамках горизонта исследования, остается постоянным, как и соотношение пациентов, получающих различные антипсихотики второго поколения.
Таблица 6. Количество пациенто-лет, обеспеченных АВП за счет бюджета в 2017 г.
Table 6. Person-years of observation provided by the FGAs from the budget in 2017
| Препарат | Количество пациенто-лет | Доля от всех пациентов, получающих АВП, включенных в ЖНВЛП (%) |
| Рисперидон | 22 275 | 39,9 |
| Кветиапин | 15 383 | 27,6 |
| Кветиапин пролонг (пероральный препарат для ежедневного приема) | 3224 | 5,8 |
| Оланзапин | 11 313 | 20,3 |
| Сертиндол | 1257 | 2,3 |
| Палиперидон | 2340 | 4,2 |
| Суммарно | 55 792 | 100,0 |
Влияние на бюджет рассчитывали с учетом прямых лекарственных затрат и затрат на госпитализацию пациентов при текущем режиме терапии Сертиндолом или Палиперидоном с затратами при лечении такого же числа пациентов с использованием вместо указанных лекарственных средств препарата Луразидон.
Частоту госпитализаций рассчитывали по данным эпидемиологического исследования e-STAR, сделав допущение, что она остается на одном уровне в рамках горизонта исследования. Согласно исследованию e-STAR, число зарегистрированных больных с шизофренией в 2009 г. составило 504 706, количество госпитализаций по поводу обострения шизофрении — 207 141. Исходя из этого количество госпитализаций на 1 пациента составило 0,41 в год. Результаты анализа влияния на бюджет приведены в табл. 7 и 8.
Таблица 7. Влияние на бюджет при применении Луразидона у 100% пациентов, получавших Сертиндол
Table 7. The impact on the budget in the application Lurasidone in 100% of patients treated with Sertindole
| Период | Текущий режим терапии, млн руб. | Замена на Луразидон, млн руб. | Изменение нагрузки на бюджет, млн руб. | Изменение нагрузки на бюджет, % |
| Год 1 | 163,39 | 102,58 | –60,81 | –37,22 |
| Год 2 | 155,61 | 97,7 | –57,91 | –37,21 |
| Год 3 | 148,2 | 93,05 | –55,15 | –37,21 |
| Суммарно за 3 года | 467,2 | 293,33 | –173,87 | –37,22 |
Таблица 8. Влияние на бюджет при использовании Луразидона у 100% пациентов, получавших Палиперидон
Table 8. The impact on the budget when using Lurasidone 100% of patients receiving Paliperidone
| Период | Текущий режим терапии, млн руб. | Замена на Луразидон, млн руб. | Изменение нагрузки на бюджет, млн руб. | Изменение нагрузки на бюджет, % |
| Год 1 | 317,15 | 190,97 | –126,18 | –39,79 |
| Год 2 | 302,05 | 181,87 | –120,18 | –39,79 |
| Год 3 | 287,66 | 173,21 | –114,45 | –39,79 |
| Суммарно за 3 года | 906,86 | 546,05 | –360,81 | –39,79 |
Как видно из представленных данных, применение Луразидона у 100% пациентов, получающих Сертиндол (целевая группа 1257 больных), с 1-го года позволяет снизить нагрузку на бюджет на 37,22%, или 173,87 млн руб. Полная замена Луразидоном Палиперидона (целевая группа 2340 больных) с 1-го года применения дает возможность уменьшить нагрузку на бюджет на 39,79%, или 360,81 млн. руб.
Анализ чувствительности результатов влияния на бюджет показал, что они устойчивы при колебании цен на сравниваемые препараты в диапазоне –30% ... +30% при сравнении Луразидона с Палиперидоном и в диапазоне –25% ... +25% при сравнении Луразидона с Сертиндолом. Объем сэкономленных средств увеличивается по мере увеличения доли пациентов, применяющих Луразидон вместо препаратов сравнения, и размера целевой популяции.
Обсуждение
Луразидон (Латуда) представляет собой препарат мультирецепторного действия с уникальным профилем активности в отношении моноаминовых нейромедиаторных систем мозга. Он является селективным антагонистом дофаминовых и серотониновых рецепторов и обладает высоким сродством к D2-дофаминовым и 5НТ2А- и 5НТ7-серотониновым рецепторам (Кi=0,994, 0,47 и 0,495 нМ соответственно). Луразидон также блокирует α2C- и α2A-адренорецепторы (Кi=10,8 и 40,7 нМ соответственно), обладает частичным агонизмом к 5НТ1А-серотониновым рецепторам со степенью сродства 6,38 нМ. Луразидон не связывается с гистаминовыми и мускариновыми рецепторами. По данным позитронно-эмиссионной томографии, применение Луразидона в диапазоне от 10 до 80 мг Луразидона гидрохлорида у здоровых приводило к дозозависимому уменьшению связывания 11С-раклоприда, лиганда D2-/D3-рецепторов, в хвостатом ядре, скорлупе и вентральном стриатуме.
Эффективность Луразидона для лечения острого рецидива шизофрении была показана в ходе 5 многоцентровых плацебо-контролируемых двойных слепых 6-недельных клинических исследований в дозировках от 40 до 160 мг 1 раз в день, где основной показатель эффективности определялся как среднее изменение суммы баллов к 6-й неделе терапии относительно исходного значения по оценке с помощью шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS) Луразидон продемонстрировал большую эффективность в сравнении с плацебо в ходе исследований III фазы . Статистически значимые отличия от плацебо были зарегистрированы уже на 4-й день терапии [32].
Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении Луразидона являются акатизия и сонливость. В то же время в сравнении с использованными в настоящем фармакоэкономическом анализе Палиперидоном и Сертиндолом Луразидон характеризуется меньшим риском повышения массы тела, метаболических побочных эффектов и гиперпролактинемии, ортостатической гипотензии и не удлиняет интервал QT (табл. 9) [23, 33—38].
Таблица 9. Относительный риск (HR) увеличения массы тела, удлинения интервала QT и повышения уровня пролактина в сравнении с плацебо при применении сравниваемых АВП
Table 9. Relative risk (HR) of weight gain, QT prolongation, and prolactin levels compared to placebo when using the compared SGAs
| Исследование | Влияние на массу тела | Влияние на интервал QT | Влияние на уровень пролактина | |||
| HR | 95% ДИ | HR | 95% ДИ | HR | 95% ДИ | |
| S. Leucht и соавт., 2013 [32] | ||||||
| Луразидон | 0,1 | 0,02—0,21 | –0,1 | –0,21—0,01 | 0,34 | 0,11—0,57 |
| Палиперидон | 0,38 | 0,27—0,46 | 0,05 | –0,18—0,26 | 1,3 | 1,08—1,51 |
| Сертиндол | 0,53 | 0,38—0,68 | 0,9 | 0,76—1,02 | 0,45 | 0,16—0,47 |
| M. Huhn и сопат., 2019 [33] | ||||||
| Луразидон | 0,32 | 0,22—0,87 | –2,21 | –4,54—0,15 | 1,94 | 1,42—2,48 |
| Палиперидон | 1,49 | 0,98—2,00 | 1,21 | –2,89—5,31 | 1,61 | 1,17—2,10 |
| Сертиндол | 2,47 | 1,68—3,26 | 23,9 | 20,56—27,33 | 0,92 | 0,64—1,41 |
| S. Leucht и соавт., 2017 [23] | ||||||
| Луразидон | –0,12 | –0,24—0,00 | 0,11 | 0,00— 0,22 | –0,31 | –0,53—0,09 |
| Палиперидон | –0,35 | –0,48—0,22 | 0 | −0,24—0,23 | –1,26 | –1,49—1,02 |
| Сертиндол | –0,56 | –0,82—0,30 | –1,02 | –1,19— –0,84 | –0,44 | –0,85—0,03 |
В связи с изменением в последние годы классификационной парадигмы симптоматики шизофрении с применением мультидименсиональной модели краткосрочную эффективность нового поколения антипсихотических средств принято оценивать в рамках 5-факторной модели шкалы PANSS [39—41]. Так, анализ 5 рандомизированных клинических исследований с использованием этой модели показал, что Луразидон в фиксированных дозировках 40—160 мг/сут статистически достоверно улучшал к 6-й неделе терапии как общий балл по шкале PANSS (p<0,001; величина эффекта 0,45), так и показатели позитивной, негативной симптоматики шизофрении, нарушения мышления, агрессивности/возбуждения, а также депрессии/тревоги [42]. Недавно выполненный специальный post-hoc-анализ 5-факторной модели на субпопуляции больных шизофренией в России и Украине подтвердил полученные ранее данные о широте спектра антипсихотической активности препарата и эффективности Луразидона в отношении всех дименсий симптоматики шизофрении [43].
Симптомы депрессии широко распространены при шизофрении, и их наличие может ухудшить клинические результаты. В совокупном анализе 4 двойных слепых рандомизированных клинических исследований установлено превосходство Луразидона над плацебо в отношении влияния на депрессивную симптоматику при лечении обострений шизофрении в течение 6 нед [44]. При этом редукция депрессии лишь в незначительной степени коррелировала с уменьшением показателей по шкале PANSS, что свидетельствует о самостоятельном антидепрессивном действии Луразидона, не связанном с его общим антипсихотическим эффектом. Применение Луразидона у больных шизофренией в условиях системы здравоохранения России экономически целесообразно, так как позволит снизить затраты на обеспечение пациентов с шизофренией дорогостоящими антипсихотиками второго поколения за счет бюджетных средств за 3 года на 21,0% в сравнении с Палиперидоном и на 15,71% в сравнении с Сертиндолом. Безусловно, ключевые параметры проведенного моделирования могут отличаться от реальной картины рынка, и полная замена Сертиндола и Палиперидона на Луразидон маловероятна, однако исследование позволяет в полной мере сопоставить затраты на сравниваемые лекарственные средства. Вместе с тем следует также учитывать и различия в профилях клинической активности сравниваемых препаратов, в частности высокую частоту гиперпролактинемии при применении Палиперидона или определенное влияние Сертиндола на негативную симптоматику [45]. Анализ минимизации затрат свидетельствует о том, что применение препарата Луразидон менее затратно в сравнении с Сертиндолом и Палиперидоном и реальная нагрузка на бюджет будет пропорционально меньше доли этих препаратов, заменяемых на Луразидон.
Полученные в настоящем исследовании результаты показывают, что регистрация в РФ Луразидона и включение его в перечни ЖНВЛП и лекарственных препаратов для обеспечения отдельных категорий граждан фармакоэкономически обосновано. Применение Луразидона вместо более затратных препаратов Сертиндол или Палиперидон позволит снизить нагрузку на бюджет и обеспечить терапией большее число нуждающихся в ней пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1Федеральная служба государственной статистики. Российский статистический ежегодник — 2010 г. Официальный сайт: www.gks.ru
2Российское общество психиатров. Официальный сайт: https://psychiatr.ru/download/3904
3Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. М.; 2007.
4Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Под ред. Чучалина А.Г. Выпуск IV. М. 2003.
5Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Под ред. Чучалина А.Г. Издание 17-е, переработанное и дополненное. М. 2016.
6Государственный реестр предельных отпускных цен. https://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx (дата обращения 11.03.19).
<