В настоящее время отмечается тенденция к улучшению диагностики и своевременному выявлению атеросклероза периферических сосудистых бассейнов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), что позволяет своевременно определять стратегию ведения данной категории пациентов. Вместе с тем остается актуальным вопрос о целесообразности хирургического вмешательства у пациентов с бессимптомным течением атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) [1, 2]. У пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) при симптомных поражениях коронарных и внутренних сонных артерий (ВСА) хирургическая тактика в объеме полной реваскуляризации миокарда и головного мозга оправдана. Требует решения вопрос о том необходима ли реваскуляризация асимптомного гемодинамически значимого стеноза сонных артерий у пациентов, подвергаемых коронарному шунтированию (КШ). В некоторых ситуациях одновременная реваскуляризация может обусловливать высокую вероятность неблагоприятного исхода [3, 4].

Сохранность когнитивных функций больного в послеоперационном периоде является одной из первостепенных задач, поскольку способствует сохранению (повышению) приверженности к лечению и улучшению качества жизни. Особенно актуальным это является для пациентов с МФА. Известно, что при КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) риск снижения когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде высок [5—7]. Крайне скудны данные о влиянии симультанного хирургического вмешательства на коронарных и экстракраниальных артериях на показатели когнитивных функций [8]. Более того, малоизучена целесообразность выполнения реваскуляризации головного мозга с позиции сохранности когнитивных функций у пациентов с асимптомным каротидным стенозом.

Цель настоящего исследования — оценка частоты развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) у пациентов после симультанной операции на коронарных артериях и ВСА при асимптомном течении церебрального атеросклероза.

Обследованы 53 пациента (средний возраст 64,8±7,3 года) с МФА коронарных артерий и ВСА в периоперационном периоде симультанного хирургического вмешательства: КШ и односторонней каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).

Критерии включения: МФА коронарных артерий и ВСА; асимптомное течение стенозов ВСА; запланированное выполнение симультанной операции — односторонней КЭЭ в сочетании с КШ в условиях ИК; подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: наличие у пациента хронических соматических заболеваний, ухудшающих неврологические показатели и прогноз.

Настоящее исследование являлось одноцентровым проспективным и включало двухэтапную оценку клинических и когнитивных показателей: за 2—3 сут до операции и в раннем послеоперационном периоде — через 7—10 сут после операции. Показания к симультанной операции на коронарных артериях и ВСА определялись мультидисциплинарной бригадой в составе кардиохирурга, сосудистого хирурга, кардиолога, анестезиолога и невролога согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий и Европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда [9, 10].

Исследование проводилось согласно фундаментальной теме НИИ КПССЗ «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири» (номер государственной регистрации 0546−2015−0012). Дизайн исследования был одобрен Локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ.

Применялись следующие методы исследования: демографические, клинические, инструментальные — электрокардиография в 12 отведениях на аппарате Megacart-400 («Siemens», Германия), эхокардиография и цветное дуплексное сканирование (ЦДС) на универсальном программируемом ультразвуковом сканере экспертного класса General Electric Vivid 7 Dimension LCD («GE» США).

По данным ЦДС БЦА, были выявлены следующие проявления атеросклероза СА: выраженный стеноз — у 39 (73%) пациентов, критический стеноз — у 14 (27%). У 70% пациентов значимый стеноз ВСА был впервые диагностирован в условиях стационара по результатам ЦДС БЦА. У всех пациентов значимость стенозов ВСА была подтверждена ангиографическим исследованием ветвей дуги аорты с помощью мультиспиральной компьютерной ангиографии экстракраниальных артерий на 64-срезовом спиральном компьютерном томографе Somatom Sensation 64 («Siemens», Германия). Степень стеноза сонных артерий определялась по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [11]. Асимптомность стенозов ВСА подтверждалась методом магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ), которая позволяла исключить пациентов с «немыми» изменениями вещества головного мозга. Степень поражения коронарного русла составила 24,2±9,5 балла по шкале SYNTAX Score (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery).

Состояние когнитивных функций (КФ) оценивали с помощью скрининговых тестов: краткой шкалы оценки КФ (Mini-Mental State Examination — MMSE), батареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Batter — FAB). Самостоятельно пациенты заполняли опросник самооценки депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI) и анкету личностной и ситуативной тревожности Спилбергера—Ханина. По данным тестов, у пациентов при поступлении отсутствовали признаки деменции (сумма показателей по MMSE составила >20 баллов, по FAB — >8 баллов) и признаки депрессии (по BDI — <9 баллов).

С учетом исходного балла MMSE, позволяющего диагностировать базовый уровень КФ, все пациенты были разделены на 2 группы: в группу с умеренными когнитивными расстройствами (УКР) вошли 28 пациентов, в группу без УКР — 25.

После скрининговой оценки КФ выполнялось углубленное нейродинамическое тестирование на программно-аппаратном комплексе Status-PF (свидетельство № 2001610233 Российского агентства по патентам и товарным знакам). Для комплексной оценки нейропсихологического статуса пациента был проведен сравнительный анализ показателей нейропсихологического статуса у пациентов с МФА в зависимости от наличия или отсутствия УКР. Комплексная оценка осуществлялась путем перекодировки значений этих показателей и построения интегрального показателя, основанного на расчете разницы между значениями статуса конкретного пациента и эталонной величиной, с последующим расчетом интегрального показателя основных когнитивных доменов по соответствующим алгоритмам, описанных в раннем исследовании [12].

Нейродинамическое обследование включало оценку внимания по методу корректурной пробы (КП) Бурдона с анализом количества проработанных символов на 1-й и 4-й минутах теста, памяти — по результатам количества воспроизведенных чисел, бессмысленных слогов и слов в одноименных тестах: запоминания 10 чисел, 10 слов и 10 бессмысленных слогов. Анализ показателей нейродинамики включал скорость СЗМР, УФП нервных процессов, РГМ, количество ошибок и пропущенных сигналов при их выполнении ПОКД диагностировалась при снижении на 20% от исходных показателей памяти, внимания и нейродинамики в 20% пройденных тестов [13].

Исходные основные клинико-анамнестические и когнитивные данные пациентов представлены в табл. 1.

Предоперационная оценка риска была проведена у всех пациентов с помощью шкалы EurоSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), медиана соответствовала среднему риску госпитальной летальности после хирургического вмешательства. Длительность пережатия ВСА соответствовала среднему показателю при изолированной КЭЭ по данным НИИ КПССЗ и литературы. Показатели длительности (ИК) также соответствовали средним данным по учреждению и не отличались от таковых при выполнении изолированного К.Ш. Время пережатия аорты и количество наложенных шунтов соответствовали таковым при изолированном проведении КШ в НИИ КПССЗ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи статистического пакета Statistica 10.0. Анализ исследуемых показателей на наличие нормального закона распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные клинико-анамнестические и нейропсихологические показатели были представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей (Me [Q₂₅; Q₇₅]). Для анализа показателей были использованы непараметрические критерии. Качественные показатели в двух независимых группах анализировались при помощи критерия χ² Пирсона с поправкой Йейтса. Выявление различий между независимыми переменными проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни. Для расчета частоты развития ПОКД использовался метод подсчета таблицы сопряженности 2×2. Сравнение процентов в этих таблицах осуществлялось с помощью многофункционального критерия Фишера. cтатистическая значимость принималась при уровне р<0,05.

По данным анализа периоперационной динамики показателей КФ, через 7—10 сут после операции в у пациентов наблюдались снижение СЗМР и увеличение времени выполнения УФП. Динамика других, характеризующих когнитивные функции, также демонстрировала неблагоприятные тенденции, однако различия не достигли статистической значимости (табл. 2).

Известно, что наличие у пациентов асимптомного атеросклероза БЦА ассоциировано с когнитивным дефицитом, что создает предпосылки для его усугубления при проведении хирургического вмешательства [12]. Гипотезой дальнейшего анализа стало предположение о том, что наличие у пациентов, подвергаемых КШ и КЭЭ, исходных УКР несет дополнительные риски их усугубления. Однако у пациентов без УКР, но с наличием гемодинамически значимого стеноза ВСА, нуждающегося в реваскуляризации, подобные риски не исключаются.

Прежде всего были проанализированы основные различия по клинико-анамнестическим характеристикам между пациентами сформированных по признаку наличия УКР групп (табл. 3).

Неотъемлемой частью сохранения КФ являются особенности течения раннего послеоперационного периода. Анализ ранних послеоперационных клинических осложнений показал, что в группе пациентов без исходного УКР острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развилось у 3 (5,6% от общего числа пациентов) больных, что составило существенную разницу с группой пациентов с исходными УКР и явилось причиной исключения пациентов с ОНМК из послеоперационного анализа состояния К.Ф. Осложнение в виде ОНМК объяснялось риском и объемом проводимого хирургического вмешательства и соответствовало количеству подобных осложнений клиники НИИ КПССЗ и ведущих кардиохиургических центров России [14, 15]. При индивидуальном анализе данных каждого из 3 пациентов с развившемся ОНМК было выяснено, что у одного из пациентов имел место СД, у второго — такие факторы риска, как нестабильная атеросклеротическая бляшка в оперируемой сонной артерии. У третьего пациента каких-либо отличий от других пациентов не наблюдалось, оперативное вмешательство было проведено с соблюдением всех имеющихся стандартов. Учитывая небольшую численность анализируемых групп, сложно оценивать закономерность развития этого осложнения.

В группе пациентов с исходными УКР в послеоперационном периоде чаще были зарегистрированы такие осложнения, как пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП), разрешившаяся с помощью консервативной терапии, и пневмония, потребовавшая антибиотикотерапии (табл. 4).

При проведении сравнительного анализа показателей КФ в группах пациентов с УКР и без УКР различий по анализируемым показателям не было отмечено (табл. 5).

В связи с отсутствием значимой динамики между дооперационными и послеоперационными нейродинамическими показателями в общей группе пациентов, а также незначительными различиями в периоперационной характеристике пациентов в зависимости от наличия УКР, был применен более чувствительный метод комплексной оценки КФ предполагающий совокупный анализ всех сфер КФ [12]. В качестве условных норм нейропсихологических показателей (13 показателей FAB) были приняты интервалы значений, соответствующие диапазонам между квартилями [Q₂₅; Q₇₅] у здоровых. Градация уровня КФ выглядела следующим образом: низкий уровень КФ — от 0 до 0,34, ниже среднего — от 0,35 до 0,51, средний — от 0,52 до 0,7, высокий — от более 0,7 до 1,0. Согласно такой градации, проведена оценка уровня КФ у всех исследуемых пациентов. Исходный уровень КФ у пациентов без УКР был ниже среднего и составил 0,38±0,2, у пациентов с УКР уровень КФ был на 32% ниже и соответствовал низкому: 0,26±0,1 (р=0,03). В послеоперационном периоде уровень КФ в обеих группах пациентов не изменялся — 0,34±0,2 и 0,27±0,13 соответственно (р>0,5).

Далее проведен анализ динамики интегрального показателя КФ в каждой из исследуемых групп. Достоверная значимая динамика была получена у пациентов обеих групп: в группе без УКР интегральный показатель составил в дооперационном периоде 0,34±0,2, в послеоперационном — 0,39±0,3 (14%; р=0,04), в группе пациентов с УКР: 0,25±0,19 и 0,39±0,3 соответственно (36%; р=0,003). Таким образом, все пациенты вне зависимости от наличия или отсутствия УКР имели низкий и ниже среднего уровни КФ в периоперационном периоде. Несмотря на увеличение среднего показателя КФ в послеоперационном периоде, при анализе частоты развития ранней ПОКД было установлено, что в группе пациентов без УКР это осложнение развилось у 14 (56%), тогда как в группе с УКР — у 20 (71%).

Анализ ранних клинических осложнений у пациентов после симультанной хирургии КШ и КЭЭ показал преобладание таковых у пациентов в группе с УКР. По результатам исследования было выяснено, что пациенты с УКР имели более продолжительнее время пережатия аорты и время ИК, что, как известно [7, 8, 14], ассоциировано с такими осложнениями, как нарушения сердечного ритма и развитие пневмонии. Вместе с тем у 4 (7,5%) из 53 пациентов в настоящем исследовании при проведении симультанных вмешательств развилось ОНМК. Эти пациенты исходно не имели когнитивных нарушений. Частота развития неврологических осложнений 1-го типа у этой категории пациентов, описанных в настоящем исследовании, соответствует данным других кардиохирургических центров [14, 15].

В настоящее время отсутствуют убедительные рекомендации по выбору хирургической тактики у пациентов с МФА коронарных и экстракраниальных артерий, в том числе у пациентов с бессимптомным поражением ВСА. В связи с этим вопрос поиска предикторов прогнозирования ПОКД и профилактики этого осложнения крайне актуален. Результаты современных исследований демонстрируют негативное влияние бессимптомного течения стенозов ВСА на К.Ф. Прежде всего это связывают с гипоперфузией головного мозга в зоне дефицита кровоснабжения [4, 16—19].

Результаты настоящего исследования показали, что пациенты с МФА и асимптомным течением церебрального атеросклероза, который был подтвержден не только анамнестическими данными, но и визуализацией головного мозга, уже до операции имели низкий уровень КФ. У обследованных пациентов это проявлялось в дисфункции всех доменов: памяти, внимания и нейродинамики. Симультанная операция в объеме КШ и реваскуляризации головного мозга в госпитальном послеоперационном периоде не привела к значимому повышению уровня КФ; он у всех пациентов вне зависимости от наличия или отсутствия УКР остался низким. В ранее проведенных исследованиях, в том числе работах авторов настоящего исследования, было установлено, что низкий уровень КФ в раннем послеоперационном периоде КШ является маркером неблагоприятного прогноза течения заболевания [12, 13]. По данным ряда авторов [20, 21], у пациентов, подвергшихся изолированной КЭЭ, снижение КФ в раннем послеоперационном периоде может сопровождаться их улучшением в отдаленном периоде. Данные о динамике КФ у пациентов с МФА при проведении симультанных операций (КШ и КЭЭ) при бессимптомном поражении ВСА до сих пор отсутствовали. Не исключено, что в отдаленном послеоперационном периоде исход реваскуляризации головного мозга проявит себя в виде регресса ПОКД и улучшения КФ, что требует дальнейшего наблюдения этих пациентов и тщательного анализа результатов. Кроме симультанного вмешательства, при наличии у пациентов МФА применяется этапный способ реваскуляризации: КШ и КЭЭ. В этом случае этапность определяется симптомностью в сосудистых системах, и приоритетом в реваскуляризации является та область, в которой уже произошли сосудистые события или риск развития таковых крайне высок [22]. Симптомность проявления ИБС в настоящее время является отлично диагностируемым состоянием, чего нельзя сказать о выявлении симптомности церебрального атеросклероза. Кроме того, в текущих рекомендациях отсутствуют показания для визуализации головного мозга у пациентов со значимыми стенозами ВСА, а также не считается обязательным скрининг состояния К.Ф. Эта стратегия с позиции сохранности КФ также малоизучена. В настоящем исследовании показанием к симультанной операции у пациентов явилась гемодинамическая значимость стеноза ВСА и коронарного русла. У бессимптомных пациентов целью реваскуляризации головного мозга является долгосрочная профилактика ОНМК [19, 23]. С одной стороны, известно, что риск усугубления когнитивных нарушений после операции в условиях ИК увеличивается. С другой стороны, результаты исследований подтверждают положительный эффект КЭЭ на состояние КФ пациентов в послеоперационном периоде [24—26]. Малочисленные исследования неврологических исходов у пациентов, подвергшихся полной реваскуляризации миокарда и головного мозга, не дают ответа на вопросы о пользе, рисках и целесообразности таких вмешательств. В литературе [20, 21, 23] представлены противоречивые данные о влиянии реваскуляризации при стенозе ВСА на состояние КФ: диапазон варьирует от улучшения к ухудшению, имеются сведения об отсутствии эффекта реваскуляризации на головной мозг. Исходы КЭЭ зависят от корригируемых и некорригируемых факторов риска. В настоящем исследовании анализ КФ у пациентов с ИБС и бессимптомным течением атеросклероза ВСА, перенесших симультанное КШ и КЭЭ, выявил, что более ½ пациентов имели снижение КФ после симультанной операции в виде развития ПОКД в раннем послеоперационном периоде вне зависимости от наличия или отсутствия предшествующих УКР. Таким образом, реваскуляризация головного мозга в раннем послеоперационном периоде не способствовала улучшению показателей состояния КФ у пациентов с МФА.

Этот феномен может быть объясним несколькими причинами: во-первых, реализацией неблагоприятного эффекта ИК и всех ассоциируемых с ним механизмов (системная воспалительная реакция, микроэмболизация, гипоперфузия); во-вторых, у обследованных пациентов имели место очень низкий дооперационный когнитивный резерв или его отсутствие.

Проведенная симультанная операция КШ и односторонней КЭЭ в раннем послеоперационном периоде не предотвращает ухудшения КФ у пациентов с МФА. Несмотря на полную реваскуляризацию головного мозга, остается высоким риск развития ПОКД у таких пациентов. Пациенты с МФА вне зависимости от наличия УКР по результатам комплексного обследования имеют исходно низкий и ниже среднего уровня КФ, что, вероятнее всего, способствует отсутствию ожидаемого положительного эффекта КЭЭ. Исходное отсутствие УКР не гарантирует сохранность К.Ф. Таким образом, у пациентов с МФА после реваскуляризации миокарда и головного мозга остается высоким риск усугубления когнитивных расстройств, а следовательно, таким больным требуются индивидуальный подход и обоснованный выбор оптимальной хирургической стратегии.

Финансирование. Исследование выполнено в рамках фундаментальной темы НИИ КПССЗ «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири», номер государственной регистрации 0546-2015−0012.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

maлева О.В. — https://orcid.org/0000-0001-7980-7488

Tрубникова О.А. — https://orcid.org/0000-0001-8260-8033

Сырова И.Д. — https://orcid.org/0000-0003-4339-8680

Солодухин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-8046-5470

Головин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-2600-7847

Барбараш О.Л. — https://orcid.org/0000-0002-4642-3610

Барбараш Л.С. — https://orcid.org/0000-0001-6981-9661

Автор, ответственный за переписку: Малева Ольга Валерьевна — e-mail: maleva.o@mail.ru