Особенности речевой реабилитации в остром периоде инсульта при разных формах афатических расстройств

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) приобретают все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов. Инсульт находится на 2-м месте среди причин смерти и на 3-м — среди причин инвалидности [1]. Смертность от инсульта достигает 6,7 млн случаев в 1 год [2]. Ежегодная смертность от инсультов в Российской Федерации — одна из наиболее высоких в мире: в 2010 г. стандартизированная по возрасту смертность от инсульта в России составила 180 на 100 тыс. населения по сравнению со 127 в Китае и 29 в США [3].

Среди всех проявлений ОНМК особого внимания заслуживают афатические нарушения, которые, по данным разных авторов [4—6], встречаются у 20—38% пациентов с ОНМК. Восстановление речевой функции составляет важную медико-социальную и психологическую проблему, поскольку речь является основным средством коммуникации и социальной координации поведения больного.

Эффективность восстановительных мероприятий в значительной степени зависит от рационально организованного лечения, квалификации врачей, логопедов и других специалистов мультидисциплинарной бригады, от адекватно подобранной медикаментозной терапии [7]. Решение всех этих вопросов связано прежде всего с установлением прогностических критериев восстановления речи. Несмотря на проведенные в этом направлении исследования, до настоящего момента не всегда можно определить, при каких обстоятельствах происходит спонтанное восстановление утраченных функций, а при каких основную роль играют реабилитационные мероприятия; когда подобные мероприятия оказываются малозначимыми из-за плохого прогноза восстановления, а также каким образом можно повысить их эффективность [8, 9].

Несколько особняком стоит вопрос нейродинамических речевых нарушений, которые проявляются симптомами какого-либо вида афазии без непосредственного поражения речевых зон коры больших полушарий головного мозга [10]. Подобные нарушения речевой функции описаны при поражении таламуса, полосатого тела, внутренней капсулы, белого вещества полушарий мозга, структур мозжечка под различными названиями в разных литературных источниках: подкорковая (субкортикальная) афазия/дисфазия, таламическая, стриокапсулярная дисфазия, речевая дизритмия и др. [8, 11]. Важными особенностями, отличающими нейродинамические расстройства от корковых афазий, являются их нестойкость, флуктуации симптоматики, возникающие по мере утомления и/или потери интереса больного к деятельности [8, 10, 12, 13].

Цель исследования — определить зависимость восстановления речи от типа афатических расстройств у больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ) в каротидной системе.

Обследовали 351 пациента с ИИ: 201 (57,3%) мужчину, 150 (42,7%) женщин. Медиана возраста составила 61 [55; 72] год.

Критериями включения в исследование являлись: не более 24 ч от проявления первых симптомов ИИ; инсульт в доминантном левом полушарии; наличие речевых нарушений по типу афазии; исходная тяжесть от 9 до 20 баллов по шкале тяжести инсульта Национального института здравоохранения CША (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS); отсутствие указаний на когнитивные нарушения в анамнезе.

Критерии невключения: геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака, повторное ОНМК; правополушарный инсульт у левшей, амбидекстрия; тяжелая черепно-мозговая травма или нейроинфекция в анамнезе; наличие очаговых изменений головного мозга по результатам нейровизуализации в сроки, предшествующие настоящему заболеванию; нарушение сознания; постинсультные депрессивные расстройства (более 6 баллов по шкале депрессии Гамильтона); легкие речевые нарушения более 12 баллов по стандартному опроснику речи (Speech Questionnaire — SQ).

В течение 24 ч от начала заболевания пациентам проводили оценку исходной тяжести инсульта и афатических расстройств, определение типа афазии. Тяжесть речевых нарушений определялась с помощью SQ. На 21-е сутки от начала заболевания после проведенного курса предусмотренных стандартами лечебных и реабилитационных мероприятий оценивали уровень восстановления речевой функции. Степень восстановления речи характеризовалась уровнем прироста балла по SQ от исходного — ΔSQ.

Согласно полученным данным все больные были разделены на две группы:

1-я группа — 184 больных с показателем ΔSQ ≤6 (низкий уровень восстановления): 74 (40,2%) женщины, 110 (59,8%) мужчин, средний возраст составил 61,5 [55,25; 75] года; 2-я группа — 167 пациентов с ΔSQ >6 (высокий уровень восстановления): 76 (45,5%) женщин, 91 (54,5%) мужчина, средний возраст — 61 [55; 70] год.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, исходному уровню речевых нарушений (см. таблицу).

Всем пациентам проводилась МРТ или МСКТ головного мозга. У 171 больного с истинной моторной или сенсомоторной афазией ишемический очаг охватывал структуры коры больших полушарий. Отдельно была рассмотрена подгруппа пациентов с подкорковым очагом поражения (97 пациентов), который локализовался в таламусе, внутренней капсуле либо в белом веществе больших полушарий мозга; у этих больных выявлялись нейродинамические речевые нарушения, имеющие проявления, аналогичные моторной либо сенсомоторной афазиям.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения MS Win 8.1/MS Office 2013 Pro Ru и IBM SPSS Statistics 22. Характер распределения количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро—Уилка. Поскольку распределение во всех группах отличалось от нормального, данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (Ме [LQ; UQ]). В работе был использован стандартный опросник речи, имеющий дискретные шкалы, они также описаны в виде Ме (LQ; UQ). При обработке данных применялись методы непараметрической статистики: для сравнения нескольких независимых групп — ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса (Н), для двух независимых выборок — критерий Манна—Уитни (U). Качественные признаки даны в формате абсолютной и относительной величины (частоты). Сравнение частот проводилось с использованием критерия Пирсона χ² и критерия Фишера для анализа четырехпольных таблиц. При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони при оценке вычисленного р-значения.

У 162 (46,1%) пациентов, участвовавших в исследовании, была диагностирована моторная афазия, у 189 (53,9%) — сенсомоторная.

При анализе распределения больных в группах по типу афатических расстройств было установлено, что в 1-й группе преобладали пациенты с сенсомоторной афазией: 141 (76,6%) больной с сенсомоторной, 43 пациента (23,4%) — с моторной афазией. Во 2-й группе у большинства больных имела место моторная афазия — у 119 (71,3%) пациентов, сенсомоторная афазия наблюдалась лишь у 48 (28,7%) больных. Различия между группами были статистически значимы (р=0,0001).

При сравнении подгрупп больных с корковым и подкорковым поражением были выявлены статистически значимые различия по восстановлению речевой функции (р=0,001). Так, у пациентов 1-й группы с худшим восстановлением речи (ΔSQ ≤6) чаще выявлялся корковый очаг поражения (108 больных; 73,0%), чем во 2-й группе (ΔSQ >6) (63 больных; 52,5%), показавшей лучшее восстановление. При этом пациенты с нейродинамическими речевыми нарушениями незначительно преобладали во 2-й группе больных по сравнению с больными 1-й группы: 57 (47,5%) и 40 (27,0%) случаев соответственно.

Кроме того, необходимо отметить, что у больных с подкорковым очагом и интактной корой больших полушарий практически с равной частотой встречались моторные нарушения речи (51 больной; 52,6%) и сочетанные сенсомоторные (46 больных; 47,4%), тогда как пациенты с поражением корковых отделов преимущественно имели сенсомоторную афазию (114 пациентов, 66,7%), и в меньшей степени — моторную (57 пациентов, 33,3%) (р=0,002).

Вопрос особенностей восстановления речи при различных типах речевых расстройств неоднократно поднимался в работах отечественных и зарубежных авторов. Проблема, однако, состоит в том, что до настоящего времени отсутствует единая общепринятая классификация афазий. Нарушения речи дифференцируют на основании их клинических проявлений, анатомической локализации поражений, вызвавших афазию, этиологических факторов и сопутствующих клинических симптомов [14, 15]. Поэтому сравнительная характеристика результатов различных исследований в известной степени затруднительна.

В исследовании A. Laska и соавт. [16] участвовали 119 пациентов с афазиями, перенесших ОНМК. Оценка типа и тяжести афазии проводилась через 3, 6 и 18 мес после начала инсульта. Рассматривались не только распространенные типы афазий (афазия Брока и Вернике), но и фактически не имеющие аналогов в классификации России fluent (плавная) и non-fluent (неплавная) афазии. Достоверной связи уровня восстановления речи и типа афазии выявлено не было, как и в исследовании P. Pedersen и соавт. [17], в котором под наблюдением находились больные с афазией Брока, Вернике, тотальной, проводниковой, аномической, транскортикальной сенсорной и транскортикальной моторной афазиями.

Из отечественных исследований следует отметить работу Д.В. Кутькина и соавт. [18], которые выявили менее выраженную динамику восстановления речи в группе пациентов с сенсомоторной афазией в сравнении с моторной афазией и дизартрией. A.C. Кадыков и соавт. [9] показали, что лучшее восстановление речи оказывается у пациентов с корковой моторной афазией в остром периоде инсульта, худшее — у больных с тотальной афазией.

Достаточное количество исследований посвящено изучению нейродинамических речевых нарушений. В работе С.В. Прокопенко и соавт. [19] было отмечено, что нарушения речи при поражении субкортикальных структур сходны по своим проявлениям с картиной той или иной корковой афазии, а главным дифференциально-диагностическим критерием для нейродинамических речевых нарушений являются флуктуации симптоматики по мере утомления больного или потери интереса к занятиям. Е.В. Коновалова и соавт. [12] также указывают на такие особенности «подкорковых» афазий, как значительная флуктуация выраженности речевых нарушений, наличие сопутствующих нарушений внимания, памяти, счета, снижение нейродинамики психических процессов, повышенная истощаемость, нарушения динамического праксиса.

При этом большинство авторов [10—12] отмечают, что афазии при очагах поражения, захватывающих корковые речевые зоны, характеризуются стойким речевым дефектом, а нейродинамические нарушения речи благоприятны для восстановления, что также согласуется с полученными в настоящем исследовании результатами.

С хорошим восстановлением речевой функции в остром периоде ИИ ассоциированы нарушения речи по типу моторной афазии, нейродинамические речевые нарушения. При локализации очага в подкорковых структурах головного мозга практически с равной частотой регистрируются нарушения экспрессивной речи и сочетанные сенсомоторные речевые расстройства, тогда как при поражении коры больших полушарий преимущественно развивается сенсомоторная афазия.

Следовательно, при определении тактики ведения пациентов с афатическими расстройствами в остром периоде ИИ необходимо учитывать, что больные с корковыми афазиями нуждаются в проведении более интенсивной и долгосрочной речевой реабилитации в сравнении с больными с нейродинамическими речевыми нарушениями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сафронова М.Н.- https://orcid.org/0000-0002-5139-4121; e-mail: marie180387@mail.ru

Коваленко А.В. – e-mail: kovaav@kemcardio.ru

Мизюркина О.А. — логопед, МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша»

Как цитировать:

Сафронова М.Н., Коваленко А.В., Мизюркина О.А. Особенности речевой реабилитации в остром периоде инсульта при разных формах афатических расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8 вып. 2):90-94. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908290

Автор, ответственный за переписку: Сафронова Марина Николаевна — e-mail: marie180387@mail.ru