По данным статистики ВОЗ, ишемический инсульт (ИИ) занимает 2-е место в общей структуре причин смертности, причем отмечается его неуклонный рост [1]. В России смертность от инсульта высока и составляет 275,4 случая на 100 000 населения у мужчин и 396,9 — у женщин [2]. В 2016 г. в России зарегистрировано 7 009 300 случаев цереброваскулярных заболеваний, у 1 116 200 пациентов диагноз был установлен впервые [3, 4]. Совершенствование системы организации медицинской помощи больным с ИИ требует анализа эпидемиологической ситуации в различных регионах Российской Федерации. За период с 2009 по 2011 г. в Республике Дагестан было зарегистрировано 8349 случаев ИИ, которые сопровождались высокой летальностью и инвалидизацией [5].

Цель исследования — анализ факторов риска и особенностей течения острого ИИ по данным госпитального регистра.

На базе Республиканской клинической больницы (Махачкала, Республика Дагестан) проведен анализ результатов лечения 97 больных с острым ИИ, госпитализированных на протяжении 2016 г. Информация заносилась в специально разработанную учетную форму — карту пациента. Среди наблюдавшихся больных было 38 женщин и 59 мужчин. Средний возраст женщин составил 65,4±12,8 года (от 44 до 84 лет), мужчин — 61,2±18,8 года (от 21 года до 82 лет). Соотношение городского к сельскому населению составило 1:0,9 среди женщин с абсолютным преобладанием (29 из 38) пациенток из равнинной местности республики и 1:1,6 среди мужчин, причем жителем предгорья или горного района был каждый четвертый пациент. Средняя длительность нахождения в стационаре составила 13,5±5,2 сут для женщин и 11,8±6,4 сут для мужчин (минимальная длительность пребывания пациентов обоих полов — 1 сут, максимальная — 28 сут).

Больные в период лечения наблюдались неврологом, кардиологом, сосудистым хирургом. Обследование включало ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, определение содержания в крови липопротеинов, глюкозы, билирубина, мочевины и креатинина. У всех больных диагноз ИИ был верифицирован методами нейровизуализации: у 55 — МРТ, у 30 — МСКТ, у 12 — КТ головного мозга. Выраженность пареза определяли по шкале Британского совета медицинских исследований (ШБСМИ), уровня бодрствования — по шкале комы Глазго (ШКГ), состояние когнитивных функций — по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE).

Стандартными методами оценивали состояние системы гемостаза — протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО). Лечение проводилось в соответствии с медико-экономическими стандартами оказания медицинской помощи больным с ИИ.

Результаты обработаны статистически при помощи программного пакета SPSS 17.0; за достоверные принимали различия при p<0,05.

Распределение сосудистых очагов по локализации у пациентов было следующим: у 12 (31,6%) женщин ИИ развился в вертебрально-базилярной системе (ВБС), у 26 (68,4%) — в каротидной системе, в том числе у 14 — в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА), у 10 — в бассейне левой СМА, у 2 — в ВБС и бассейнах СМА; у 14 мужчин (23,7%; p<0,05) — в ВБС, у 44 (76,3%; p<0,05) — в каротидной системе, из них у 2 — в системе левой внутренней сонной артерии (ВСА), у 21 — в бассейне правой СМА, у 21 — в бассейне левой СМА, у 1 пациента произошел инфаркт в ВБС и бассейнах СМА. Существенных различий сезонности преобладания развития ИИ отмечено не было.

Первичный ИИ имел место у 83 больных — 50 (84,7%) мужчин и 33 (86,8%) женщины. У остальных пациентов отмечался повторный (второй или третий) ИИ: у 2 женщин и 2 мужчин — в ВБС, у 3 женщин и 3 мужчин — в бассейне левой СМА, у 3 мужчин — в бассейне правой СМА и у 1 мужчины — в бассейне левой ВСА. Поступили в стационар в течение первых 5 сут от момента развития первых симптомов 62 (63,9%) больных — 37 (62,7%) мужчин и 25 (65,8%) женщин; в остром периоде ИИ — 13 (34,2%) женщин и 22 (37,3%) мужчины.

На момент госпитализации уровень сознания у подавляющего большинства пациенток составил 15 баллов по ШКГ, у 1 пациентки при поступлении отмечался сопор (10 баллов по ШКГ). Среди мужчин также превалировало ясное сознание, у 3 пациентов наблюдалось оглушение (12—13 баллов по ШКГ), у 1 — сопор (11 баллов по ШКГ), у 1 — коматозное состояние (7 баллов по ШКГ).

Синдром двигательных нарушений имел место у 70 (72,2%) больных. Из 24 пациенток с локализацией инсульта в бассейнах СМА у 10 имел место правосторонний гемипарез, у 9 — левосторонний; у 2 женщин с ИИ в ВБС отмечался правосторонний гемипарез, у 1 — левосторонний. У 2 пациенток с многоочаговым инфарктом в ВБС и бассейнах СМА наблюдался левосторонний умеренно выраженный гемипарез. При оценке мышечной силы по ШБСМИ у 14 пациенток мышечная сила была сохранена, у 20 — наблюдался равномерный гемипарез. У 10 из них мышечная сила составила 4 балла, у 5 — 3 балла, у 1 — 2 балла, у 2 — 1 балл. Синдром гемиплегии наблюдался у 2 пациенток. Неравномерный гемипарез отмечался у 4 женщин, в том числе у 3 выраженность нарушений в верхней конечности достигала плегии при силе мышц нижней конечности от 2 до 4 баллов.

Среди мужчин с ИИ в бассейне левой СМА контралатеральный гемипарез наблюдался в 19 случаях, в бассейне правой СМА — в 20 (33,9%), у обоих пациентов с очагом инфаркта в бассейне левой ВСА отмечался правосторонний спастический гемипарез, у пациента с мультифокальным инфарктом в ВБС и бассейне СМА был выявлен левосторонний легкий гемипарез. У 2 пациентов с ИИ в ВБС отмечался правосторонний гемипарез: у одного — левосторонний, у другого — парез трех конечностей в виде умеренно выраженного пареза правой руки и нижней параплегии. У 13 пациентов мышечная сила достигала 5 баллов, у 38 был равномерно выраженный гемисиндром: у 16 больных мышечная сила была 4 балла, у 7 — 3 балла, у 5 — 2 балла, у 10 — 0 баллов. Неравномерный гемипарез был выявлен у 6 мужчин, у 5 пациентов преобладала слабость в руке, у 4 она достигала степени плегии. У 1 больного отмечался трипарез, еще у 1 — нижний вялый парапарез, не имеющий связи с острым ИИ.

Чувствительные нарушения по гемитипу имелись у 18 женщин и 32 мужчин. Из них у 2 мужчин отмечалось расстройство болевой чувствительности по дистальному типу (у 1 пациента с ИИ в бассейне кровоснабжения левой СМА и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и у 1 больного с ИИ в ВБС, вероятно, обусловленное функциональными нарушениями). У 1 пациентки с ИИ в бассейне правой СМА и у 2 мужчин с очагами в бассейне левой задней мозговой артерии (ЗМА) наблюдалась левосторонняя гемигиперестезия, но поскольку у одного из пациентов чувствительные нарушения были обнаружены на стороне, ипсилатеральной по отношению к очагу, рассматривать их как симптом настоящего сосудистого события не следует. У женщин с инфарктом в ВБС синдром гемигипестезии наблюдался в 5 случаях: в 2 случаях — правосторонний, в 3 — левосторонний; у мужчин с ИИ в ВСБ — в 4 случаях (в равной степени справа и слева). У пациенток с ИИ в бассейне СМА гемигипестезия справа и слева наблюдалась в равном числе случаев, у мужчин преобладала гемигипестезия слева (у 17 больных) относительно правосторонней локализации симптома (у 11). В целом существенных различий выраженности двигательных и чувствительных нарушений у мужчин и женщин выявлено не было.

Центральный прозопарез был обнаружен у 67 (69,1%) больных. В том числе среди 23 женщин в 13 случаях он был левосторонний, в 10 — правосторонний; среди 44 мужчин в 16 случаях — левосторонний, в 28 — правосторонний. У женщин в преобладающем количестве случаев парез мимической мускулатуры наблюдался у больных с ИИ в бассейне СМА, а также у 1 пациентки с ИИ в ВБС (левосторонний) и у 1 больной с ИИ в ВБС и бассейне СМА (левосторонний). У 1 пациентки был обнаружен ипсилатеральный центральный прозопарез на фоне впервые возникшего ИИ, что дает основания предположить отсутствие связи выявленного симптома с настоящим заболеванием. У 20 мужчин с ИИ в бассейне левой СМА отмечался центральный прозопарез, но у 1 пациента он был ипсилатеральным, т. е. не имел связи с острым И.И. Аналогичная ситуация обнаружена и у 3 мужчин с ИИ в бассейне правой СМА, у 13 пациентов с аналогичной локализацией очага в результате осмотра установлен центральный парез мимической мускулатуры слева. У обоих пациентов с ИИ в бассейне левой ВСА выявлен прозопарез, у одного из пациентов контралатеральный, у другого — ипсилатеральный. У 5 мужчин с ИИ в ВБС парез мимических мышц был правосторонним, у 1 — левосторонним.

Центральный глоссопарез отмечался у 14 женщин и 33 мужчин: у 9 женщин и 15 мужчин — левосторонний, у 4 женщин и 18 мужчин — правосторонний. У 2 пациентов с ИИ в бассейнах правой и левой СМА изолированно, у 1 больного с ИИ в бассейне левой ВСА, а также у 1 пациентки с ИИ в бассейне правой СМА отмечались ипсилатеральные центральные парезы, которые мы не расцениваем как симптом, приобретенный в результате настоящего ИИ. У 1 больного с впервые возникшим ИИ в бассейне левой ЗМА развился парез мышц языка справа, который, вероятно, был симптомом хронической ишемии мозга (ХИМ). Среди женщин парез мышц языка (левосторонний) отмечался у 1 пациентки с ИИ в ВБС и у 1 больной с ИИ в ВБС и бассейне СМА. Среди мужчин ИИ в ВБС сопровождался правосторонним глоссопарезом в 3 случаях, левосторонним в 2 случаях.

Бульбарный синдром в полном объеме не был обнаружен ни у одного больного, у 1 пациентки с ИИ в ВБС был диагностирован псевдобульбарный синдром, вероятно, как следствие предшествовавшей ХИМ. Синдром изолированной дизартрии у женщин наблюдался в 7 случаях: у 4 пациенток с ИИ в бассейне кровоснабжения правой СМА, у 2 — с ИИ в ВБС и у 1 — с ИИ в ВБС и бассейне СМА. У мужчин выявили 3 случая синдрома изолированной дизартрии при ИИ в бассейне правой СМА, 3 — при ИИ в бассейне левой СМА и 2 случая — при ИИ в ВБС. Сочетание дисфагии и дизартрии было отмечено у 1 пациентки с ИИ в бассейне правой СМА, сочетание дисфонии и дисфагии — у 1 мужчины с ИИ в бассейне ВБС, дизартрия и дисфония — у 1 мужчины с ИИ в бассейне правой СМА; изолированная дисфония была определена у 1 женщины с ИИ в ВБС. Выявление дизартрии только у пациенток с правосторонним каротидным ИИ, вероятно, объясняется поражением субдоминантного (для большинства пациенток) правого полушария. Рефлексы орального автоматизма отмечены у 36 больных (из них 11 — женщины): у 3 женщин и 3 мужчин с ИИ в ВБС, у 3 женщин с ИИ в бассейне правой и у 3 женщин с ИИ в бассейне левой СМА, у 13 и 7 мужчин с ИИ в бассейнах левой и правой СМА соответственно, у 2 пациенток с ИИ в ВБС и СМА, у 2 мужчин с ИИ в бассейне левой ЗМА.

У всех пациенток с поражением доминантного полушария наблюдалась моторная афазия, в 1 случае — ее элементы. У 2 больных с ИИ в бассейне правой СМА отмечалась афазия: у одной пациентки — моторная, у другой — сенсомоторная. У 16 мужчин моторная афазия развивалась при ИИ в бассейне левой СМА, у 2 — при очагах в бассейне правой СМА, а также у 2 пациентов с ИИ в ВБС (причем если в первом случае ИИ данный симптом возможно объяснить, то во втором случае он явился диагностической находкой, обусловленной, вероятно, функциональными расстройствами). Сенсомоторная афазия была выявлена у 2 мужчин с ИИ в бассейнах СМА и ВСА слева, сенсорная афазия — у 1 больного при ИИ в бассейне левой СМА. Когнитивные нарушения разной степени выраженности имелись у 14 (36,8%) женщин (у 3 был повторный ИИ): у 5 — с ИИ в ВБС, у 4 — с ИИ в бассейне левой СМА, у 4 — в бассейне правой СМА, у 1 — с сочетанным И.И. Мнестические нарушения были обнаружены у 19 пациенток: у 7 — с ИИ в ВБС, у 5 — в бассейне левой и у 6 — в бассейне правой СМА, у 1 (случай сочетанного инфаркта) — в ВБС и бассейнах СМА. У 18 (30,1%) мужчин было обнаружено нарушение когнитивных и мнестических функций (у 4 были повторные ИИ), что оказалось достоверно чаще, чем у женщин (p<0,05). Контроль функций тазовых органов (ФТО) был сохранен у 34 (89,7%) пациенток и 49 (83,1%) пациентов. Нарушение ФТО по типу недержания отмечалось у 3 женщин и 1 мужчины с ИИ в ВБС, у 1 больной с ИИ в бассейне левой СМА, у 4 мужчин с ИИ в бассейне правой и у 4 — в бассейне левой СМА, а также у 1 больного с ИИ в бассейне левой ВСА.

При анализе результатов исследования системы гемостаза на момент госпитализации были установлены значительные колебания значений ПТИ, которые составили от 71 до 110% (78,9±12,7%) у всех больных, у мужчин — от 62 до 125% (86,3±11,2%; p<0,05). У мужчин и женщин не отличались показатели АЧТВ — от 23 до 54 с (33,9±8,3 с), МНО — от 0,8 до 1,36 (0,9±0,2). Уровень фибриногена, А у всех больных колебался от 3 до 8,3 г/л (4,3±1,2 г/л) и был выше нормы у 18 женщин (у 2 из них имелись признаки бронхолегочной патологии воспалительного генеза) и 18 мужчин (у 4 как признак воспалительных заболеваний), гематокрита — от 20 до 58% (с тенденцией к повышению относительно нормы у 15 больных — 9 мужчин и 6 женщин), тромбоцитов у женщин — от 112 до 424∙10⁹/л (тромбоцитоз у 6), у мужчин — от 102 до 649∙10⁹/л (тромбоцитоз у 2). СОЭ была повышена у 11 женщин и 16 мужчин, у 21 из которых отсутствовали клинические признаки воспалительных заболеваний. Указанное наблюдение позволяет предположить наличие латентных воспалительных процессов в качестве факторов риска И.И. При оценке показателей липидного спектра повышение атерогенных липопротеидов отмечено у 16 пациентов — 9 мужчин и 7 женщин.

Наиболее частой причиной ИИ оказалась артериальная гипертония (АГ) — у 31 (81,6%) женщины и 48 (81,4%) мужчин. СД2 был выявлен у 8 (21,1%) женщин (максимальный уровень гликемии составил 11,2 ммоль/л) и 7 (11,9%; p<0,05) мужчин (максимальное значение глюкозы в крови 12,4 ммоль/л), у 7 женщин и 6 мужчин он сочетался с А.Г. Систематический контроль АД и проведение антигипертензивной терапии имели место у 18 (47,4%) женщин и 16 (27,2%; p<0,05) мужчин. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в разных проявлениях (нарушение ритма и проводимости, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения) была обнаружена у 5 женщин (в том числе у 4 в сочетании с АГ) и 7 мужчин. У 5 мужчин отмечалось сочетание ИБС и АГ (в том числе у 1 — ИБС, АГ и СД2).

У всех больных с дислипидемией при проведении УЗИ экстракраниальных сосудов были обнаружены изменения по атеросклеротическому типу. У 2 пациентов с каротидным ИИ имели место стенозы ВСА на фоне патологической извитости сосуда.

Летальный исход наступил у 21 больного с ИИ, который не вошел в госпитальный регистр: у 8 (38,1%) женщин и 13 (61,9%) мужчин. Средний возраст умерших женщин составил 76,4±8,4 года (66—86 лет), мужчин — 65,6±9,1 года (49—79 лет). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре — 6,3±4,6 (0—14) сут.

В настоящем исследовании установлено, что возраст дебюта ИИ у женщин в среднем на 4 года выше, чем у мужчин (p<0,05), на что указывают и другие авторы [5, 6]. Прогноз относительно минимальных значений заболеваемости ИИ в период с сентября по декабрь в Дагестане также находит подтверждение [4], хотя ярко выраженной сезонности не отмечается.

Ведущим фактором риска ИИ, независимо от пола, оказалась АГ, у значительной части больных в сочетании с атеросклерозом и СД2. Частота и тяжесть этих заболеваний увеличивались с возрастом пациентов, что в целом соответствует статистике по другим регионам [2, 6]. Несмотря на то что среди женщин сочетание указанных заболеваний встречалось чаще, контроль АД и гликемии у них оказался более значительным. У большой части обследованных имел место синдром гиперкоагуляции, что в сочетании с атеросклеротическим поражением церебральных и прецеребральных артерий явилось причиной атеротромботического ИИ [7]. Следует отметить, что признаки гиперкоагуляции чаще встречались у женщин. Обращает на себя внимание относительно высокая частота латентных воспалительных состояний, которые не были диагностированы до настоящей госпитализации, и о наличии которых свидетельствовали гиперфибриногенемия и повышение СОЭ, что следует считать проявлением асептического воспаления как одного из звеньев патогенеза И.И. Этот факт позволяет предположить наличие латентных воспалительных процессов в качестве факторов риска ИИ.

Очаги ИИ в ВБС встречаются реже, нежели в каротидной системе, что более выражено у мужчин. Указанное различие имеет свое подтверждение и в данных литературы [2, 3], где было показано, что у женщин ИИ в ВБС встречались достоверно чаще, чем у мужчин. В случае локализации инфаркта в зоне кровоснабжения СМА правая гемисфера у женщин поражается несколько чаще, у мужчин такой тенденции не наблюдается (p>0,05). Синдром двигательных нарушений является наиболее значимым для ИИ любой локализации независимо от пола. Атаксия характерна как для очагов в ВБС, так и в системах сонных артерий. Результаты зарубежных исследований [8, 9], показывающие, что у женщин реже, чем у мужчин, в клинической картине ИИ наблюдаются дизартрия и атактический синдром, но чаще развиваются изменение сознания, зрительные нарушения и нарушение функции тазовых органов, не нашли подтверждения в настоящем исследовании. Выраженность очагового неврологического дефицита не отличалась у мужчин и женщин.

Когнитивные нарушения разной степени выраженности имелись у значительной части больных, причем их частота нарастала с возрастом и они чаще выявлялись у женщин. При этом нельзя с уверенностью говорить о связи когнитивных нарушений с ИИ, так как их наличие может быть обусловлено предшествующей ХИМ. Последнее предположение является весьма вероятным, учитывая недостаточный контроль уровня АД и несистематический прием антигипертензивных препаратов наблюдавшимися больными. Свидетельством того, что у значительной части больных инсульт развился на фоне ХИМ или перенесенных ранее асимптомных инфарктов головного мозга, является высокая частота выявления псевдобульбарного синдрома и неврологического дефицита, не связанного с острым ИИ [10].

Обращает на себя внимание высокая частота поздней госпитализации больных с ИИ. В значительной степени это может быть обусловлено недостаточной осведомленностью населения о клинических проявлениях ИИ и отсутствием сведений о необходимости неотложного обращения за медицинской помощью в случае острого развития неврологического дефицита. Недостаточный уровень медико-санитарных знаний был отмечен и ранее в отечественных и зарубежных исследованиях [11]. Вероятно, с более поздними сроками госпитализации связаны выраженность неврологического дефицита и отсутствие его динамики в процессе лечения, по сравнению с уровнем угнетения сознания.

Проведенный анализ подтверждает существование различий в этиологии, клинических и параклинических проявлений ИИ у мужчин и женщин, на что указывалось в литературе [12]. Выявление гендерных различий в развитии инсульта является ценным фактором для снижения риска его возникновения, эффективного лечения, уменьшения степени смертности и инвалидизации вследствие ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: manyshevakb@gmail.com

*e-mail: manyshevakb@gmail.com