Введение

Аутизм (расстройства аутистического спектра — РАС) — это распространенное нарушение нейроразвития, характеризующееся качественными нарушениями социального взаимодействия и коммуникаций, а также ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий [1]. Лица с аутизмом заметно различаются по количеству и тяжести проявляющихся симптомов [2]. У детей с аутизмом могут наблюдаться задержка развития речи, регресс в развитии основных навыков в возрасте 18—24 мес, избегание зрительного и тактильного контакта. Дети с РАС могут выглядеть слабослышащими, так как часто не отзываются на имя, неохотно привлекаются к совместной деятельности или игре [1]. Примерно 80% детей с аутизмом имеют ту или иную степень когнитивных нарушений [3]. По данным последнего систематического обзора, медиана распространенности РАС составила 100 человек на 10 000 населения [4]. При этом оценки распространенности существенно различались в исследованиях, включенных в анализ: исследования высокого качества на больших выборках демонстрировали более высокие (по сравнению с медианой) показатели распространенности. Так, например, по последним данным системы мониторинга аутизма и нарушений развития США за 2018 г., распространенность РАС составляет 230 человек на 10 000 детского населения в возрасте 8 лет [5].

Как правило, признаки РАС становятся заметными в возрасте 2—4 года [1]. Выявление детей с аутизмом в раннем возрасте и своевременное начало реабилитации потенциально повышает эффективность ведения пациентов [6]. До настоящего времени диагноз РАС устанавливается только на основании наблюдения за поведением ребенка. Нет каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, позволяющих верифицировать расстройство. Это свидетельствует об актуальности разработки и внедрения в клиническую практику объективных методов раннего выявления детей с риском формирования РАС с последующей специфической диагностикой [7]. При возникновении коммуникативных расстройств у детей младшего возраста проводят обследование, направленное на оценку слуховой функции с целью исключения тугоухости, которая также может приводить к отсутствию или снижению ответной реакции. Особенности исследования слуха у детей младшего возраста заключаются в отсутствии или неустойчивости ответной (психофизической) реакции на звуки — акустические стимулы различной частоты и интенсивности, на применении которых основано специализированное сурдологическое обследование. В связи с этим у детей для оценки слуха используют так называемые объективные (электрофизиологические и электроакустические) тесты, результат которых не зависит от взаимодействия ребенка с исследователем, а также от наличия тугоухости. Учитывая высокую распространенность врожденных нарушений слуха (от 1/1000), в Российской Федерации принята система универсального аудиологического скрининга, в рамках которой проводят двухэтапное обследование новорожденных с последующим направлением на расширенное обследование детей, не прошедших скрининг [8, 9]. В рамках протокола аудиологического скрининга предусмотрено проведение регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) мозга для выявления факта тугоухости и определения степени потери слуха. Исследование заключается в регистрации электрофизиологических ответов мозга на подаваемые акустические стимулы. Вызванные слуховые потенциалы возникают в улитке в ответ на подаваемую серию акустических стимулов. Далее эти электрические импульсы проходят по всему слуховому пути, включая улитковые ядра, к нижним буграм четверохолмия, что можно наблюдать в окне теста как серию волн (пики). Пики I и II относятся к ответу слухового нерва, а остальные пики характеризуют постсинаптическую активность: пик III — улитковое ядро (2-й нейрон слухового пути), пик IV — верхнеоливарный комплекс (3-й нейрон) и ядро латеральной петли, пик V — нижние бугры четверохолмия (самый статистически устойчивый с диагностической точки зрения компонент КСВП), пики VI и VII — таламус (медиальное коленчатое тело) [10].

В сурдологической практике для оценки слуховой функции используют параметры латентности (время возникновения ответа от подачи стимула) пиков I, III и V, поскольку данные компоненты ответа наиболее статистически устойчивы. С точки зрения состояния слуха наиболее информативной характеристикой является V пик — уровень интенсивности стимула, при котором он генерируется, коррелирует с порогом слухового ощущения.

Уровень бодрствования, подвижность ребенка (физиологический шум) влияют на ход тестирования, в связи с этим оптимальным условием информативного исследования является состояние естественного сна. Необходимо информировать родителей об этом условии и планировать время проведения исследования [10].

Благодаря широкой распространенности тест регистрации КСВП предложено использовать у детей с РАС. Имеются данные о различии в значениях латентности пиков КСВП при аутизме и нормотипичном развитии [11, 12].

Исследования, посвященные использованию теста регистрации КСВП как биомаркера РАС, проводились ранее [13, 14], однако в них не учитывались возрастные особенности пациентов с РАС или применялись разные протоколы обследования в отношении разных групп пациентов [15].

Цель исследования — оценить показатели латентности компонентов ответа КСВП у детей возрастной группы от 2 до 3 лет с РАС по сравнению с показателями нормы.

Материал и методы

Исследование проведено на базе Научно-исследовательского института педиатрии и охраны здоровья детей Научно-клинического центра №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» в рамках научно-исследовательской работы «Научное обоснование и имплементация персонализированного партисипативного мультипрофессионального педиатрического подхода к оказанию медицинской помощи детям с нейроонтогенетическими особенностями психического развития (на примере расстройств аутистического спектра)», рег. №121059100100-0, FUSS-2021-0013.

Диагноз РАС установлен врачом-психиатром и подтвержден с помощью интервью для диагностики аутизма ADI-R (Autism Diagnostic Interview — Revised). Аудиологическое обследование проведено 12 пациентам (n=12; 24 показателя) с РАС, из них 9 мальчиков и 3 девочки. Возраст исследуемых детей варьировал от 24 до 33 мес.

Критерии включения: наличие у ребенка задержки или регресса развития психоречевых навыков, нарушений коммуникации, социальных функций и поведения, соответствующих критериям РАС (диагноз установлен врачом-психиатром и подтвержден с помощью опросника ADI-R), отсутствие патологии слуха, возраст пациента от 24 до 36 мес, аудиологическое обследование проводили в состоянии естественного сна ребенка.

Критерии исключения/невключения: острая патология верхних дыхательных путей; ранее выявленная патология слуха; умственная отсталость без признаков РАС.

Общеклиническое обследование начинали со сбора жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни, учета факторов риска по тугоухости и глухоте. Всем пациентам проведен оториноларингологический осмотр с отоскопией. Для оценки слуховой функции применен объективный метод исследования — регистрация КСВП. Исследование проводили с использованием многофункционального компьютерного комплекса «Нейро-аудио» (ООО «Нейрософт», Россия) и выполняли по общепринятой методике. Электроды фиксировали на коже головы в области вертекса (или по срединной линии лба), на правом и левом сосцевидных отростках. Во время регистрации КСВП ребенок находился в состоянии естественного сна, поскольку активные движения искажают результаты. Далее в наружный слуховой проход справа и слева устанавливали внутриканальные телефоны (наушники), через которые подается акустический стимул. В качестве стимула применяли широкополосный щелчок с последовательным двукратным предъявлением стимулов с интенсивностью 20 дБ, 30 дБ, 40 дБ над нормальным порогом слышимости (нПС). Частота предъявления стимулов — 21 Гц; число накоплений постстимульных отрезков электроэнцефалограммы — 1500—2000.

На первом этапе обследования определяли порог регистрации КСВП, оценивали латентный период и морфологию пиков для исключения тугоухости. Детей с патологией слуха (4 человека) в исследование не включили, они выделены в группу для дальнейшего наблюдения. На втором этапе проводили сравнительный анализ показателей латентности V пика КСВП у пациентов с РАС и у детей с нормотипичным развитием.

Статистическую обработку результатов осуществляли в программах Microsoft Excel и Statistica 12. Количественные переменные описывали в виде абсолютных показателей латентности V пика в мс при интенсивности стимула 40 дБ нПС и сравнивали с возрастными нормами (M.P. Gorga и соавт., 1989¹).

Результаты

Среднее значение латентности V пика у детей с расстройствами аутистического спектра составило 6,34 мс (U-критерий Манна—Уитни, p≥0,05 с тенденцией роста, что говорит об отсутствии статистической значимости), в норме — 6,75—6,90 мс. Стандартное отклонение составило 0,4 (6,37%).

Полученные данные могут свидетельствовать о том, что аномальная слуховая обработка при аутизме может быть выявлена уже в раннем детском возрасте. Это подтверждает точку зрения, что РАС характеризуется широким спектром отклонений в базовых сенсорных и моторных процессах, а не конкретной дисфункцией в виде нарушения социального взаимодействия. Полученные нами результаты указывают на возможность использования показателей латентности V пика КСВП не только для клинической оценки состояния слуха, но и для оценки риска развития РАС у детей.

Обсуждение

Наблюдения различных трендов латентности пиков КСВП у людей с РАС в зависимости от возраста описаны в ранее представленных исследованиях [16]. Увеличение латентности в первые два года жизни связывают с опережающим ростом структур головного мозга, в том числе стволового отдела, что отражается на времени прохождения акустически вызванных импульсов по слуховому пути [17]. С подросткового возраста рост тканей головного мозга начинает замедляться, что приводит к уменьшению физических размеров по сравнению с нормотипичным развитием, сокращению слухового пути и, следовательно, уменьшению показателей латентности [18]. Однако это нельзя считать исчерпывающим объяснением, поскольку помимо нашей серии наблюдений сокращение латентности пиков у детей с РАС в раннем возрасте описано другими исследователями [19].

Заключение

Отклонение показателей латентности от нормы скриниговых значений стимула коротколатентных слуховых вызванных потенциалов можно считать биомаркером расстройств аутистического спектра. Для исключения или подтверждения расстройств аутистического спектра детей с подобными изменениями следует направлять на консультацию к профильным специалистам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Gorga MP, Kaminski JR, Beauchaine KL, Jesteadt W, Neely ST. Auditory brainstem responses from children three months to three years of age: normal patterns of response. II. Journal of Speech and Hearing Research. 1989;32(2):281-288. https://doi.org/10.1044/jshr.3202.281