Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности в Российской Федерации (РФ). Инсульт ведет к тяжелым социально-экономическим последствиям для общества, к медицинским проблемам и страданиям самого человека. Ишемический инсульт (ИИ) является наиболее распространенным цереброваскулярным заболеванием [1]. По данным регистра Национальной ассоциации по борьбе с инсультом [2], 31% больных, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно передвигаться, лишь 8% выживших способны вернуться к прежней работе. В РФ постинсультные расстройства занимают 1-е место среди всех причин инвалидизации населения страны. У 10% больных реабилитационные мероприятия бесперспективны, у 10% наблюдается полное восстановление, 80% нуждаются в активном восстановительном лечении, которое позволит достичь частичной или полной независимости в повседневной жизни и даже вернуть трудоспособность [3].

Пациенты, перенесшие ОНМК, имеют высокий риск развития повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий (например, инфаркт миокарда), а также неблагоприятный прогноз для жизни в целом, в том числе и из-за снижения когнитивных функций. Доля пациентов с деменцией среди общего числа перенесших ОНМК составляет в первый год 7%, через 3 года — 10%, через 25 лет — 48% [4, 5]. Как правило, постинсультные когнитивные нарушения (ПИКН) выявляются в первые 3 мес после ОНМК и позднее, но обычно не позднее года. ПИКН значительно ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного ОНМК, увеличивают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию и снижают качество жизни [5]. Вероятность развития ПИКН высока у больных с такими факторами риска, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения сердечного ритма и ОНМК в анамнезе [6]. Распространенность деменции в первые 3—6 мес после ОНМК колеблется от 5 до 32%, а спустя 12 мес — от 8 до 26%. Наибольший риск развития деменции наблюдается в первые 6 мес после инсульта. Через год после ИИ степень нарушения когнитивных функций возрастает в несколько раз и коррелирует с тяжестью неврологического дефицита [7]. Факторами риска постинсультной деменции являются низкий уровень образования, курение, сахарный диабет (СД), фибрилляция предсердий. В связи с уменьшением смертности от ИИ и увеличением доли пожилых в общей популяции, которое происходит не только в развитых западных странах, но и в нашей стране, можно ожидать увеличения распространенности ПИКН, что придает данной проблеме особую актуальность.

В качестве одного из маркеров неблагоприятного течения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта, используют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который также является маркером периферического атеросклероза [8, 9]. Патологический уровень ЛПИ может отражать не только явную патологию периферических артерий, но также начальные патологические процессы, которые могут оказать влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний [10, 11]. Оценка уровня ЛПИ считается необходимой при определении риска как в популяционных исследованиях, так и при ведении больных с АГ. У последней категории больных необходимость измерения уровня ЛПИ внесена в последние отечественные и международные рекомендации [12].

Менее изучена связь ЛПИ с клиническими проявлениями инсульта. В некоторых зарубежных исследованиях [13] выявлена значимая корреляция между значениями по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), наличием стеноза сонных артерий и объемом очага ИИ (r=0,366; p=0,001). Следует отметить, что в этом вопросе приходится опираться только на данные зарубежных исследований [14—16], в то время как российская популяция отличается от зарубежной по распространенности факторов риска и выраженности атеросклероза [17]. Учитывая связь между атеросклерозом и когнитивными нарушениями, рядом зарубежных авторов [18, 19] была изучена связь между уровнем ЛПИ и когнитивными нарушениями. Было выявлено, что низкий уровень ЛПИ напрямую коррелировал с когнитивными нарушениями (ОШ 1,983; ДИ 95% 1,150—3,419; р=0,004). Кроме того, уменьшение ЛПИ влияло на выраженность когнитивных нарушений (ОШ 1,43 ДИ 95% 0,189—1,218; р=0,0074), более низкие показатели по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) были ассоциированы не только с патологическим уровнем ЛПИ, но и с более частым развитием таких сердечно-сосудистых событий, как ОНМК и инфаркт миокарда (ИМ), а также СД и А.Г. Кроме того, имеются данные [20], показывающие, что низкий ЛПИ ассоциирован с когнитивными нарушениями и у пациентов без ОНМК. В российской популяции исследования, посвященные этой проблеме, не проводились, хотя известны особенности отечественных пациентов, у которых более часто встречается генерализованный атеросклероз [21], а ОНМК занимают особое место среди сосудистых заболеваний головного мозга и приобретают все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов.

Цель исследования — изучение связи между когнитивными нарушениями у пациентов, перенесших ИИ, при выписке из стационара и через год и значениями ЛПИ.

В исследовании использовали данные электронного Регистра пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (утверждено постановлением Президиума Г.У. СО РАМН «93 протокол» 9 от 13.11.12). Регистр включал 1289 пациентов с диагнозом ОНМК, прошедших лечение в неврологическом отделении Кемеровского областного клинического кардиологического диспансера им. академика Л.С. Барбараша с 04.02.13 по 04.02.14. Из них для проведения исследования были выделены 345 пациентов с диагнозом «ишемический инсульт» (ИИ). Критерии включения: верифицированный диагноз ИИ по данным КТ головного мозга; госпитализация в течение 24 ч от начала заболевания; подписанное информированное согласие пациента или его родственников на проведение исследования. Критерии исключения: наличие у пациента транзиторной ишемической атаки и геморрагического инсульта; расстройство сознания при поступлении до уровня сопора или комы; тромбоз глубоких вен голеней; острый ИМ; эпилептический синдром в анамнезе или в структуре настоящего заболевания; клапанное поражение сердца; фракция выброса левого желудочка менее или равная 30%; наличие электрокардиостимулятора; высокая ампутация нижних конечностей; проведение тромболитической терапии; острое инфекционное заболевание при поступлении; анамнестические сведения и клинические данные о любых онкологических заболеваниях в течение последних 3 лет; наличие психических заболеваний (подтвержденные заключением психиатра); отказ от участия в исследовании.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от показателей ЛПИ: 1-ю группу составили 192 пациента с нормальным показателем ЛПИ, 2-ю группу — 153 больных с патологическим уровнем ЛПИ. ЛПИ рассчитывали как отношение систолического артериального давления (САД) на голени к САД на плече. ЛПИ отражает отношение баланса САД между нижними и верхними конечностями. В норме САД на нижних конечностях всегда выше (примерно на 10%), чем на верхних, а величина ЛПИ больше единицы. Если СAД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это свидетельствует о наличии обструктивного поражения (сужение или закупорка) проводящих артерий. Чаще всего такие нарушения связаны с атеросклерозом и/или СД, другие причины отмечаются гораздо реже. Рассчитывается ЛПИ аппаратом автоматически справа и слева (R-ЛПИ и L-ЛПИ). Измерение значений ЛПИ осуществлялось автоматически на основе регистрации плетизмограммы четырех конечностей, ЭКГ, фонокардиограммы с использованием специального алгоритма для расчетов (формула Bramwell—Hill) на аппарате VaSera VS-1000. Патологическими уровнями ЛПИ считались значения менее 0,9 и более 1,3.

Через год был проведен контрольный осмотр пациентов. К этому моменту в Регистр были включены 336 больных, перенесших ИИ, — 9 пациентов (6 мужчин и 3 женщины, средний возраст 72,7±7,3 года) выбыли из исследования по различным причинам; в течение года умерли 44 пациента. Информация об умерших больных и причинах смерти была получена в ходе телефонного разговора с родственниками умерших.

Всем пациентам при выписке из стационара и через год проводили неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкалам NIHSS, Рэнкина, индексам Бартел и мобильности Ривермид. Для оценки состояния когнитивных функций и скрининга их нарушений использовалась шкала MMSE. Кроме того, обследование проводилось у всех пациентов при поступлении и в течение госпитализации. При наличии речевых нарушений в виде сенсомоторной афазии шкалу MMSE для оценки состояния пациентов не использовали. Подтверждение наличия и оценки распространенности атеросклеротического поражения осуществляли с помощью цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Группы были сопоставимы по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, характеру перенесенных ранее атеротромботических событий, результатам лабораторного и инструментального обследования.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6.1. Нормальность распределения определяли с использованием критерия Шапиро—Уилка. Поскольку все значения количественных переменных имели распределение, отличное от нормального, данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха. Различия между группами оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам применяли критерий χ². Для оценки связи выявления патологического уровня ЛПИ с одним или несколькими количественными или качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. Предварительно проводилось выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировалось несколько регрессионных моделей с учетом обнаруженных корреляций. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Характеристика 345 обследованных пациентов (181 мужчина, 164 женщины) по основным демографическим и антропологическим показателям представлена в табл. 1.

Среди подтипов ИИ в обеих группах преобладал атеротромботический (78,8 и 73,7% соответственно). На 2-м месте по распространенности оказался кардиоэмболический подтип ИИ, который чаще выявлялся во 2-й группе (в 24,3%; р=0,05), в то время, как лакунарный подтип ИИ чаще наблюдали у пациентов 1-й группы (3,6 и 0,7% соответственно; р=0,06). Подтипы инсульта другой установленной и неустановленной этиологии не имели статистически значимых различий в двух группах.

При поступлении в стационар медиана неврологического дефицита по шкале NIHSS составила 5,0 балла (умеренный неврологический дефицит), индекса Бартел — 55 баллов (выраженная зависимость от окружающих), по шкале Рэнкина — 3,0 балла (легкие и умеренные нарушения жизнедеятельности пациента), индекса мобильности Ривермид — 5,0 балла (способность стоять без поддержки), показателей по MMSE — 24,0 балла (додементные когнитивные нарушения). При выписке у всех пациентов отмечалась положительная динамика по степени восстановления нарушенных функций, однако было выявлено ухудшение когнитивных функций — медиана значений по MMSE была около 22,0 балла (деменция легкой степени выраженности).

При оценке когнитивного статуса при выписке из стационара меньшие значения по шкале MMSE, соответствующие более выраженным когнитивным нарушениям, были зарегистрированы у пациентов 2-й группы (р=0,001) (табл. 2).

При обследовании через год медиана значений по шкале MMSE составила 23,1 балла (деменция легкой степени выраженности), по шкале NIHSS — 2,8 балла (легкий неврологический дефицит), индекса Бартел — 85,7 балла (умеренная зависимость от окружающих), по шкале Рэнкина — 1,3 балла (легкие нарушения жизнедеятельности пациента), индекса мобильности Ривермид — 12,3 балла (ходьба за пределами квартиры по неровной поверхности). При оценке выраженности неврологического дефицита и когнитивных расстройств между группами имелись достоверные различия по шкалам MMSE, NIHSS, индексу Бартел, шкале Рэнкина и индексу мобильности Ривермид (табл. 2). У больных 2-й группы имели место достоверно меньшие значения по шкале MMSE, что соответствует более выраженным когнитивным нарушениям (р=0,00001). Кроме того, у пациентов 2-й группы оказался более выраженным неврологический дефицит, у больных чаще выявлялись ограничения в передвижении и самообслуживании (р=0,00001).

В табл. 3 представлены

У больных, перенесших ИИ, с патологическим значением ЛПИ при выписке чаще отмечали более выраженные изменения неврологического статуса и ПИКН. Результаты настоящего исследования сопоставимы с данными зарубежных авторов [22], показавших, что пациенты с аномальным уровнем ЛПИ имеют более высокую степень тяжести инсульта, а также большую частоту атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий (р<0,001). Низкие значения ЛПИ у пациентов, перенесших ИИ, имели связь с более высокими значениями по шкале NIHSS, более грубым парезом нижних конечностей и плохим функциональным исходом по сравнению с пациентами с нормальным уровнем ЛПИ [23]. При проведении многофакторного анализа выяснилось, что патологический уровень ЛПИ был положительно связан со значениями по шкале NIHSS у больных с ИИ [15]. В проведенных ранее исследованиях [24] было показано, что у пациентов с патологическими значениями ЛПИ были хуже когнитивные функции, отмечалось снижение концентрации внимания и памяти, а также нарушалась плавность речи. По результатам крупного популяционного исследования [25] была установлена связь патологического ЛПИ с наличием когнитивных расстройств у пациентов старше 65 лет. Низкий ЛПИ (<0,90) также может рассматриваться как маркер когнитивных нарушений [25, 26].

В России наблюдаются высокая заболеваемость и смертность от ОНМК. Это обусловливает актуальность первичных и вторичных профилактических мероприятий в отношении ИИ. В связи с этим важно изучение как традиционных, так и новых факторов сердечно-сосудистого риска, влияющих на ближайшие и отдаленные прогнозы И.И. Для этого предложено использовать показатели, характеризующие как жесткость артерий, так и степень их сужения. В последние годы внимание привлекает тот факт, что оценка ЛПИ может иметь прогностическое значение у пациентов не только с сердечно-сосудистой патологией [27], но и с другими заболеваниями [28].

В настоящем исследовании подтверждена связь между патологическим значением ЛПИ, выраженностью неврологического дефицита и ПИКН у больных, перенесших И.И. Кроме того, впервые в российской популяции показано прогностическое значение патологического ЛПИ у больных, перенесших И.И. Оценка ЛПИ способна помочь в выявлении группы пациентов, перенесших ИИ, с повышенным риском развития ПИКН, требующих дополнительных усилий по их профилактике и коррекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: julia8868@mail.ru