Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, наиболее часто встречающееся в старшей возрастной группе. Распространенность Б.П. в мире составляет 100—200 случаев на 100 000 населения. Около 0,3% общей популяции и 1—2% лиц в возрасте старше 60 лет страдают БП [1], из них в России — примерно 210 000 человек [2]. Для клинической картины БП характерны как двигательные проявления (тремор покоя, гипокинезия, ригидность, постуральная неустойчивость), так и немоторные симптомы, к которым относятся аффективные, когнитивные, вегетативные расстройства, нарушения сна, дизрегуляция циркадных ритмов и др. [3].

Аффективные нарушения возникают на достаточно ранней стадии заболевания, иногда до начала моторных проявлений, и значительно снижают качество жизни [4, 5]. Распространенность депрессии при БП может достигать 25—75%, в то время как в общей популяции она варьирует от 0,6 до 16% [6]. Большинство случаев соответствует мягким формам депрессии: легкой (малой) депрессии или дистимии (персистирующее депрессивное расстройство). Распространенность большого депрессивного расстройства составляет не более 25% случаев [7—10].

У пациентов с большой или малой депрессией отмечен значительно более выраженный дефицит активности в повседневной жизни, более тяжелые когнитивные нарушения и более выраженные симптомы паркинсонизма, чем у пациентов с дистимическим расстройством или без депрессии [11, 12].

В патогенезе депрессии при БП, как и при первичной депрессии, ключевая роль принадлежит моноаминам (серотонин, дофамин, норадреналин). Дофаминергические и серотонинергические системы в значительной степени взаимосвязаны, и разрушение дофаминергических терминалей в области вентральной покрышки при БП может приводить к повреждению серотонинергических клеток ядер шва [13]. У пациентов с БП с депрессией снижено содержание в спинномозговой жидкости 5-оксииндолуксусной кислоты (основной метаболит серотонина) [14, 15], что также может указывать на участие серотонинергических систем в развитии депрессии при БП.

Данные ПЭТ у пациентов с БП с депрессией по сравнению с недепрессивными пациентами с БП показывают снижение метаболизма в хвостатом ядре, коре передней части височной доли и нижней части орбитофронтальной коры, причем активность нижней части лобной коры обратно пропорциональна выраженности депрессивных расстройств [16]. Снижение метаболизма во фронтальной коре, базальных ганглиях, таламусе у больных с БП имеет общие черты с метаболическими нарушениями у пациентов с большой депрессией без БП [17]. Таким образом, основным механизмом развития депрессии при БП являются нейромедиаторные нарушения вследствие нейродегенерации мезолимбических структур с формированием вторичной субкортикально-кортикальной дисфункции.

Предполагается, что депрессия у пациентов с БП имеет некоторые особенности по сравнению с депрессией у пациентов, не страдающих БП, например относительно высокий уровень тревожности. Кроме того, раздражительность, дисфория, пессимизм и суицидальное мышление более распространены при депрессии у больных с БП, тогда как чувство вины, самобичевание и суицидальные попытки встречаются реже [18]. Эффективность антидепрессантов при БП с депрессией оказалась ниже, чем у пациентов с первичной депрессией [19]. P. Frisina и соавт. [20] провели метаанализ 24 плацебо-контролируемых исследований и установили, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) оказывают более сильное антидепрессивное действие по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), но одновременно вызывают и большее количество побочных эффектов (отношение шансов 3,07 и 1,83 соответственно) [20].

Как альтернативу лекарственной терапии D. Вen-Shachar и соавт. [21] предложили транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) в качестве возможного терапевтического инструмента при депрессии. Они определили, что под влиянием даже единственного сеанса высокочастотной ТМС происходят закономерные изменения уровня моноаминов в мозге крыс [21]. Впоследствии было проведено множество исследований, показавших эффективность повторной ТМС (рТМС)^​1​᠎ в лечении депрессии. В настоящее время высокочастотная рТМС широко используется при лечении депрессии, резистентной к фармакотерапии.

Применение рТМС при БП с депрессией. Попытки использовать рТМС для коррекции аффективных нарушений при БП предпринимаются больше 10 лет, однако число таких исследований невелико и они включают, как правило, не более 30—40 больных. Лишь в последние годы опубликованы результаты рандомизированных исследований хорошим дизайном.

E. Pal и соавт. [22] провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности рТМС при легкой и умеренной депрессии у пациентов с Б.П. Критериями исключения были использование антидепрессантов в течение 2 мес после начала исследования, судорожные приступы в анамнезе, деменция и наличие имплантированного кардиостимулятора или электродов для глубокой стимуляции мозга. Проведены 12 серий высокочастотной рТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК) по 10 с с 90% интенсивностью от порога вызванного моторного ответа (ВМО) и частотой 5 Гц. Стимуляцию проводили в течение 10 дней. В группе из 12 пациентов, подвергшихся активной терапии, наблюдали достоверное улучшение по шкалам оценки депрессии на 1-й и 30-й дни. Оценка по шкале депрессии Бека снизилась примерно на треть, а оценка по шкале Монтгомери—Асберг — примерно на четверть. Число респондеров (т.е. тех, у кого улучшение составило по меньшей мере 2 пункта по шкале Монтгомери—Асберг через 30 дней после лечения) в группе получавших рТМС, было значительно больше (9,7%), чем в группе плацебо (2,2%).

A. Makkos и соавт. [23] провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки влияния билатеральной высокочастотной рТМС первичной моторной коры (ПМК) на депрессию при Б.П. Высокочастотную рТМС с двух сторон проводили в течение 10 дней. Каждого пациента оценивали трижды (с видеозаписью): до стимуляции (исходный уровень), в 1-й день (кратковременный эффект) и через 30 дней после окончания лечения (долгосрочный эффект). В группе пациентов, получавших стимуляцию, не только уменьшилась выраженность депрессии (средняя оценка по шкале Монтгомери—Асберг снизилась с 17 до 7 баллов), параллельно оценка по шкале качества жизни PDQ-39 снизилась с 25,4 до 16,9 балла, а оценка симптомов БП по шкале MDS-UPDRS снизилась с 26 до 20 баллов. В группе плацебо ни один из указанных показателей достоверно не изменился. Сходные результаты были получены H. Shin и соавт. [24].

C. Xie и соавт. [25] провели анализ 8 рандомизированных исследований рТМС в сравнении с плацебо и СИОЗС, включивших 312 пациентов. По эффективности высокочастотная рТМС оказалась сравнима с СИОЗС по шкалам депрессии Гамильтона и Бека.

J. Lefaucheur и соавт. [26] на основании двух убедительных исследований класса II присвоили рекомендацию уровня В («вероятная эффективность») для использования высокочастотной рТМС левой ДЛПФК в лечении БП с депрессией.

В другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [27] изучено влияние мультифокальной билатеральной рТМС на симптомы БП у 160 пациентов. В 4 группах проводили как рТМС ПМК и ДЛПФК, так и плацебо-стимуляцию обеих зон. Каждому пациенту было проведено 10 серий из 2000 импульсов для ПМК и 1000 импульсов для ДЛПФК с частотой 10 Гц. В результате достоверно улучшились моторные функции, однако изменений аффективных нарушений после стимуляции префронтальной коры не выявлено [27].

По данным фМРТ, стимуляция левой ДЛПФК одновременно с повышением активности стимулируемой зоны снижает активность правой ДЛПФК, включая среднюю и нижнюю лобные извилины, а также веретенообразной извилины. Вероятно, высокочастотная рТМС уменьшает значительную межполушарную асимметрию с преобладанием активности правого полушария, характерную для депрессии при БП [28], хотя точный механизм влияния рТМС на симптомы депрессии требует дальнейшего изучения.

Безопасность применения рТМС при БП. M. VonLoh и соавт. [29] провели исследование безопасности рТМС при Б.П. Были собраны данные о 1137 пациентах с БП, которым проводили стимуляцию. Из 1137 пациентов 17 сообщили о боли в области скальпа во время лечения, 7 отмечали кратковременные умеренные головные боли, 1 пациент сообщил о транзиторном звоне в ушах, 1 жаловался на тошноту после стимуляции и 1 — на временное увеличение интенсивности болей в спине.

B силу низкой частоты возникновения, временного характера и полного отсутствия необходимости медицинского вмешательства исследователи пришли к заключению, что применяемые протоколы рТМС (с частотой стимуляции до 20 Гц и амплитудой до 120% от порога ВМО) имеют минимальный риск развития побочных эффектов у пациентов с Б.П. Тем не менее у пациентов с БП необходимо соблюдать некоторые предосторожности. Во-первых, следует проверять, не назначены ли препараты, снижающие порог судорожной активности (например, психостимуляторы, трициклические антидепрессанты и др.). Во-вторых, стимуляцию опасно проводить пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и эпилепсией.

Учитывая безопасность и действенность метода, высокочастотная рТМС с преимущественным воздействием на левую ДЛПФК показана для терапии легкой и умеренной депрессии у пациентов с БП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.