Оценка эффективности применения мексидола в сочетании с гипербарической оксигенацией у больных в острейшем периоде ишемического инсульта

Показания к проведению гипербарической оксигенации (ГБО) обусловлены широким спектром клинико-функциональных эффектов этого метода. Основные из них: противогипоксический (увеличение сниженного парциального давления кислорода); биоэнергетический (нормализация энергетического баланса клетки); дезинтоксикационный (предупреждение образования токсических метаболитов и активирование их разрушения); биосинтетический (ускорение синтеза белка); морфорепарационный (активация репарационных процессов); вазопрессорный (увеличение спазма артериол, уменьшение внутричерепного давления, противоотечное действие); экономизирующий (снижение уровня функционирования органов и систем организма, в том числе: урежение дыхание и частоты сердечных сокращений, уменьшение сердечного выброса и минутного объема кровообращения); микроциркуляторный (увеличение количества функционирующих сосудов за счет плазматических капилляров). Благодаря сочетанию этих свойств ГБО успешно применяется для лечения пациентов в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Применение ГБО при ОНМК основано на том, что в условиях гипербарии продолжительность жизни головного мозга при нарушениях мозгового кровотока увеличивается в 1,5—2 раза. ГБО позволяет повысить парциальное давление в поврежденных тканях, предотвратить развитие необратимых процессов, выиграть время для запуска компенсаторных реакций организма. Гипероксия улучшает кровообращение в ишемизированной зоне, способствует повышению тонуса мозговых сосудов, уменьшению венозного застоя и снижению внутричерепного давления. Проведение ГБО может защитить потенциально жизнеспособную ткань мозга — зону пенумбры [1].

В то же время известно, что критические состояния, в том числе и ОНМК, вызывают истощение антиоксидантной системы. Проведение сеансов ГБО в этих условиях приводит к еще большему ослаблению антиоксидантной защиты, и возникает опасность токсического действия кислорода. Назначение в этих случаях прямых антиоксидантов позволяет предупредить эти нежелательные явления [2].

Выбор медикаментозной терапии определяется необходимостью воздействия на звенья патогенеза, имеющие отношение к нарушениям окислительно-восстановительных процессов, угнетению антиоксидантной системы и нарушению функции нейромедиаторных систем, в частности ГАМК-ергических. К препаратам, оказывающим такой эффект, относится мексидол, химическая формула которого содержит метаболит цикла трикарборновых кислот — сукцинат (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат).

Мексидол обладает выраженным ноотропным действием за счет повышения активности противогипоксантных ферментов [3]. Препарат улучшает энергетическое обеспечение клетки путем оптимизации работы дыхательной цепи митохондрий, что способствует стабилизации клеточной мембраны и уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза. Это один из очень немногих нейропротекторов, оказывающий в условиях ишемии прямое защитное действие в отношении митохондрий, способствуя нормализации биохимических процессов в цикле Кребса и повышая активность процессов окислительного фосфорилирования и интенсивность синтеза АТФ [4]. При этом препарат также повышает устойчивость нейронов к гипоксии [5]. Во многом это связано с тем, что он не только активирует сукцинатдегидрогеназное окисление, но и восстанавливает активность ключевого окислительно-восстановительного фермента дыхательной митохондриальной цепи — цитохромоксидазы.

Эффективность мексидола при ОНМК показана в многочисленных работах [6—10]. В настоящее время накоплен большой опыт использования мексидола в неврологической практике, однако вопросы, связанные с применением этого препарата у больных с ОНМК в сочетании с ГБО, остаются недостаточно раскрытыми.

Цель работы — проведение комплексного клинического исследования эффективности мексидола в сочетании с ГБО у больных в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ).

В исследование были включены 112 пациентов с ОНМК по ишемическому типу, распределенных на две группы в зависимости от типа лечения. Основную группу составили 48 больных (30 мужчин и 18 женщин, средний возраст 66±1,2 года), которым наряду с ГБО был назначен мексидол в дозировке 500 мг внутривенно капельно ежедневно за 30 мин до проведения ГБО. В контрольную группу вошли 64 пациента (36 мужчин и 28 женщин, средний возраст 65±1,6 года), которым были назначены только сеансы ГБО.

Общий период наблюдения составил 21 сут. Сеансы ГБО проводились в течение 10 сут, начиная с дебюта ОМНК, под давлением 1,5 АТА (0,5 АТИ) в период изопрессии, длительностью 45 мин в гипербарической камере модели 3200 фирмы «Sechrist» (США). Функциональная оценка неврологического статуса осуществлялась по шкалам тяжести инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), Ривермид и Рэнкина в динамике (на 1, 7, 14 и 21-е сутки).

Группы были сопоставимы (р>0,05) по полу, возрасту, объему поражения головного мозга, оценочным шкалам и индексам на момент включения в исследование.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 18 до 80 лет; наличие нелакунарного ОНМК по ишемическому типу в острейшем периоде, подтвержденного по данным нейровизуализации (СКТ или МРТ головного мозга); оценка по шкале NIHSS от 9 до 15 баллов на момент включения.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 80 лет; лакунарный ИИ; пациенты, которым была выполнена экстренная реваскуляризация (системный тромболизис и/или тромбоэкстракция); наличие осложнений и тяжелой соматической патологии (инфекционные осложнения, тромбоэмболические осложнения, острая или декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тяжелая артериальная гипертензия, дыхательная недостаточность, требующая проведения ИВЛ, пневмоторакс, выраженная эмфизема легких, острые нарушения функции печени и почек); клаустрофобия; патология ЛОР-органов (острые или хронические синуситы и отиты); эпилептические приступы в анамнезе; онкологическое заболевание; стойкая гипертермия; беременность и лактация; повышенная индивидуальная чувствительность к мексидолу.

В исследовании проводилась оценка лабораторных показателей, характеризующих острую фазу инфаркта головного мозга в динамике (на 1, 7, 14 и 21-е сутки): С-реактивный белок (СРБ), СОЭ, лейкоциты, фибриноген в крови.

Также оценивались летальность и продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у пациентов обеих групп.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica for Windows v.6.0 («StatSoft Inc.», США). Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического, средней ошибки среднего значения, медианы для показателей, имеющих непрерывное распределение, а также частоты признаков, имеющих дискретные значения. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона—Манна—Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Результаты анализа считались достоверными при p≤0,05.

Все пациенты прошли полный курс лечения. На фоне терапии была отмечена положительная динамика в восстановлении утраченных функций у пациентов обеих групп по шкале NIHSS (см. таблицу).

По показателям шкал Ривермид и Рэнкина в основной группе отмечена более значимая тенденция к восстановлению трудоспособности и к независимости в самообслуживании по сравнению с группой контроля (p<0,05) (см. таблицу).

Отчетливая положительная динамика имелась и в отношении ряда лабораторных показателей. Снижение уровня СРБ отмечалось в обеих группах уже к 14-м суткам заболевания, однако только в основной группе динамика была достоверной. Уровень лейкоцитов в крови оставался повышенным у пациентов обеих групп, однако к 14-м суткам наблюдалось статистически значимое снижение числа лейкоцитов (в 2 раза) у пациентов основной группы (p<0,05). К 21-м суткам снижение сохранялось. В контрольной группе динамика была менее отчетливой. СОЭ была исходно повышена у всех пациентов. Статистически значимое снижение этого показателя к 14-м суткам заболевания отмечалось только у пациентов основной группы (p<0,05). Однако к 21-м суткам существенной разницы по этому показателю выявлено не было (p>0,05). Динамика уровня фибриногена оказалась статистически не значимой (p>0,05). В обеих группах отмечалось умеренное повышение этого показателя на 1-е сутки заболевания. К 21-м суткам уровень фибриногена незначительно снижался также в обеих группах (см. таблицу).

При оценке летальности и длительности пребывания в ОРИТ анализировались показатели пациентов обеих групп за весь период наблюдения (21 сут). Летальность в основной группе составила 3,6%, в то время как в контрольной — 5,8%, что свидетельствовало о статистически значимом снижении летальности (p<0,05) при комбинированной терапии. При оценке продолжительности пребывания в ОРИТ также выявлено статистически значимое (p<0,05) уменьшение количества койко-дней на фоне комбинированного лечения — 7,2 и 9,9 дня в основной и контрольной группах соответственно.

На основании представленных выше клинических и лабораторных данных можно сделать вывод, что ГБО в комбинации с мексидолом является высокоэффективным методом лечения И.И. Такую терапию необходимо начинать с первых суток ОНМК и продолжать в течение, как минимум, всего острейшего периода. Применение мексидола в дозировке 500 мг в сочетании с ГБО достоверно позволяет снизить летальность, а также уменьшить продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ. Применение комбинированной терапии (мексидол+ГБО) в течение 10 сут позволяет не только уменьшить выраженность неврологического дефицита, но и снизить реакцию системного воспаления (достоверное снижение на фоне лечения лейкоцитов, СРБ). Совместное применение мексидола и ГБО увеличивает положительные исходы по показателям неврологической недостаточности и социальной адаптации и способствует более быстрой реабилитации пациентов с ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nskulay@mail.ru;