Рассеянный склероз (РС) — мультифакторное хроническое нейродегенеративное заболевание ЦНС, ведущее к инвалидизации пациентов в молодом возрасте. В последние годы сообщается об изменениях эпидемиологических характеристик РС. В мире наблюдается увеличение числа больных РС (от 2,1 млн в 2008 г. до 2,3 млн в 2013 г.) [1]. Сообщается и об изменениях клинических проявлений РС, которые связывают с воздействием факторов внешней среды, миграцией, улучшением диагностики и широким внедрением в практику препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) [2, 3]. Все чаще регистрируется ранний дебют РС, выявляются особенности факторов риска, клинического течения и прогноза этого заболевания в детском возрасте [4, 5]. Предполагается, что эти особенности обусловлены зависимостью риска развития и клинических проявлений РС от иммунного статуса организма в момент запуска аутоиммунного процесса [6]. В связи с этим для коррекции стратегий ведения больных РС, планирования и установления приоритетов организационных мероприятий в здравоохранении актуален эпидемиологический региональный и национальный мониторинг этого заболевания [7, 8]. Эпидемиологические исследования РС в Алтайском крае были выполнены впервые в 1981—1984 гг. под руководством А.П. Иерусалимского [9], затем в 2008—2010 гг. — И.В. Смагиной и соавт. [10].

Цель исследования — анализ динамики эпидемиологических показателей РС в Алтайском крае за период с 2009 по 2017 г.

Проведен сравнительный анализ данных проживающих в Алтайском крае больных РС на 01.01.10 и 01.01.18 (за последние 8 лет). Для анализа была использована информация из базы данных краевого центра демиелинизирующих заболеваний, функционирующего на базе поликлинического отделения Краевой клинической больницы (Барнаул) с 2008 г.

Диагноз РС устанавливали в соответствии с критериями МакДоналда 2005 г. или 2010 г. [11, 12]. Дату начала заболевания определяли по документированной дате первых клинических проявлений Р.С. Выраженность неврологического дефицита оценивали по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) [13]. Скорость прогрессирования неврологического дефицита рассчитывали делением количества баллов по EDSS на момент обследования (не ранее чем через 3 мес после обострения PC) на длительность заболевания в годах [14, 15]. Распространенность PC (болезненность) характеризовали как число бoльных c диaгнoзoм PC нa 100 тыс. нaceлeния, зaбoлeвaeмocть PC (пepвичнaя зaбoлeвaeмocть) — кaк кoличecтвo нoвых cлучaeв PC нa 100 тыс. нaceлeния в гoд. Для расчета этих показателей использовали статистические данные о численности населения, размещенные на сайте Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru).

Для исследования клинических проявлений PC в зависимости от возраста дебюта заболевания были сформированы две группы. В 1-ю группу (группа больных РС), сформированную методом случайных чисел из базы данных, вошли 209 пациентов с дебютом заболевания после 18 лет. Во 2-ю группу (группа больных детским РС) включили 86 пациентов — всех больных РС с дебютом заболевания до 18 лет, осмотренных в краевом центре демиелинизирующих заболеваний РС в 2016—2017 гг.

Статистический анализ проводили в программе Statistica 8.0. Оценивали межгрупповые различия категорийных переменных пo двустороннему точному критерию Фишера, количественных переменных двух независимых групп по U-критерию Манна—Уитни, трех и более независимых групп по критерию Краскела—Уоллиса. Критический уровень значимости р<0,05 принят для всех примененных статистических критериев. Для количественных переменных результаты представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (±SD).

Алтайский край расположен на юго-востоке Западной Сибири между 78° и 87° в.д. и 49° и 54° с.ш., граничит с Республикой Казахстан, Новосибирской и Кемеровской областями, Республикой Алтай. В крае присутствуют почти все природные зоны Российской Федерации. Климат умеренный, переходный к резко континентальному. В крае 12 городов и 60 сельских районов. На 01.01.18 в городах проживало 56,4% населения. При сравнении с 01.01.10 отмечался отрицательный прирост населения, при этом было зарегистрировано увеличение числа больных РС на 32,1% и распространенности этого заболевания на 36,7% (табл. 1).

С 2009 г. сохраняются более высокая распространенность РС в городах по сравнению с селами (соответственно 46,2±9,9 и 25,8±1,1 на 100 тыс. населения в 2009 г.; р=0,003 и 59,9±8,7 и 33,8±1,6 на 100 тыс. населения в 2017 г.; р=0,002) и неравномерность распространенности РС в сельских районах Алтайского края. Имеются районы с распространенностью более 60 на 100 тыс. населения — Целинный (75,4), Мамонтовский (74,3), Новичихинский (60,9), Славгородский (60,7), а также районы с распространенностью заболевания менее 10 на 100 тыс. населения — Немецкий национальный район (9,8), Быстроистокский (8,1), Чарышский (7,4), Крутихинский (7,2), Бурлинский (6,7), Егорьевский (6,3), Советский (5,6), Хабарский (5,2).

Как видно из табл. 2, в

Согласно результатам ранее проведенных исследований, в Алтайском крае за период с 1998 по 2009 г. была зарегистрирована заболеваемость РС в среднем 1,1±0,3 случая на 100 тыс. населения в год [10]. В последующие 8 лет заболеваемость РС составила в среднем 2,6±0,5 случая на 100 тыс. населения в год. Наименьшая заболеваемость в эти годы наблюдалась в 2011 и 2012 г. (табл. 3).

Максимальная заболеваемость РС была выявлена в 2009 г. — 4,97 случая на 100 тыс. населения (выявлено 122 новых случая). Не было обнаружено связи минимальной и максимальной заболеваемости РС в указанные годы с показателями эпидемической ситуации в Алтайском крае по тем вирусным инфекциям, которые относят к факторам риска РС (корь, краснуха, герпесвирусная инфекция).

Средний возраст больных РС в Алтайском крае на 01.01.18 составил 35,4±9,9 года. Возраст дебюта PC — 28,5±9,9 года, без существенных различий у мужчин и женщин (29,0±10,0 и 28,3±9,1 года соответственно, р=0,839). Длительность заболевания РС — 8,6±6,8 года, значения инвалидизации пo шкале EDSS — 2,7±1,9 балла. Ни одна из этих характеристик РС значимо не отличалась от таковых, полученных в период предшествующего эпидемиологического наблюдения в Алтайском крае [10].

Подавляющее большинство больных РС в крае — европеоиды, по этнической принадлежности — русские (99,2%). В 9 семьях были выявлены 20 больных (14 женщин и 6 мужчин), имеющих родственников с РС, что составило 2% от общего числа больных этим заболеванием в крае.

При анализе типов течения РС на 01.01.18 было установлено преобладание (73,0%) ремиттирующего типа. Вторичное прогрессирование заболевания имели 23,0% пациентов, первично-прогрессирующий тип течения — 3,1%. Пациенты с высокоактивным РС, у которых были выявлены два или более обострений в течение года и один или более одного контрастируемого очага демиелинизации по данным МРТ, составили менее 10%. В целом в распространенности различных типов течения РС в Алтайском крае значимых изменений за последние 8 лет не отмечалось.

В базе данных больных Р.С. Алтайского края на 01.01.18 были зарегистрированы 86 пациентов с дебютом РС в возрасте до 18 лет (6,5% от всех больных РС), из них 26 (30,2%) мужчин и 60 (69,8%) женщин. Соотношение женщины: мужчины составило 2,3 и не отличалось от такового у больных с РС, дебютировавшем в более позднем возрасте (р=0,381).

Распространенность детского РС — 3,7 случая на 100 тыс. населения. С 1992 по 2017 г. была зарегистрирована заболеваемость РС у детей 0,12±0,06 случая на 100 тыс. населения в год. Ежегодно в этот период выявлялось от 1 до 6 случаев детского РС, в среднем — 3,08±1,41 случая в год. Длительность детского РС составила 10,1±8,0 года, выраженность инвалидизации — 2,4±1,7 балла по шкале EDSS. Ремиттирующий тип течения преобладал (93,4%) у пациентов с детским РС, так же как у пациентов с более поздним дебютом Р.С. Этот тип течения заболевания встречался у больных детским РС чаще — в 1,3 раза (р=0,004). Скорость нарастания неврологического дефицита составила 0,46±0,38 балла в год (против 0,44±0,37 балла в год у пациентов с дебютом РС после 18 лет; р=0,913).

Средний возраст дебюта детского РС — 14,7±3,1 года. Дебют проявлялся моносимптомно у 60,5% больных. Наиболее часто (80,2%) РС дебютировал в старшем школьном возрасте, соответствующем периоду полового созревания (с 12 до 18 лет). В младшем школьном возрасте (от 7 до 12 лет) заболевание начиналось у 17,4% и значительно реже (2,3%) в дошкольный период (от 3 до 7 лет). Семейных случаев в группе больных детским РС не задокументировано.

При анализе клинического течения РС у 209 больных было установлено, что наиболее частыми клиническими проявлениями дебюта этого заболевания в Алтайском крае являются оптический неврит, двигательные, мозжечковые и чувствительные нарушения (табл. 4).

ПИТРС (глатирамера ацетат и интерфероны-β) в Алтайском крае применяются с 2005 г. Число пациентов, получающих терапию ПИТРС, ежегодно увеличиваются: в 2008 г. — 241 (25,1%) больных РС, в 2009 г. — 329 (33,3%). В 2018 г. 668 (50,5%) пациентов получали терапию 1-й линии и 29 пациентов находились на терапии 2-й линии, получали натализумаб (тизабри).

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование свидетельствует о том, что Алтайский край за последние 7 лет перешел из зоны среднего риска РС в зону высокого риска по этому заболеванию. Наиболее вероятно, что увеличение распространенности РС в Алтайском крае обусловлено улучшением качества диагностики (использование нейровизуализации, специализированного приема в центре демиелинизирующих заболеваний), увеличением продолжительности жизни больных РС, возможно, и истинным повышением заболеваемости.

Сохранение большей распространенности заболевания в городах по сравнению с селами, так же как варьирование этого показателя по районам края от 5,2 до 75,4 на 100 тыс. населения, может объясняться влиянием неблагоприятных экологических факторов. Основными причинами варьирования распространенности РС по территориям Алтайского края могут быть расположение на этих территориях химических и нефтеперерабатывающих предприятий, а также экологические особенности городской среды, связь которых с развитием этого заболевания показана в ряде исследований [16, 17].

В последние десятилетия отмечено возрастание соотношения женщин и мужчин среди больных РС (3—4) для многих регионов [18]. В популяции больных Алтайского края это соотношение не изменилось за последние 8 лет.

Важным аспектом эпидемиологических исследований последних десятилетий является детский РС, который рассматривается в основном как РС с дебютом симптомов в возрасте до 16 лет, а в ряде стран, включая Российскую Федерацию, в связи с различием деления на возрастные группы — до 18 лет [19]. Дебют Р.С. в возрасте до 18 лет в Алтайском крае имеет клинические особенности по сравнению с дебютом в более позднем возрасте. Такими особенностями, которые необходимо учитывать при диагностике РС, являются меньшая частота двигательных нарушений, нарушений функций тазовых органов, встречаемость общемозговой симптоматики. Это соответствует клиническим характеристикам детского РС в других популяциях [4, 19].

Полученные данные указывают на необходимость дальнейшего мониторинга клинико-эпидемиологических характеристик РС в Алтайском крае. Это позволит уточнить региональные особенности факторов риска развития и течения РС и будет способствовать поиску путей первичной профилактики, планированию и рациональному использованию средств на лечение больных, страдающих этим заболеванием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Смагина И.В. — http://orcid.org/0000-0002-7947-4529

Ельчанинова Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-4500-4913

Ельчанинова С.А. — https://orcid.org/0000-0003-2730-615X

*e-mail: siv7000@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-7947-4529