ВОЗ считает весьма важным создание программ по укреплению психического здоровья населения и в этой связи большое внимание уделяет решению стратегических задач по совершенствованию ранней диагностики и профилактики психических заболеваний [1]. Этому соответствует национальная политика России в области психического здоровья детей и подростков, направленная, в частности, на снижение числа инвалидов вследствие психических нарушений детского возраста [2].

В отечественной психиатрии накоплен большой опыт применения эпидемиологического метода в изучении роли различных факторов в распространенности, этиологии и патогенезе психических заболеваний у взрослых и детей [3—6]. За последние десятилетия в разных странах мира, в том числе и в нашей стране, регистрируется высокий уровень и продолжающийся рост психических расстройств и нарушений развития в детском населении [7, 8]. Особое внимание обращается на проблему расстройств аутистического спектра (РАС) [9, 10]. По усредненным оценкам ВОЗ, каждый 160-й ребенок в мире (62:1000) страдает этим расстройством [11]. По данным мониторинга, проведенного Центром по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) в 2012 г., каждый 68-й ребенок в США в возрасте 8 лет страдает РАС [12]. При этом отмечается, что уровень интеллектуального развития этих детей различен — от выраженного интеллектуального снижения до среднего и даже выше среднего [12].

Современные мультидисциплинарные исследования показывают [10, 13], что РАС являются результатом действия разных факторов — генетических, онтогенетических, психологических, биологических и социальных, которые создают предпосылки социальной дезадаптации, а механизмы формирования РАС до конца не изучены.

Многими исследователями отмечается необходимость создания системы ранней детской психиатрической помощи и введения первичного скрининга общей детской популяции на предмет выявления риска возникновения нарушений психического (психологического) развития, в том числе РАС [5, 14, 15].

Реализация принципов предикативно-превентивной и персонифицированной медицины [16] позволяет организовать раннее специализированное воздействие на организм потенциального пациента с целью коррекции возможных патологических процессов на доклиническом (донозологическом) уровне, предшествующем развитию болезни [16]. Укрепление психического здоровья детей необходимо начинать с изучения раннего возраста, так как именно в этом периоде онтогенеза конституциональные и другие особенности состояния организма определяют повышенную чувствительность к воздействию экзогенных факторов, как повреждающих, так и компенсирующих (управление факторами риска и антириска). Следовательно, данный возрастной период может быть отправной точкой ранней профилактической помощи по предотвращению возникновения психического расстройства или его утяжеления [17—19].

Целью настоящего исследования, представляющего собой пилотный проект, является скрининг (первичное выявление) детей раннего возраста в общей популяции, имеющих риск возникновения расстройств аутистического спектра.

С целью организации системы раннего выявления психических расстройств и нарушений развития в детском возрасте Министерство здравоохранения России издало Приказ^​1​᠎, согласно которому с 2013 г. обследование врачом-психиатром включено в перечень профилактического медицинского осмотра детей первого и третьего годов жизни. В связи с этим в 2015 г. был запущен пилотный проект в трех крупнейших регионах России (Волгоградская, Новосибирская и Челябинская области).

Основным инструментом исследования являлась клинико-психологическая анкета для родителей по выявлению нарушений психического (психологического) развития, риска возникновения расстройств аутистического спектра у детей раннего возраста (до 2 лет) [14]^​2​᠎.

Анкета представляет собой перечень из 25 вопросов, затрагивающих основные сферы психического и психологического развития ребенка: биопсихосоциальную систему (диаду) «мать—дитя»; эмоциональную сферу (эмоциональный резонанс, реактивность, откликаемость, синтонность); сенсорную сферу (реагирование на окружающие сенсорные стимулы); познавательную сферу (в том числе психомоторику и речь, а также навыки самообслуживания); игровое взаимодействие с окружающими предметами (игрового и неигрового значения) и социальное игровое взаимодействие.

Анкета прошла процедуру стандартизации и валидизации на выборке из 1200 человек (дети раннего и дошкольного возраста общей популяции — 750 человек и сверстники с верифицированными клиническими диагнозами — 450 человек). Коэффициент ретестовой надежности варьирует в диапазоне 0,92—0,96 (р<0,001), временной интервал — 4—5 нед, что свидетельствует об устойчивости результатов во времени. Установлена положительная корреляция (0,72; при р<0,001) с коэффициентом психического развития детей раннего возраста по методике ГНОМ [20]^​3​᠎, что позволило ввести балльные показатели анкеты. Полученные статистические показатели свидетельствуют о достаточно высокой надежности и валидности клинико-психологической анкеты и подтверждают ее чувствительность к выявлению детей широкой группы риска возможного возникновения психических расстройств (состояния предболезни). Результаты анкеты позволяют лишь заподозрить нарушения психического развития и не могут использоваться для установления медицинского диагноза.

Обследование проводилось сплошным эпидемиологическим методом в учреждениях общесоматического поликлинического звена, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, педиатрами с привлечением смежных специалистов (неврологи, клинические психологи), а также волонтеров (студенты-медики).

Анкету заполняли родители (или законные представители) детей в возрасте 16—24 мес жизни. Родители были вправе отказаться от анкетирования. Обработка результатов проводилась специалистом с помощью статистического подсчета совпадений ответов с ключом методики.

Родителям детей, которые по результатам анкетирования вошли в группы риска по РАС, рекомендовали проходить профилактическую консультацию у врача-психиатра в динамике не реже 1 раза в 6 мес до трехлетнего возраста (консультация осуществлялась на добровольной основе в соответствии с российским законодательством)^​4​᠎.

В соответствии с медицинскими стандартами^​5​᠎ в целях первичной верификации диагноза и определения дальнейшего маршрута ведения больного обследование детей раннего возраста (до трех лет) должно проводиться щадящими методами в амбулаторных условиях, в ряде случаев допускается обследование ребенка в стационарных условиях, работающих по программе «мать—дитя».

За период 2015—2016 гг. в трех субъектах России проанкетирован 74 191 родитель детей в возрасте 16—24 мес жизни (см. таблицу).

Полученные данные позволили установить показатель распространенности риска возникновения РАС (состояние предболезни): 103,5 случая на 1000 детей в возрасте 16—24 мес. В соответствии с существующими представлениями под риском подразумевалось донозологическое состояние (pathos) — состояние, в полной мере не отвечающие клиническим критериям болезни (nosos)^​6​᠎. Состояние риска может длиться несколько лет и со временем, под воздействием экзогенной провокации, перейти как в болезнь (nosos), так и спонтанно в практическое здоровье.

Как отмечалось выше, родителям детей с риском возникновения РАС было рекомендовано пройти профилактическую консультацию врача-психиатра. Из числа детей группы риска по РАС, проконсультированных врачом-психиатром (4703 случая из общего числа детей выявленной группы риска — 7680), у 36 детей (0,5 на 1000 детского населения в возрасте 16—24 мес) были выявлены выраженные клинические нарушения, квалифицируемые по диагностическим критериям: рубрики F84 — «общие расстройства психологического развития» МКБ-10 (F84.0; F84.1; F84.8). Стоит отметить, что данный показатель распространенности РАС (0,5:1000) не следует в полной мере экстраполировать как средний уровень пораженности общей популяции детей данного возрастного периода, результаты носят предварительный характер.

Эпидемиологические показатели предопределяют необходимость их сопоставления не только по регионам отдельной страны, но и между странами. В данном случае имеются большие трудности в отношении методики исследования.

За рубежом широко используются стандартизированные методики двух видов. Первый вид — скрининговые методики широкой направленности (нарушения психического развития в целом) и фокусированные на конкретных проблемах развития ребенка, например СДВГ, РАС и др. Второй — методики углубленной клинической диагностики, которые требуют больших временны́х затрат на обучение специалиста (клинические протоколы и шкалы).

Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) рекомендует проводить двухуровневый скрининг в возрасте 18 и 24 мес с целью повышения выявляемости детей с РАС к возрасту 36 мес [21]. Первый уровень скрининга — выделение группы риска, предполагает оценку детей в учреждениях первичного звена здравоохранения (primary care medical home); второй — углубленная оценка и дифференциация форм РАС перед назначением лечебно-реабилитационных мероприятий.

AAP для скрининга РАС рекомендует следующие диагностические инструменты разного уровня. Инструменты I уровня: Checklist for Autism in Toddlers (CHAT), 18—24 мес; Checklist for Autism in Toddlers (CHAT), Denver Modifications, 18—24 мес; Checklist for Autism in Toddlers-23 (CHAT-23), 16—86 мес; Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), 16—48 мес; Childhood Asperger Syndrome Test (CAST), 4—11 лет; Pervasive Developmental Disorders Screening Test-II Primary Care Screener (PDDST-II PCS), 18—48 мес. Инструменты II уровня: Autism Behavior Checklist (ABC), ≥18 мес; Childhood Autism Rating Scale (CARS), >2 лет; Gilliam Autism Rating Scale (GARS), 3—22 года; и др.

Широко используется в разных странах мира одна из версий анкеты M-CHAT. Так, в США проведен ряд исследований, в одном из которых в выборке из 4200 человек (родителей детей 16—30 мес жизни), риск по РАС выявлен у 5,6%, из них у 3,9% установлен верифицированный клинический диагноз [22]. В других странах по той же анкете были получены следующие данные: в Албании в выборке из 2594 человек риск выявлен у 9,75% [23]; в Египте в выборке из 5546 человек риск выявлен у 23,8% [24]; в Южной Корее скрининг осуществлялся по телефону, выборку составили 2300 человек, риск был выявлен в 2,3% случаев [25].

В отдельных исследованиях, проводимых в США, приводятся сведения о низкой чувствительности данного скринингового инструмента по выявлению разных типов РАС. Так, детям, успешно прошедшим скрининг по M-CHAT, но не вошедшим в число лиц с аутистическими проявлениями, позднее был установлен диагноз из группы РАС [26, 27]. Аналогичные данные обнаруживаются и при проведении скрининга усовершенствованной версией анкеты — M-CHAT-R [28]. Авторы анкеты неоднократно предпринимали попытки повышения ее диагностической чувствительности. Так, в 2009 г. издана новая версия, получившаяся достаточно громоздкой и требующая больших временны́х затрат, — M-CHAT-R/F [29]. Данная версия предполагает проведение двух этапов скрининга: первый — анкетирование, выявление предполагаемой группы риска, второй — интервью, уточняющие вопросы для родителей детей этой группы. Авторами сделан важный вывод — дети, попавшие в группу риска, в дальнейшем не обязательно будут иметь диагноз из группы РАС. Однако, добавляют авторы, эти дети имеют высокий риск возникновения других нарушений развития [30].

В отечественной практике уже применялись анкеты M-CHAT. Так, в одном из исследований [31] была предпринята попытка экстраполировать результаты на общую популяцию детей, несмотря на небольшой объем выборки (182 ребенка 16—30 мес жизни) и отсутствие данных о надежности и валидности официальной русскоязычной версии методики. Практика показала, что при адаптации зарубежных методик нельзя ограничиваться только их переводом, необходимо проведение валидизации, стандартизации и адаптации к социокультурным особенностям популяции. При переводе методика может утратить свою эффективность. В целом работа над адаптацией по своим задачам сопоставима с разработкой оригинальной методики [32].

Но независимо от применения того или иного инструмента исследования, исходя из отечественного опыта психиатрии раннего возраста (микропсихиатрии) [33], а также опыта зарубежных коллег [34], следует большое внимание уделять детям, попавшим в группы риска, у которых отмечена предиспозиция к психическому расстройству — состояние предболезни и которые нуждаются в укреплении психического здоровья. С позиций предикативно-превентивной медицины [16] стратегия действия в отношении детей с риском по РАС (10,35%) должна строиться в направлении организации специализированной помощи по предотвращению перехода предболезни в болезнь [19].

Разработанный в Научном центре психического здоровья и описанный в данной работе клинико-психологический инструмент отличается чувствительностью к выявлению «мягких» проявлений аутистических расстройств. Он является методом первичного экспресс-отбора (скрининга) детей группы состояния риска, основанным на научно-практическом опыте отечественной детской психиатрии и психологии. При внедрении в широкую практику системы здравоохранения данный метод не требует подготовки специалистов, а перечень вопросов сформулирован в доступной для родителей форме.

Проведение скрининга детей раннего возраста общей популяции является перспективным направлением профилактической (донозологической) медицины, позволяющим выявлять начальные симптомы психической патологии и создавать возможность уже на ранних этапах определять детей группы риска и разрабатывать оптимальные алгоритмы мероприятий специализированной помощи, как психогигиенической, психопрофилактической, так и лечебно-коррекционной, что позволит своевременно принять меры для предотвращения развертывания заболевания или утяжеления психического состояния у ребенка.

Для успешного повсеместного внедрения эпидемиологического скринингового обследования необходимо решение различных вопросов организационного и кадрового обеспечения, а также решение вопросов профессиональной компетенции специалистов — владение знаниями в области психического здоровья детей раннего возраста. Не менее важным является проведение активной просветительской и психообразовательной работы среди населения, прежде всего среди родителей.

В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации запущен второй этап эпидемиологического скринингового обследования детей, цель которого — выявление риска возникновения нарушений психического развития в целом у детей в возрасте до 3 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Анкета для родителей по выявлению нарушений психического (психологического) развития, риска возникновения расстройств аутистического спектра у детей раннего возраста (до 2 лет)

Авторы: Симашкова Н.В., Козловская Г.В., Иванов М.В.

*e-mail: ivanov-michael@mail.ru