Сон является важным фактором, модулирующим эпилептическую активность головного мозга. В то же время эпилептические приступы, сама эпилепсия, а также методы ее лечения могут в значительной степени влиять на структуру сна пациентов [1, 2]. Эти эффекты могут быть важны как с точки зрения общего качества жизни [3], так и применительно к более специфическим вопросам, таким как, например, функция памяти. Влияние сна в норме и патологии на эпилепсию также играет очень важную роль [4, 5]. В данной статье будут обсуждаться разные аспекты влияния эпилепсии на структуру сна.

Для лучшего понимания излагаемого в данном обзоре материала приводим краткую характеристику структуры сна. Процесс сна состоит из двух фаз: фазы NREM-сна (медленного сна) и фазы REM-сна (быстрого сна). NREM-сон — это фаза без быстрых движений глаз (англ.: non-rapid eye movement sleep), a основной отличительной чертой REM-сна являются быстрые движения глаз (англ.: rapid eye movement sleep) и мышечная атония. NREM-сон в свою очередь подразделяется на стадии: 1 — дремоты, 2 — легкого сна и 3 — глубокого или медленноволнового сна, также известного как дельта-сон. Ранее глубокий сон был представлен двумя стадиями (3 и 4), однако с 2007 г. они были объединены в одну [6].

В норме за ночь человек проходит через все указанные фазы и стадии в определенной очередности и цикличности (рис. 1). Один цикл сна включает в себя последовательное прохождение стадий 1, 2, 3 NREM-сна с переходом в REM-фазу и длится у здорового взрослого человека в среднем 90—100 мин, повторяясь 4—5 раз за ночь. Доля глубокого сна (NREM3) превалирует в первой половине ночи, в то время как доля REM-сна увеличивается во второй половине ночи и ближе к утру [7].

Хотя до сих пор роль сна для человека до конца не выяснена, накопленные многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о его многонаправленном участии в физиологических процессах организма, консолидации памяти, физическом и психологическом восстановлении.

Нарушения сна и сомнология играют важную роль в современной медицине и здравоохранении. Нарушения или патологии сна классифицируются в шесть основных нозологических групп: инсомнии, нарушения дыхания во сне, гиперсомнии центрального генеза, связанные со сном двигательные нарушения, парасомнии, нарушения циркадианного ритма сна, а также варианты нормы [4, 8].

Для объективной диагностики сна и его нарушений используют полисомнографию (ПСГ) — многоканальную запись различных физиологических показателей, среди которых рутинно производятся электроэнцефалография, электроокулография, поверхностная электромиография подбородочных и передних большеберцовых мышц (движения нижних конечностей), пульсоксиметрия, регистрация потока воздуха, дыхательных экскурсий грудной клетки и живота, положения тела на кровати, а также синхронизированная запись видео- и аудиосигналов. При желании исследователя и возможностях аппаратуры можно проводить параллельную регистрацию ЭЭГ полноценным монтажом, который необязателен при стандартной ПСГ.

Проведено множество исследований с применением опросников, оценивающих качество сна, дневную сонливость и нарушения сна у больных эпилепсией [9—12]. Несмотря на разницу в методологии, включение разнородных групп пациентов и возможное влияние противоэпилептической терапии на общие результаты, из имеющихся исследований можно сделать следующие выводы: для эпилепсии характерны жалобы, связанные со сном [1]. Наиболее часто больных беспокоят дневная сонливость, инсомния, а также плохое качество сна (частые пробуждения, невосстанавливающий характер сна). По некоторым данным [9], при парциальной эпилепсии эти симптомы встречаются более часто, чем при генерализованной. Однако некоторые исследователи [10—13] указанной закономерности не обнаружили.

Выраженная дневная сонливость (ВДС) часто считается следствием принимаемых противоэпилептических средств, что не всегда оправданно.

К нарушенной картине сна и бодрствования может приводить также элементарное нарушение правил гигиены сна. Как показали некоторые исследования, больные эпилепсией довольно часто нарушают гигиену сна. Так, взрослые пациенты чаще пили кофе перед сном (50% против 30% в контрольной группе) и дремали в дневное время. Также часто встречается нерегулярная картина сна—бодрствования, курение и вовлечение в ситуации, требующие высокой степени концентрации и повышающие уровень беспокойства непосредственно перед сном. Многие больные эпилепсией вообще не придерживаются норм здорового образа жизни [13, 14].

Кроме жалоб больных на нарушенный сон, оцениваемых при помощи разнообразных опросников, имеется также множество объективных данных по качественным и количественным изменениям микро- и макроструктуры сна, полученных при ПСГ (рис. 2) [15—17].

Фактором, влияющим на архитектуру сна, является прежде всего эпилептический синдром, в том числе синдром эпилептического приступа и определяемая ими форма эпилепсии. К ним относятся ночная эпилепсия лобной доли (НЭЛД), эпилепсия височной доли (ЭВД), ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ), продолжительная пик-волновая активность во время медленноволнового сна, доброкачественная детская эпилепсия с центротемпоральными пиками (роландическая эпилепсия) и некоторые другие [5].

НЭЛД является наиболее связанным со сном синдромом эпилепсии. Причем тенденция возникновения «лобных» приступов во сне свойственна как приобретенной, так и аутосомно-доминантной формам. Все или подавляющее большинство приступов при этой форме болезни случаются во время сна. «Лобные» приступы полиморфны. Они могут длиться короткое время, как в случае с малыми атаками и пароксизмальными пробуждениями, а также проявляться в виде более длительных эпизодов пароксизмальной ночной дистонии (гипермоторные приступы) и эпизодических ночных блужданий [18].

Приступы НЭЛД имеют тенденцию к серийности, и за ночь у пациента может развиться до 30 и более приступов разной степени выраженности. В основном они развиваются во время NREM и в 60% случаев из его 2-й стадии [19]. Это, естественно, влияет на структуру сна и приводит к его фрагментации и частым пробуждениям. Так, в одном исследовании усталость [20] в утренние часы более часто встречалась у пациентов с НЭЛД, чем у лиц контрольной группы. В другом исследовании A. Crespel и соавт. [15] сравнили параметры сна у пациентов с НЭЛД и ЭВД. Установлено, что у пациентов с ЭВД эффективность сна значительно ниже, а микропробуждения встречаются более часто, чем у пациентов с НЭЛД, несмотря на то что ночные приступы при ЭВД встречались реже, чем при НЭЛД. Указанная разница сохранялась даже на фоне депривации сна и отмены противоэпилептических препаратов (ПЭП). По данным этого исследования, архитектура сна при НЭЛД не отличалась от таковой у здоровых, если исключались отрезки записи ночных приступов.

Недавнее подробное изучение результатов ПСГ у пациентов с НЭЛД [21] позволило выявить характерные ПСГ-аномалии, включающие высокий процент бодрствования после наступления сна, повышенную латенцию REM-сна, увеличение доли медленноволнового сна и уменьшение доли REM-сна по сравнению с контрольной группой. Отмечалась также повышенная встречаемость так называемого циклического альтернирующего паттерна (ЦАП) — маркера нестабильности NREM-сна. При этом K-комплексы или вспышки дельта-волн (фаза A при изучении ЦАП) часто совпадали или непосредственно предшествовали началу эпилептического приступа.

C. Bazil и соавт. [22] выявили следующие закономерности при ЭВД: ночные, а не дневные приступы снижают эффективность сна, увеличивают латенцию быстрого сна и процентное содержание стадии NREM1, одновременно снижая NREM2 и NREM4. Кроме того, наблюдалась более выраженная сонливость по тесту сохранения бодрствования (MWT). Сниженная эффективность сна и пролонгация латенции быстрого сна были более выраженными в тех случаях, когда височный приступ развивался до первого эпизода быстрого сна. В то же время как дневные, так и ночные приступы обладали способностью к пролонгации латенции REM-сна. Однако только ночные приступы увеличивают долю поверхностного сна, одновременно снижая долю глубокого.

Кроме НЭЛД сложные приступы, связанные со сном, могут возникать и при других локально обусловленных эпилепсиях. Часто — это височная доля, а также инсулярно-оперкулярная область и даже задние области головного мозга. Поэтому подробное клиническое описание эпизодов болезни, особенно начального отрезка приступа, в совокупности с данными ЭЭГ может помочь в уточнении локализации мозгового поражения. Так, при височной эпилепсии при пробуждении пациент может помнить эпигастральные и слуховые ощущения, или сообщать о déjà vu; при поражении оперкулярной или островковой зоны отмечаются неприятные ощущения в области гортани и глотки, дизартрия, гиперсаливация и другие симптомы; зрительные галлюцинации или ощущения типа вертиго в самом начале приступа помогут заподозрить вовлечение задних областей мозга [23—25].

Было также установлено, что наличие у пациента фокальной кортикальной дисплазии второго типа увеличивает риск связанных со сном эпилептических приступов [26].

Почти половина пациентов с ЮМЭ отмечают субъективное ухудшение качества сна, а треть из них указывают на ВДС (по сравнению с 10 и 4% в норме соответственно) [27]. Несмотря на то что причинами плохого качества сна и ВДС при эпилепсии могут считаться ночные приступы, имеющиеся данные не полностью этому соответствуют [10, 11, 28]. У пациентов с эпилепсией (и генерализованной, и парциальной) по сравнению со здоровыми нарушенная картина сна наблюдается также и в те ночи, когда приступы отсутствуют. В частности, это касается низкой эффективности сна, частых смен стадий сна и увеличения периодов бодрствования в ночное время [29].

Отмеченные особенности нарушенной структуры сна могут быть отчасти связаны с интериктальными разрядами. Генерализованные вспышки пик-волновой активности могут встречаться в стадиях 2 и 3 NREM-сна и связаны с К-комплексами и микропробуждениями. Интересно, что некоторые из них могут приводить к неконвульсивным движениям тела, которые вызывают значительные нарушения стадийности сна и низкое количество REM-сна [30].

Данные экспериментальных исследований [31]свидетельствуют о том, что к микропробуждениям могут приводить разряды, исходящие из миндалевидного тела или мезиотемпоральных структур. Точные механизмы, приводящие к микропробуждениям, неизвестны, однако предположительно их можно объяснить многочисленными связями лобно-височных структур с гипоталамическими и стволовыми областями, регулирующими сон.

Не все интериктальные разряды приводят к микропробуждениям. Например, в исследовании B. Malow и соавт. [11] интериктальные разряды при ЭВД редко ассоциировались с микропробуждениями, но наиболее часто наблюдались в начале медленноволнового сна. Интериктальные разряды могут значительно влиять на некоторые ЭЭГ-элементы сна при эпилепсии, затрудняя их интерпретацию. Так, сонные веретена могут иметь низкую амплитуду, быть дисморфичными, а альфа-активность может внедряться в картину фаз NREM- и REM-сна [32]. И хотя клиническая роль подобных изменений ЭЭГ сна неизвестна, хаотическая природа этих разрядов нарушает микроархитектуру сна и, вероятно, физиологический контроль сна.

Менее изучены эффекты генерализованных эпилептических синдромов на архитектуру сна. Результаты некоторых исследований [33, 34] говорят о том, что идиопатические генерализованные эпилепсии вызывают снижение доли медленноволнового сна и продлевают латенцию REM-сна, однако эти данные ограничены обследованием небольших групп пациентов и приемом ПЭП.

Согласно некоторым исследованиям с применением опросников и ПСГ симптомы нарушения сна у пациентов с ЮМЭ встречаются чаще, чем в контрольной популяции. Так, в работе P. Krishnan и соавт. [27], несмотря на адекватное лечение и хороший контроль над эпилептическими приступами, показано, что у пациентов часто встречались нарушения сна, ВДС и инсомния. Тем не менее в этом исследовании трудно определить роль вальпроата, принимавшегося большинством исследованных пациентов. В другом исследовании [35] с применением объективных методов (ЭЭГ и ПСГ) та же исследовательская группа находит, что у пациентов с ЮМЭ объективные параметры сна были хуже по сравнению с контролем. Также было обнаружено [36], что при синдроме Леннокса—Гасто снижен процент REM-сна и 2-й стадии NREM-сна. Наряду с этим была увеличена доля глубокого сна, однако в этом исследовании ограничивающими факторами являлись малый размер выборки и эффекты ПЭП.

Эпилептические приступы влияют на структуру сна, что может даже проявляться еще значительное время после них. Именно этим можно объяснить дневную сонливость и утомляемость после дневных и ночных приступов [1]. В различных исследованиях изучено влияние ночных парциальных и генерализованных приступов на архитектуру сна в разных возрастных группах. Наиболее постоянными находками являются снижение процента REM-сна, достигающее 50% в те ночи, когда случаются приступы, а также увеличение его латенции [29, 37, 38]. К тому же ночи, сопровождающиеся приступами, характеризуются снижением эффективности и общей продолжительности сна, повышенной фрагментацией сна и учащением микропробуждений со снижением доли медленноволнового сна [17].

Обнаруживаемые нарушения структуры сна могут быть причиной субъективной и объективной сонливости, наблюдаемой у пациентов на следующий день после ночного приступа. Также показано, что приступы в дневное время могут вызывать нарушение сна в последующую ночь, приводя к снижению доли обеих фаз NREM- и REM-сна [22, 39]. Особенно при НЭЛД из-за частых ночных приступов прерывание сна может стать серьезной проблемой, а противоэпилептическое лечение может приводить к значительному улучшению параметров сна, включая продолжительность REM-сна и медленноволнового сна, а также эффективности сна [40]. Пациенты с «лобными» приступами могут иметь от 5 до 20 коротких приступов в течение одной ночи, что существенно влияет на процесс сна [41].

В исследовании J. Touchon и соавт. [29] у пациентов с идиопатической генерализованной или парциальной эпилепсией, не получавших лечение, наблюдались низкая эффективность сна, снижение доли медленноволнового сна и частые переходы между стадиями сна, которые претерпели положительные изменения после лечения ПЭП. Лечение эпилепсии может положительно влиять на архитектуру сна.

Особое внимание необходимо уделять нарушениям сна у пациентов с рефрактерной эпилепсией. Не поддающаяся медикаментозной коррекции эпилепсия сопровождается частыми приступами, возникающими в различное время суток. В этих случаях часто приходится сталкиваться с политерапией, что еще больше способствует ухудшению сна. Установлено [42] негативное влияние рефрактерного течения эпилепсии на качество сна, дневную функцию и развитие депрессивно-тревожных расстройств. По результатам другого исследования [17], оказалось, что у пациентов с медикаментозно-рефрактерной эпилепсией объективные показатели сна были нарушены в значительно большей мере, чем у пациентов с хорошим контролем приступов. Однако интересно, что субъективно эти пациенты были довольны качеством сна, что может говорить об определенном нарушении его восприятия. Указывается также на роль коморбидного обструктивного апноэ сна [17].

Таким образом, влияние приступов непосредственно на структуру сна может выражаться в виде постиктальной сонливости, сниженной эффективности сна, повышенной доли бодрствования, частых смен стадий сна, частых микропробуждений, выраженного снижения доли REM-сна (последнее во взаимосвязи со сложными парциальными и генерализованными тонико-клоническими приступами) [43].

Приведенные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о том, что многие эпилептические синдромы и особенно эпилептические приступы воздействуют на сон. Это влияние ощущается как непосредственно после ночных приступов, так и в общей картине качества сна. Знание особенностей картины сна и закономерностей и механизмов возникновения приступов при тех или иных эпилептических синдромах может помочь клиницистам значительно улучшить эффективность диагностического поиска и фармакотерапевтического ведения пациента, а тем самым и повысить качество оказываемой медицинской помощи в целом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.