Среди хронических психических заболеваний широко распространены шизоаффективные расстройства (ШАР) [1, 2]. Доля ШАР среди аффективных нарушений, по данным разных авторов [3, 4], составляет от 11,4 до 30%. Такой разброс показателей связан с различными подходами к диагностике ШАР. В настоящее время основной задачей психиатрической помощи является не только устранение симптомов психического заболевания, но и, по возможности, восстановление исходного уровня социального функционирования пациентов и повышение их качества жизни [4—7]. Поэтому особое внимание уделяется поддержанию качественной ремиссии. Качество ремиссии определяется ее длительностью, наличием или отсутствием остаточной симптоматики и уровнем социальной адаптации [7, 8]. В связи с этим одной из самых актуальных проблем является профилактика рецидивов хронических психических заболеваний [7]. В этом аспекте при ШАР речь практически идет о применении непрерывной амбулаторно-поддерживающей терапии.

По данным ряда зарубежных исследователей [8—11], при противорецидивной терапии шизофрении и ШАР наиболее часто применяются атипичные нейролептики (арипипразол, азенапин, кветиапин), в том числе с пролонгированным действием (палиперидона пальмитат, рисперидон, оланзапин). Значительно меньше изучен вопрос применения стабилизаторов настроения при профилактическом лечении пациентов с ШАР. Недостаточно внимания уделяется терапии депрессивных расстройств у больных в ремиссии, и мало учитываются особенности аффективных нарушений у пациентов с ШАР.

Цель исследования — изучение влияния депрессии на качество ремиссии у пациентов с ШАР для разработки рекомендаций по противорецидивной терапии.

В наблюдательное исследование были включены 117 амбулаторных больных от 18 до 50 лет (средний возраст 38,34±11,93 года) — 76 (64,96%) мужчин и 41 (35,04%) женщина с диагнозом ШАР по критериям МКБ-10 (рубрика F25), у которых насчитывалось 348 ремиссий. Больные проходили лечение в клинике им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, а также на пяти врачебных участках Психоневрологического диспансера № 7. Длительность заболевания пациентов варьировала от 2 до 44 лет (средняя — 12,05±11,44 года).

Критериями исключения являлись наличие выраженных соматических нарушений, экзогенно-органические расстройства, зависимость от психоактивных веществ.

Пациенты были обследованы с помощью психопатологического метода с составлением структурированной карты интервью; проводились беседы с родственниками больных и изучение медицинской документации, что позволяло получить необходимые анамнестические и катамнестические сведения.

К началу настоящего исследования ремиссия у некоторых больных протекала по типу интермиссии с полной редукцией психопатологической симптоматики, у других выявлялись тревога, снижение настроения и остаточные бредовые идеи.

В соответствии с особенностями приступов больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты в ремисии, 62 (47,69%) мужчины и 68 (52,31%) женщин, у которых структуру шизоаффективного приступа определяли только депрессивные расстройства. Во 2-й группе у папциентов в ремиссии структуру приступа определяли нарушения обоих полюсов. В эту группу вошли 155 (58,71%) мужчин и 109 (41,29%) женщин. Средний возраст в 1-й группе составил 37,17±14,03 года, во 2-й — 38,64±10,48 года (р=0,0189), также не выявлено достоверных различий по полу (χ²=4,28; р=0,06), т. е. группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Больные получали лечение типичными нейролептиками из групп бутирофенонов (галоперидол), пиперазиновых фенотиазинов (трифлуперазин), атипичными антипсихотиками из групп производных бензизоксазола (рисперидон), производных бензодиазепина (азалептин, оланзапин) и пролонгированными формами производных бутирофенонов (галоперидола деканоат), производных пиперазиновых фенотиазинов (флуфеназина деканоат), тиоксантенов (зуклопентиксола деканоат), бензизоксазола (рисперидон) и палиперидон. Препараты назначались в средних терапевтических дозах. Антипсихотики пролонгированного действия применяли по одинаковой схеме. Галоперидола деканоат — по 0,1—0,15 г внутримышечно 1 раз в 3 нед, флуфеназина деканоат — 0,0125—0,025 г внутримышечно 1 раз в 3 нед, зуклопентиксола деканоат — 0,3 г внутримышечно 1 раз в 3 нед, пролонгированная форма рисперидона — 0,25 г внутримышечно 1 раз в 2 нед, палиперидон — 0,075 г 1 раз в мес.

В случае необходимости к терапии добавляли трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин), гетероциклические антидепрессанты (миртазапин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин), мелатонинергические антидепрессанты (агомелатин) и корректоры (тригексифенидил). Из группы стабилизаторов настроения использовались препараты лития (карбонат лития), вальпроаты (вальпроевая кислота) и карбамазепин.

Обработка количественных данных проводилась статистическим методом с применением непараметрических критериев Манна—Уитни и Колмогорова—Смирнова, χ² Пирсона.

Не было выявлено значимого влияния типа ШАР на продолжительность ремиссии. Средняя продолжительность ремиссии в обеих группах составила около 1,5 года (р<0,001): у больных 1-й группы (только с депрессивными приступами) — 533,7±89,58 сут, у пациентов 2-й группы (с маниакальными и депрессивными приступами) — 576,30±75,42 сут.

У пациентов 2-й группы почти в 2 раза реже, чем в 1-й, встречалась остаточная симптоматика в ремиссии (χ²=8,37, р=0,004), что было обусловлено значительно меньшим уровнем бредовой симптоматики (табл. 1).

С учетом остаточной симптоматики (см. табл. 1 и 2) можно предположить, что в 1-й группе пациенты принимали антидепрессанты в рамках противорецидивной терапии даже при отсутствии депрессивных расстройств, а во 2-й группе даже при наличии субдепрессии антидепрессанты не назначались. Это, вероятно, объясняется тем, что лечащие врачи опасались развития обострения психического состояния, а также инверсии аффекта.

У лечившихся антидепрессантами пациентов отмечались более короткие ремиссии (табл. 3),

Продолжительность госпитализаций достоверно (р<0,05) была более длительной у пациентов с депрессивным аффектом (1-я группа) и в среднем составила 72,44±5,70 сут, а в группе больных с биполярным аффектом (2-я группа) — 66,98±5,50 сут.

Для изучения влияния типа приступов на соотношение длительности госпитализации и продолжительности ремиссии в настоящем исследовании использовался специальный коэффициент. Чем меньше оказывался этот показатель, тем более длительной была ремиссия и меньшей продолжительность последующей госпитализации. У больных 1-й группы этот показатель был выше и в среднем составлял 1,63±0,06, во 2-й группе — 0,56±0,12, что свидетельствовало о том, что больные 2-й группы меньше времени проводили в условиях стационара, поэтому у них в меньшей степени должна была пострадать социальная адаптация.

Значимых различий в применении антипсихотиков в качестве противорецидивной терапии пациентами обеих групп не было (табл. 4).

Приведенные в настоящей работе результаты дают основание подчеркнуть, что при назначении противорецидивной терапии ШАР следует учитывать не только текущее психическое состояние больного и особенности последнего приступа, но и особенности предыдущих приступов, отражающих общие тенденции течения заболевания. Для пациентов только с депрессивными приступами характерна субдепрессивная остаточная симптоматика в ремиссии, а для пациентов с различными вариантами аффективных нарушений в рамках ШАР свойственны не только эмоциональные расстройства в ремиссии, но и элементы аффективно-бредовых нарушений. Учет этих особенностей может помочь при подборе противорецидивной терапии. Кроме того, установлено, что при противорецидивной терапии предпочтительно назначение атипичных нейролептиков и нормотимиков, обладающих тимоаналептическим действием. Однако в ряде случаев эти препараты не могут в достаточной мере скорректировать субдепрессию. Поэтому при ее наличии требуется присоединение антидепрессантов (в этих случаях авторы настоящей статьи рекомендуют применение современных антидепрессантов, не вызывающих инверсии аффекта).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хритинин Д.Ф. — д-р мед. наук, проф., член-корр. РАН, профессор кафедры психиатрии и наркологии, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва [Chritinin D.F. — professor of department of psychiatry and addiction medicine of I.M. Sechenov First State Medical University (Sechenov University), corresponding member of RAS, Moscow]

Сумарокова М.А. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник, ЧОУ ДПО «Институт Милтона Эриксона», Москва; e-mail: sumarokova@gmail.com [Sumarokova M.A. — Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Private educational institution of continuing professional education «Milton Erickson Institute», Moscow]

Щукина Е.П. — канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва. [Shchukina E.P.— assistant of the department of psychiatry and addiction medicine of the Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow]

*e-mail: sumarokova@gmail.com