Тревожные расстройства невротического уровня характеризуются высокой распространенностью, которая повышается во всем мире [1—6]. Отмечаются также частота коморбидности этих нарушений с другими формами клинических патологий, а также недостаточная эффективность медикаментозного лечения. Последнее определяет актуальность исследований, направленных на поиск оптимального соотношения медикаментозного и немедикаментозного подходов в терапии.

Соотношение медикаментозного и немедикаментозного воздействий в терапии невротических расстройств должно определяться в каждом конкретном случае. С одной стороны, оно зависит от личности пациента, патогенеза, особенностей симптоматики, стадии заболевания, воздействий окружающей среды, с другой — от имеющихся фармакологических возможностей, профессиональных представлений медицинского сообщества и состояния соответствующих научно-практических разработок [7—11].

Учитывая важность и преобладание в патогенезе невротических расстройств психологических факторов, в качестве одного из основных методов в сложном терапевтическом комплексе является психотерапия, представленная в современной лечебной практике десятками методов, убедительная оценка эффективности которых чрезвычайно сложна в связи с неразработанностью общей теории психотерапии, трудностью выполнения принципов доказательности в исследованиях и неоднозначностью критериев оценки эффективности психотерапии [2, 3, 12, 13].

Нарушения сна (диссомнический синдром) являются одним из наиболее частых клинических проявлений, коррелирующих с тревожными нарушениями при невротических расстройствах [14, 15]. В ранних работах, посвященных изучению неврозов, некоторые авторы [16—19] считали, что нарушения сна — обязательное проявление, которое характеризуется «полиморфизмом, динамичностью и зависимостью степени клинических проявлений от субъективной жесткой установки больного относительно «необходимой» длительности и глубины сна».

Цель настоящего исследования — оценка эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) (ЛОРП) и когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с тревожными расстройствами невротического уровня и инсомнией.

Исследование проводилось на базе отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие: наличие информированного согласия; дееспособность; возраст 18—65 лет; свободное владение русским языком; наличие тревожного расстройства невротического уровня с диссомническими нарушениями. Критериями невключения являлись: возраст моложе 18 и старше 65 лет; наличие умеренных и выраженных когнитивных расстройств; сопутствующая (другая) значимая психическая и соматическая патология (другие тяжелые соматические заболевания); беременность; наличие синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопное более 5), синдрома беспокойных ног либо периодических движений конечностей, пароксизмальных состояний и ночной эпилепсии; объективная регистрация хорошего сна, что наблюдается при псевдоинсомнии; отсутствие информированного согласия.

Первичная выборка состояла из 110 стационарных пациентов с верифицированным диагнозом «тревожные расстройства невротического уровня с инсомнией», согласно критериям МКБ-10 (рубрики F40.0; F40.1; F41.0; F41.1; F48.0). После оценки критериев включения и исключения из исследования выбыли 12 пациентов: 6 имели индекс апноэ/гипопное более 5, у 4 была зарегистрирована пароксизмальная ночная активность, у 2 отмечалась псевдоинсомния. Таким образом, в группу исследования вошли 98 пациентов: 39 (39,7%) мужчин и 59 (60,3%) женщин.

Исследование проводилось в 3 этапа:

— 1-й этап (диагностический) включал проверку соответствия критериям включения/невключения, клинико-диагностическое интервью, сбор медико-демографических данных, психодиагностическое исследование, проведение полисомнографии (ПСГ);

— на 2-м этапе проводилась психотерапия, направленная на снижение тревожности и нормализацию сна;

— на 3-м этапе осуществлялись повторные клиническое, экспериментально-психологическое исследования и ПСГ, направленные на изучение динамики клинических изменений, уровня тревожности, нарушений сна.

Были использованы следующие методы исследования:

— клинический (клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-патогенетический) метод, дополненный психометрическими шкалами — опросником выраженности психопатологической симптоматики (Symptoms Check List-90 — SCL-90), определяющий выраженность жалоб, входящих в структуру 9 основных клинических шкал, и шкалой Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton anxiety rating scale — HАМ-А), направленной на выявление степени выраженности тревоги и динамики тревожного состояния у пациентов в процессе лечения;

— экспериментально-психологический метод, который включал субъективную оценку уровня выраженности клинической симптоматики и оценку интенсивности тревожных проявлений;

— ПСГ, которая позволила исключить пациентов с синдромом обструктивного апноэ, синдромом беспокойных ног, ночной эпилепсией и псевдоинсомнией [16—24], а также оценить выраженность диссомнических нарушений и их динамику на фоне проводимой психотерапии. После проведения адаптационной ночи записывали ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ, ЭКГ, движения нижних конечностей, дыхательный поток, храп, грудное и брюшное дыхание, сатурация, положение тела. Анализ осуществлялся с критериями, предложенными группой экспертов под руководством A. Rechtscaffen и А. Кales. ПСГ проводили на 3-и и 40-е сутки исследования.

Диссомнический синдром был представлен различными типами нарушения сна. Чаще всего у пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня выявлялась трудность засыпания из-за беспокоящих тревожных мыслей, усиления страхов, связанных с возможным ухудшением состояния в ночное время, повышенной чувствительности к незначительным раздражителям, воспроизведения актуальных личностных переживаний, ипохондрической фиксации на соматических ощущениях. Прерывистый или поверхностный сон часто сопровождался тревожными и кошмарными сновидениями, отсутствием чувства отдыха утром, вегетативными нарушениями.

При преобладании психастенических противоречий нарушения сна были выражены в меньшей степени, как основное можно выделить неспецифическое ухудшение качества сна.

При неврастеническом внутриличностном конфликте, как правило, встречались трудности засыпания вследствие тревожных руминаций, связанных с опасениями не выполнить предъявляемые к себе требования из-за дефицита сна. Имелась динамика диссомнических нарушений в течение недели при пятидневном графике работы. Лучшее качество сна приходилось на ночь с пятницы на субботу, пресомнические нарушения усиливались в воскресенье вечером (перед началом рабочей недели) из-за тревожных руминаций, связанных с профессиональной деятельностью. Категоричные требования к себе, повторные усилия по выполнению больших объемов работы вызывали нарушение ритма сон—бодрствование, когда чрезмерная активность в вечернее время усугубляла нарушение засыпания. Повышенная сонливость в дневное время заставляла этих пациентов ложиться спать в середине дня, что еще сильнее нарушало циркадианный ритм.

При истерических внутриличностных противоречиях и характерных особенностях пациентов пресомнические нарушения были связаны либо со страхом отхода ко сну из-за существующих интерперсональных конфликтов и сексуальной дисгармонии в партнерских отношениях. Часто отмечались интрасомнические нарушения, сопровождающиеся выраженными сенестопатическими, фобическими, вегетосоматическими проявлениями, возникающими при пробуждении приступами паники с их последующей фобической переработкой [25]. Пациенты с истерическими особенностями были склонны аггравировать имеющиеся диссомнические нарушения с целью поиска сочувствия или манипуляциями близких.

Для изучения эффективности лечения все обследуемые методом простой рандомизации были разделены на две группы по 49 пациентов в каждой. По социально-демографическим показателям, клиническим показателям обе группы не имели существенных отличий и были сопоставимы.

Пациентам 1-й группы проводилась когнитивно-поведенческая психотерапия в течение 5 нед: 15 индивидуальных психотерапевтических встреч в режиме 3 раза в неделю по 50 мин. В процессе индивидуальной когнитивной психотерапии осуществлялась психообразовательная работа, включающая информацию о патогенезе невротических расстройств, а также оказывалось воздействие на иррациональные установки, лежащие в основе невротических нарушений (пациент обучался навыку их выявления и оспаривания), и на дисфункциональные убеждения, касающиеся представлений о сне [26], причинах инсомнии, способах ее коррекции (пациент обучался основам гигиены сна, приемам, направленным на самостоятельное определение имеющегося нервно-психического напряжения и его снятие), что в целом способствовало формированию системы рационального мышления, приводило к снижению общей тревожности, улучшению засыпания, повышению качества жизни [27].

Дополнительно использовались техники, направленные на тренировку сосредоточенного на актуальном моменте внимания (англ. mindfulness^​1​᠎). В процессе тренинга пациента мотивировали к безоценочному (т.е. исключающему метакогнитивную переработку, лежащую в основе агипнофобии) принятию внешнего и внутреннего опыта, проживаемого в ситуации «здесь и сейчас». Децентрированное свободно плавающее внимание дает возможность воспринимать мысли как ментальные явления, а не как однозначное отражение объективной реальности, и не фиксироваться на оценивании происходящего. Дополнительно применялись техники сосредоточенного дыхания.

Мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии для тревожных расстройств невротического уровня с инсомнией являлись: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание; сверхобобщение, касающееся суточных норм сна; нереалистичные представления о факторах, влияющих на сон (например, катастрофические представления о потребности в суточном сне, о том, что после бессонной ночи необходимо больше спать на следующий день, о пользе дневного сна) [28].

Пациентам 2-й группы была назначена ЛОРП, которая представляет собой развитие учения В.Н. Мясищева [3] о системе отношений, патогенетическом понимании невротических расстройств и глубинной психотерапии. ЛОРП проводилась в индивидуальной форме 3 раза в неделю в течение 5 нед, всего 15 занятий по 50 мин каждое.

ЛОРП направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики его личностных расстройств, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтация, эмоционально-корригирующий опыт и научение) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах), а не только воздействовать на симптоматику или иррациональные установки [8].

В целом ЛОРП предполагает осознание связи «личность—ситуация—болезнь»; осознание интерперсонального плана собственной личности и генетического (исторического) плана. В эмоциональной сфере акцент делается на точном распознавании и вербализации собственных эмоций и их принятии; переживании заново и осознании прошлого эмоционального опыта, непосредственном переживании и осознании опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формировании более эмоционально позитивного отношения к себе. Задачей применительно к поведенческой сфере является формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Использование ЛОРП в лечении диссомнических расстройств не подразумевает конкретных симптом-центрированных интервенций. Однако именно благодаря своей патогенетической направленности ЛОРП способствует снижению гипервигилитета, внутреннего напряжения и нормализации сна, восстанавливая нарушенную систему значимых отношений и прорабатывая конфликтные переживания пациента, которые лежат в основе психической и вегетосоматической дезорганизации личности. Принятие и осознание ранее скрытых или искаженных действием психологических защит собственных противоречий с последующей проработкой эмоционального компонента конфликтных переживаний, а также отреагирование чувств, связанных с фиксацией на психотравмирующих переживаниях, приводит к редукции внутреннего напряжения и его актуализации по типу ассоциативных связей при отходе ко сну и в содержании сновидений. Новые формы поведения, способствующие улучшению уровня социального функционирования и субъективной удовлетворенности прожитым днем, нормализуют ритуал отхода ко сну, усиливая тягу к засыпанию. Как указывает в своих работах В.Н. Мясищев [29]: «процесс изменения отношений сопровождается изменением симптомов, они как бы исчезают, тают… борьба с симптомами так же не нужна при правильной психотерапии, как она бесплодна при неправильной». Эти положения нашли подтверждение и развитие в ряде других работ [30, 31].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программы SPSS-19. Статистический метод включал исследование выборок на нормальность распределения, сравнительный анализ с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, непараметрического U-критерия Манна—Уитни, а также критерия φ^​*​ — углового преобразования Фишера.

Выраженность психопатологической симптоматики по опроснику SCL-90 представлена в табл. 1.

Сравнение результатов исследования выраженности психопатологической симптоматики до и после проведенного лечения показало значимое снижение выраженности психопатологических проявлений в обеих группах (табл. 1). Данные по всем клиническим шкалам и индексам до и после проведения психотерапии различались с высокой степенью статистической достоверности (р<0,001), что подтверждает эффективность обоих видов применяемой психотерапии по показателю «общее симптоматическое улучшение». Однако более выраженная редукция психопатологической симптоматики (р<0,05) была отмечена во 2-й группе, где применялась ЛОРП. Наиболее значимые различия между группами отмечались по шкалам «депрессивность», «тревожность», «фобии».

Как указывалось выше, выраженность и динамика тревоги как ведущего клинического синдрома изучалась с помощью шкалы НАМ-А (табл. 2).

В связи с полученными результатами большой интерес представляли данные ПСГ. Для пациентов с тревожными расстройствами невротического уровня были характерны следующие диссомнические нарушения: удлинение времени засыпания по сравнению с нормативными показателями (56,42±8,23 и 62,88±7,93 мин в 1-й и 2-й группах соответственно), увеличение частоты пробуждений в течение ночного сна (фрагментация сна) (22,45±3,66 и 24,32±2,96 мин соответственно), уменьшение доли глубокого сна (3-я стадия фазы медленного сна) (14,26±3,48 и 13,83±2,76 мин), снижение индекса эффективности сна (58,56 и 60,23%). Приведенные показатели свидетельствуют, что выделенные группы больных были сравнимы и гомогенны по изучаемым характеристикам. После проведения психотерапии в обеих группах отмечалась положительная динамика показателей, отражающих качество и продолжительность сна. Показатели у пациентов 1-й группы (когнитивно-поведенческая психотерапия) имели достоверно значимые изменения, но не достигали нормативных значений, показатели 2-й группы (ЛОРП) практически приблизились к нормативным, достоверно отличаясь от показателей 1-й группы (табл. 3).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что при неврологических тревожных расстройствах, сопровождающихся нарушением сна, эффективными оказываются как когнитивно-поведенческая психотерапия, так и ЛОРП. Однако ЛОРП позволяет достичь более выраженного и стабильного улучшения состояния пациентов. Можно предположить, что это происходит за счет воздействия на глубинные интерперсональные структуры, затрагивающие не только симптоматический или адаптационный уровень, но и основные невротические механизмы, в том числе носящие и неосознаваемый характер. Это обусловлено в первую очередь патогенетической направленностью терапевтического воздействия, затрагивающего когнитивную, эмоциональную, поведенческую сферы, разрешающего внутриличностные противоречия, которые лежат в основе формирования невротических нарушений. Проведенное исследование дает основание подчеркнуть приоритет психотерапевтических методов в лечении невротических расстройств тревожного уровня с диссомническим синдром по сравнению с медикаментозным воздействием и обосновывать целесообразность применения ЛОРП для обеспечения большей эффективности терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vladmikh@yandex.ru