Основными задачами государственной наркологической службы являются лечение наркологических заболеваний, профилактика потребления психоактивных веществ (ПАВ) и раннее выявление их потребителей, а также профилактика рецидивов и медицинская реабилитация больных алкоголизмом и наркоманией. Среди мер профилактики немедицинского потребления ПАВ существенное значение имеют медицинские осмотры и медицинские освидетельствования, проводимые врачами-наркологами.

Освидетельствование граждан на алкогольное опьянение и употребление наркотиков и иных ПАВ — это существенный раздел медицинской деятельности, использующий кадровый потенциал наркологической службы [5]. Направляются на медицинское освидетельствование лица, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии наркотического опьянения или употребили какое-либо наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. Результаты такого освидетельствования учитываются при установлении диагноза наркологического расстройства, и лица с установленным диагнозом нуждаются в диспансерном наблюдении и оказании специализированной медицинской помощи. Но в доступных источниках литературы нами не было найдено исследований, посвященных оценке обращаемости за наркологической помощью лиц, прошедших медицинское освидетельствование.

Цель данного исследования — изучение связи между результатами выявления потребителей наркотиков при медицинском освидетельствовании на состояние опьянения (МОСО) и первичной обращаемостью населения за наркологической помощью. В его задачи входило установление наличия связи между указанными показателями, а также определение степени влияния наркологического освидетельствования на первичную обращаемость за наркологической помощью.

Были использованы данные федерального статистического наблюдения (ФСН), основанные на сведениях, содержащихся в формах № 11 и № 37 отчетности наркологической службы. Проанализированы показатели выявления фактов употребления наркотиков при медицинском наркологическом освидетельствовании и первичной обращаемости потребителей наркотиков за наркологической помощью в период с 2009 по 2013 г. по всем федеральным округам и регионам страны.

Исследование проводили в два этапа. На первом этапе анализировали данные ФСН методами описательной статистики. Использовали методы агрегирования данных (табличное представление), а также метод анализа многолетней динамики заболеваемости. На втором этапе использовали методы математической статистики, включая корреляционный и регрессионный анализ.

Анализ динамических рядов показателей общей и первичной заболеваемости наркологическими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, за период с 2009 по 2013 г. свидетельствует об устойчивой тенденции к снижению этих показателей. Общая заболеваемость за рассматриваемый период снизилась на 5,1%, а первичная — на 6,6% (табл. 1).

Особенно выражено снижение заболеваемости, связанное с обращаемостью по поводу синдрома зависимости от наркотиков. За рассматриваемый период снижение общей заболеваемостью наркоманией составило 10%, а первичной — 29%. С другой стороны, несколько возросла заболеваемость расстройствами, связанными с пагубным употреблением наркотиков: примерно на 4% выросла общая заболеваемость и на 5% — первичная. Причем как общая, так и первичная заболеваемость расстройствами, связанными с пагубным употреблением наркотиков, имела тенденцию к снижению в течение 2010—2011 гг., но в 2012—2013 гг. начала увеличиваться (см. табл. 1).

Таким образом, результаты анализа статистических данных свидетельствуют о противоположных тенденциях обращаемости населения по поводу двух основных видов расстройств, связанных с употреблением наркотиков. С одной стороны, обращаемость по поводу синдрома наркотической зависимости снижается, но одновременно с этим наблюдается тенденция к росту обращаемости по поводу пагубного употребления наркотических средств.

Согласно данным ФСН в последние годы число граждан, направляемых для прохождения МОСО, ежегодно составляет 1,3—1,4% от общего населения страны, что в абсолютном выражении соответствует приблизительно 2 млн человек (среднее значение за период с 2009 по 2013 г. составило 2 млн 69 тыс. человек в год). Рост числа лиц, направляемых на освидетельствование, составил 5% (с 2 млн 45 тыс. в 2009 г. до 2 млн 148 тыс. человек в 2013 г.). Число установленных фактов опьянения или употребления ПАВ любых видов выросло на 5,9%. Доля лиц с установленным фактом опьянения или употребления ПАВ находилась в пределах 67,4—70,1% от общего числа освидетельствованных лиц (среднее значение за период с 2009 по 2013 г. составило 69,1%).

В общей структуре установленных фактов опьянения или употребления каких-либо ПАВ на долю наркотиков стабильно приходится около 14—17% от общего числа выявленных случаев.

В абсолютном выражении за период с 2009 по 2013 г. в Российской Федерации ежегодно выявлялось в среднем около 209 тыс. фактов употребления наркотиков среди освидетельствованного контингента граждан. В последние годы наблюдается снижение выявления фактов употребления наркотических веществ: с 227 тыс. в 2009 г. до 199 тыс. в 2013 г., или на 12,2%. При этом показатель выявляемости в расчете на 100 тыс. населения снизился на 12,7% (табл. 2).

Сопоставление данных выявляемости потребителей наркотиков согласно МОСО с показателями обращаемости населения по поводу наркологических расстройств, связанных с употреблением наркотических средств, представлено в табл. 3.

На основании сравнения приведенных в табл. 3 цифр можно высказать предположение, что лишь меньшая часть выявляемых потребителей наркотиков встают под врачебное наблюдение психиатров-наркологов.

Сходная ситуация вырисовывается при анализе интенсивных показателей. В течение 2009—2013 гг. показатель первичной обращаемости за наркологической помощью в целом по РФ был приблизительно в 3 раза ниже показателя выявления употребления наркотиков при наркологическом освидетельствовании, рассчитанных на население (табл. 4).

Обратимся теперь к данным с учетом территориальных различий. Как было показано выше, за последние годы в целом по стране произошло снижение выявления фактов употребления наркотиков. Однако данная тенденция наблюдалась далеко не во всех регионах. Так, в ряде регионов (Северо-Западный, Приволжский и Дальневосточный федеральные округа), напротив, имел место значительный рост выявляемости.

Анализ динамики показателей освидетельствования и обращаемости за наркологической помощью свидетельствует о том, что эти показатели не всегда коррелируют: так, в Центральном, Северо-Западном и Северо-Кавказском регионах имели место разнонаправленные тенденции их изменения (табл. 4).

Что касается суммарного показателя первичной заболеваемости наркологическими расстройствами, вызванными употреблением наркотиков (включая заболеваемость наркоманией и обращаемость по поводу пагубного их употребления), он значительно ниже уровня выявления фактов употребления наркотиков при наркологическом освидетельствовании как по стране в целом, так и в регионах России (см. табл. 4).

Распределение показателей распространенности выявленных фактов употребления наркотиков по регионам РФ показано в табл. 5.

Анализ уровней распространенности фактов выявления употребления наркотиков среди населения регионов свидетельствует о том, что в последние 4 года наблюдается значимое увеличение минимальных и максимальных показателей, некоторое увеличение медианы, а также увеличение общего числа регионов с более высоким уровнем распространенности изучаемого явления. Так, число регионов с низким уровнем снизилось с 32 в 2009 г. до 28 в 2013 г., и, напротив, возросло число регионов со средним и высоким уровнем (с 50 до 55 соответственно). Таким образом, за последние 4 года произошел сдвиг в сторону увеличения числа регионов с более высоким уровнем распространенности фактов употребления наркотиков, выявленных при проведении наркологического освидетельствования. Это парадоксальное явление связано со снижением показателей преимущественно в регионах с высоким уровнем и ростом в регионах с низким уровнем распространенности явления, т. е. в течение последних 4 лет наблюдалась тенденция выравнивания показателей. Это привело к снижению среднего по стране показателя при одновременном увеличении медианы (см. табл. 5).

На основании имеющейся информации была сформулирована следующая исследовательская гипотеза: выявление потребителей наркотиков при наркологическом освидетельствовании влияет на процесс первичной обращаемости за наркологической помощью. Исходя их этого были поставлены следующие задачи: а) установить наличие связи между показателями; б) установить степень влияния наркологического освидетельствования на первичную обращаемость за наркологической помощью.

Для целей данного исследования проведен анализ зависимости между показателями первичной обращаемости за наркологической помощью от выявления фактов употребления наркотиков при проведении наркологического освидетельствования с использованием корреляционного анализа. Изучена связь показателей первичной заболеваемости наркоманией, обращаемости по поводу пагубного (с вредными последствиями) употребления наркотиков, обращаемости по поводу употребления наркотиков (суммарный показатель, включающий первые два), с одной стороны, и показателя выявления фактов употребления наркотиков при наркологическом освидетельствовании — с другой. Все показатели представлены в виде интенсивных показателей на 100 тыс. населения. Проанализированы показатели по 83 регионам Российской Федерации за период с 2009 по 2013 г.

Приведенные в табл. 6 результаты

Для изучения степени влияния фактора выявления потребителей наркотиков при МОСО на процесс первичной обращаемости за наркологической помощью проведен линейный регрессионный анализ. В качестве зависимых переменных рассмотрены показатели первичной обращаемости, в качестве независимой (объясняющей) переменной — выявление фактов употребления наркотиков при освидетельствовании граждан.

Использованы данные о первичной заболеваемости наркоманией и первичной обращаемости по поводу пагубного употребления наркотиков, а также о числе фактов употребления (опьянения) наркотиков. Все показатели были рассчитаны на 100 тыс. населения. Анализировались показатели за период с 2009 по 2013 г. в 83 субъектах РФ, 9 федеральных округах и в целом по стране. В целях уменьшения вариабельности ряда данных проведено усреднение показателей за 5 лет (2009—2013). Анализ проводили с помощью статистического пакета IBM SPSS. Результаты анализа представлены в табл. 7.

Квадрат множественного коэффициента корреляции (умноженный на 100%) показывает влияние изучаемого фактора на исследуемые показатели. Коэффициент регрессии показывает изменение показателя при изменении фактора, а свободный член — значение показателя при отсутствии исследуемого фактора. Построены доверительные интервалы для коэффициентов регрессии и свободных членов для уровня доверия 95% (табл. 7).

На основании полученных результатов построены уравнения (y) простой линейной регрессии:

y1= 9,333086+ 0,020255^​*​x1, (1)

где y1 — первичная заболеваемость наркоманией, x1 — показатель выявления употребления наркотиков при наркологическом освидетельствовании;

y2=18,07227+0,09644^​*​x2, (2)

где y2 — первичная обращаемость по поводу пагубного употребления наркотиков, x2 — показатель выявления употребления наркотиков при наркологическом освидетельствовании;

y3=25,8663+0,14778^​*​x3, (3)

где y3 — первичная обращаемость по поводу злоупотребления наркотиками (включая случаи зависимости и пагубного употребления наркотиков), x3 — показатель выявления употребления наркотиков при наркологическом освидетельствовании.

Учитывая наличие статистически значимой связи между анализируемыми показателями и существование логической связи между ними, полученные результаты интерпретированы следующим образом:

— уравнение 1 показывает, что при увеличении числа выявленных фактов употребления наркотиков на 100 случаев за наркологической помощью обращаются 2 пациента с синдромом зависимости от наркотиков;

— уравнение 2 свидетельствует о том, что при увеличении числа выявленных фактов употребления наркотиков на 100 случаев за наркологической помощью обращаются 10 человек с диагнозом пагубного употребления наркотиков;

— уравнение 3 свидетельствует о том, что при увеличении числа выявленных фактов употребления наркотиков на 100 случаев за наркологической помощью обращаются 15 человек, злоупотребляющих наркотиками.

Таким образом, установлено, что выявление потребителей наркотиков при медицинском освидетельствовании граждан на состояние наркотического опьянения статистически значимо влияет на обращаемость населения за наркологической помощью. Однако степень этого влияния с точки зрения организации такой помощи населению следует признать недостаточной: лишь меньшая часть выявленных потребителей наркотиков попадает под наблюдение психиатров-наркологов.

Как показывает практика, привлечь таких лиц к участию в лечебных и профилактических программах на добровольной основе крайне затруднительно, даже несмотря на последние изменения антинаркотического законодательства и функционирование системы правового побуждения к обращению за наркологической помощью [6—8]. Вследствие этого возникает необходимость внесения дополнительных изменений в законодательные и нормативные акты, которые создадут правовой механизм обязательного вовлечения выявленных потребителей наркотиков в лечебные и профилактические программы на основании установленного факта употребления наркотических средств по результатам медицинского освидетельствования на состояние опьянения [9—11].

Тот факт, что большинству освидетельствованных граждан, впервые обращающихся к специалистам-наркологам, устанавливается диагноз пагубного употребления наркотиков, свидетельствует о насущной потребности в разработке программ вторичной профилактики, ориентированных в первую очередь на лиц группы риска по формированию наркозависимости. Эти программы могут быть реализованы в кабинетах (отделениях) профилактики наркологических учреждений, в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики других медицинских организаций, а также в центрах здоровья и профилактики в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ^​1​᠎.

Так как оказание наркологической помощи возможно лишь при наличии добровольного информированного согласия со стороны пациента и далеко не все согласны с постановкой на диспансерное наблюдение, другим направлением профилактической работы следует признать работу с контингентом освидетельствованных потребителей наркотиков, которые отказываются от постановки на диспансерное наблюдение. Кабинет медицинского освидетельствования также может быть «входной точкой» для проведения краткосрочных профилактических вмешательств для этой категории выявленных потребителей наркотиков.

Таким образом, есть основания считать, что для реализации разрабатываемых программ вторичной профилактики необходимо подготовить: 1) правовой механизм вовлечения в профилактические программы потребителей наркотиков, выявляемых при проведении МОСО, независимо от того, дают они согласие на диспансерное наблюдение или нет; 2) профилактические программы отдельно для отделов профилактики организаций, оказывающих наркологическую помощь в амбулаторных условиях, для центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики, входящих в систему оказания амбулаторно-поликлинической помощи; 3) правовой механизм для вовлечения в лечебно-реабилитационные программы лиц с зависимостью, отказывающихся от диспансерного наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bobkov.e@serbsky.ru