Приверженность лечению является одним из важнейших элементов эффективности терапии любого заболевания. Результат достигается, когда больной осознает всю важность и необходимость выполнения полученных от врача рекомендаций [1, 2]. Предпосылками нарушения схемы лечения могут послужить сомнения в диагнозе, недостаточная информированность о механизмах действия медикаментов и их побочных эффектов. Немаловажное значение имеет доступность препаратов. При отсутствии необходимых лекарственных средств большую роль играет осведомленность пациента о возможности коррекции схемы лечения врачом. Решение всех этих вопросов требует определенного времени, но в конечном итоге при дальнейших визитах достигается взаимопонимание. У пациента появляется уверенность в контролируемости его заболевания, необходимости придерживаться получаемых рекомендаций. В ситуации, когда больной не осознает всю тяжесть своей болезни, проявляет нежелание принимать ряд препаратов, либо имеются признаки когнитивных нарушений, — эффективность лечения может быть поставлена под сомнение. Снижение приверженности лечению регистрируется у 50% пациентов с когнитивными расстройствами (КР), что приводит к декомпенсации заболевания, росту числа повторных госпитализаций и повышению летальности [3]. Отсутствие настороженности к наличию расстройств высших психических функций у пациентов без явной неврологической патологии может создавать ложное впечатление о сохранности критики к своему состоянию. Наибольшие сложности возникают при назначении нескольких препаратов из различных групп, прием которых не отражается на субъективной оценке состояния больным.

Проблема лечения острых и хронических форм сердечно-сосудистой патологии является ведущей на протяжении многих лет. Доказана эффективность лекарственных препаратов различных групп, направленных на нормализацию артериального давления, коррекцию липидного обмена, влияющих на факторы свертываемости и тромбообразования. Понимание пациентом важности соблюдения многокомпонентной схемы лечения лежит в основе эффективности мероприятий по первичной и вторичной профилактике инсульта и инфаркта миокарда.

Цель исследования — выявление факторов риска развития КР и низкой приверженности лечению у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

В исследование были включены 157 больных в возрасте 55—70 лет с ХСН II—IV функционального класса по New York Heart Association на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Эти больные были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 84 пациента (средний возраст 56,15±0,62 года) со сниженной систолической функцией — ХСН с низкой фракцией выброса (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <45%); 2-ю группу составили 73 больных (средний возраст 58,12±0,31 года) с сохраненной систолической функцией — ХСН с сохранной ФВ ЛЖ (>45%). Группу сравнения (32 человека; средний возраст 54,66±1,16 года) — лица без признаков ИБС и ХСН.

В группе с ХНС с сохранной фракцией выброса были выделены типы диастолической дисфункции (ДД): ДД с замедленной релаксацией (26 больных), псевдонормальный тип ДД (36), рестриктивный тип ДД (11).

Критериями исключения являлись: острый инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь с недостигнутыми целевыми уровнями артериального давления, инсульт, черепно-мозговая травма, операции на сердце и магистральных артериях головы в анамнезе.

Приверженность лечению оценивалась при помощи анкеты, основанной на шкале медикаментозного комплаенса, разработанной в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, и анкеты Е.В. Ефремова и соавт. (2012). Пациентам проводилось тестирование, основанное на 30-минутном протоколе по диагностике сосудистых КР [4, 5].

Больных обследовали также с помощью эхокардиоскопии и ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов на аппарате Logic-5 XP (GE), МРТ головного мозга на аппарате Achieva 1,5 Tл («Philips») провели 40 пациентам с ХСН с оценкой атрофии медиальной височной доли и выраженности лейкоареоза (ЛА) [6, 7]. Кроме того, исследовали когнитивные вызванные потенциалы (ВП) путем определения параметров волны Р300 на аппарате НейроМВП-4 («Нейрософт») — у 41 пациента с ХСН.

КР выявлялись уже на ранних стадиях ХСН с сохранной фракцией выброса ЛЖ [8]. По мере прогрессирования сердечной недостаточности увеличивалась доля пациентов с тяжелыми К.Р. Деменция была выявлена в 16 (19,05%) случаях при ХСН с низкой фракцией выброса и 2 (2,74%) при ХСН с сохранной фракцией выброса; умеренные КР (УКР) — в 62 (73,81%) случаях у пациентов с ХСН с низкой фракцией выброса и 49 (67,12%) с ХСН с сохранной фракцией выброса. Среди пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса наиболее тяжелые КР были у пациентов с рестриктивным типом ДД. В 2 (18,18%) случаях была выявлена деменция, в 9 (81,81%) — УКР. При псевдонормальном типе ДД УКР были выявлены в 22 (68,75%) случаях, норма — в 10 (31,25%). При замедленной релаксации УКР — в 14 (53,85%) случаях, норма — в 12 (46,15%). В зависимости от нейропсихологического профиля были выделены типы УКР. Среди пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса преобладали комбинированные нарушения — 32 (47,57%) случая. По мере прогрессирования ХСН и снижения ФВ регистрировалось увеличение доли пациентов с лобно-дизрегуляторными расстройствами — 7 (9,59%) случаев при ХСН с сохранной фракцией выброса и 30 (35,71%) при ХСН с низкой фракцией выброса.

Была выявлена зависимость появления и прогрессирования КР от нарушения систолической и диастолической функций сердца. Бо́льшая часть показателей тестов положительно коррелировала с ФВ Л.Ж. По мере снижения систолической функции ЛЖ достоверно от ФВ зависело выполнение теста семантической и теста фонематической беглости речи, суммарный балл (p<0,05), непосредственное (p<0,001) и отсроченное воспроизведение (p<0,05), батарея лобной дисфункции — БЛД (p<0,05). При анализе выполнения тестов пациентами с различными типами ДД в группе ХСН с сохранной фракцией выброса на ранних стадиях ХСН при ДД по типу замедленной релаксации отмечалось снижение фонематической и семантической беглости речи (суммарный балл; p<0,05). По мере прогрессирования ХСН с развитием псевдонормального типа ДД регистрировалось относительно группы контроля ухудшение речевой активности (тест фонематической беглой речи часть, А и часть В второго и третьего заданий; p<0,05), снижение психомоторной скорости (тест слежения В; p<0,05). Худшие результаты при оценке когнитивных функций были выявлены у пациентов с рестриктивным типом Д.Д. Относительно группы контроля регистрировалось ухудшение выполнения теста семантической беглости речи, суммарный балл (p<0,05), тест фонематической беглости речи, суммарный балл (p<0,05), нарушение непосредственного, отсроченного воспроизведения и отсроченного узнавания (p<0,05), выполнение теста слежения В (p<0,001), теста рисования часов (p<0,05), теста кодировки Векслера (p<0,05), краткой шкалы оценки психического статуса (MMST; p<0,05), БЛД (p<0,05) [8].

По результатам МРТ головного мозга у больных с ХСН имелись изменения белого вещества по типу перивентрикулярного и субкортикального Л.А. Перивентрикулярный Л.А. 1-й степени был выявлен в 15 (37%) случаях, 2-й степени — в 7 (27%), 3-й степени — в 7 (18%). Поражение субкортикального белого вещества носило симметричный характер, без преобладания изменений в одном из полушарий. Наибольшее число очагов ЛА разного размера было выявлено в лобных и теменных долях. Очаги 1-й степени имелись: в лобных долях 7,77±7,30, в теменных — 6,00±5,38. Чаще всего встречались очаги ЛА 2-й степени: в лобных долях 30,35±11,26, в теменных — 19,40±11,22. Очаги 3-й степени были выявлены во всех областях головного мозга. В лобных долях 17,5±10,6, в теменных — 12,58±11,67. Помимо Л.А. были выявлены постинсультные кистозно-глиозные изменения, имевшиеся в 4 (10%) случаях. Атрофические изменения встречались в 37 (93%) случаях. Желудочковый индекс составил 0,24±0,06. Среди большинства пациентов преобладали атрофические изменения височной доли легкой — 30 (74%) случаев и средней — 7 (18%) случаев степени. Пациенты без признаков атрофии — 3 (8%).

Оценка влияния систолической функции сердца на поражение головного мозга у больных с ХСН показала отрицательную корреляционную связь ФВ ЛЖ с выраженностью субкортикального ЛА: лобная доля (r=–0,53; р<0,05), височная доля (r=–0,61; р<0,05); теменная доля (r=–0,55; р<0,05); затылочная доля (r=–0,40; р<0,06); перивентрикулярного ЛА (r=–0,63; р<0,001); атрофии (r=–0,39; р<0,06).

Выраженность перивентрикулярного ЛА отрицательно коррелировала с тестами: БЛД (r=–0,64; p<0,001), фонематической беглости речи — А (r=–0,63; p<0,01) и В (r=–0,55; p<0,05) и результатами оценки памяти из теста Хопкинса — отсроченное воспроизведение (r=–0,59; p<0,05). Выраженность субкортикального ЛА лобных долей отрицательно коррелировала с тестом фонематической беглости речи — А (r=–0,57; p<0,05) и В (r=–0,49; p<0,05), БЛД (r=–0,56; p<0,05), MMSE (r=–0,46; p<0,05), ТРЧ (r=–0,61; p<0,05). Увеличение числа очагов ЛА теменных областей влияло на речевую активность: тест семантической беглости речи (r= –0,43; p<0,05), ТФБ С (r=–0,46; p<0,05). Поражение височных долей ассоциировалось с увеличением времени выполнения тестов слежения — В (r=–0,67; p<0,001), А (r=–0,62; p<0,01).

По результатам исследования когнитивных ВП группы не отличались по показателям амплитуды основных пиков и латентности N2 (идентификация стимула). Пациентам с ХСН с низкой фракцией выброса требовалось больше времени на анализ информации и принятие решения — пик Р300 (Р3) (415,04±51,45 мс), чем пациентам с ХСН с сохранной фракцией выброса (337,39±41,35 мс), р<0,05. Корреляционный анализ влияния показателей систолической функции сердца на латентность пика Р300 показал обратную связь в виде увеличения времени, затрачиваемого на принятие решения по мере снижения ФВ ЛЖ (r= – 0,51; р<0,05).

Пациентам было предложено ответить на вопросы анкеты о регулярности приема лекарственных препаратов. По результатам анкетирования был проведен анализ приверженности лечению: 19 баллов — высокая приверженность, менее 19 — сниженная. Учитывались следующие категории вопросов: поведение при проведении медикаментозного лечения, заинтересованность в приеме лекарств, необоснованные опасения появления побочных эффектов, психологически обусловленное саботирование медикации, сведения о нарушениях назначений (прекращение приема, снижение дозировок, нерегулярность приема), информация ожидаемого действия препарата, отношение к болезни, отношение к принимавшимся ранее препаратам. В итоговый балл оценки приверженности лечению мы не включили такие пункты, как «оценка больным эффективности принимаемой на данный момент комбинации препаратов», «доступность и удовлетворенность режимом приема лекарственных средств» с учетом тяжести состояния больных и вынужденного назначения многокомпонентных схем лечения. По данным анкетирования, большинство опрошенных принимали назначенные амбулаторно препараты. Ответы на вопросы раздела анкеты, относящиеся к оценке состояния здоровья, обусловленного патологией сердечно-сосудистой системы, свидетельствовали, что в большинстве случаев пациенты в обеих группах осознавали тяжесть основных симптомов ХСН и необходимость их лечения. У 62% пациентов регистрировались различные варианты нарушения схемы лечения. В 14 (16,66%) случаях в группе с ХСН с низкой фракцией выброса и в 7 (9,59%) с ХСН с сохранной фракцией выброса содержались ответы с сомнениями в правильности назначения препаратов на амбулаторном этапе. В обеих группах оказались пациенты, не считавшие нужным принимать все назначенные лекарственные препараты: 17 (20,23%) больных с ХСН с низкой фракцией выброса и 11 (15,06%) — с ХСН с сохранной фракцией выброса. У 12 (14,28%) пациентов группы с ХСН с низкой фракцией выброса и у 5 (6,85%) с ХСН с сохранной фракцией выброса отмечалось снижение дозировок лекарственных средств; в 16 (19,05%) случаях в группе с ХСН с низкой фракцией выброса и в 9 (12,33%) случаев с ХСН с сохранной фракцией выброса — нерегулярность приема препаратов; в 13 (15,48%) случаях в группе с ХСН с низкой фракцией выброса и в 7 (9,59%) случаях с ХСН с сохранной фракцией выброса — прекращение приема отдельных лекарственных препаратов. Прием не рекомендованных врачом лекарств был в 5 (5,95%) случаях в группе с ХСН с низкой фракцией выброса и в 3 (4,11%) случаях с ХСН с сохранной фракцией выброса. Среди причин нарушения схемы лечения пациентами были названы: неудовлетворенность режимом приема препаратов (ХСН с низкой фракцией выброса — 17 (20,24%); ХСН с сохранной фракцией выброса — 11 (15,07%)); низкая эффективность комбинации препаратов, принимавшихся амбулаторно (ХСН с низкой фракцией выброса — 12 (14,28%); ХСН с сохранной фракцией выброса — 10 (16,71%)); наличие опасений, связанных с возможностью появления побочных эффектов (ХСН с низкой фракцией выброса — 15 (17,86%); ХСН с сохранной фракцией выброса — 9 (10,96%)); недоступность по финансовым или иным причинам (ХСН с низкой фракцией выброса — 4 (4,76%); ХСН с сохранной фракцией выброса — 5 (6,85%). Среди нарушавших режим лечения не могли ответить на вопрос ожидаемого действия препарата 15 (17,86%) пациентов в группе ХСН с низкой фракцией выброса и 10 (13,69%) с ХСН с сохранной фракцией выброса. Нерегулярно принимали препараты пациенты, предъявлявшие жалобы на снижение памяти: 26 (30,95%) в группе с ХСН с низкой фракцией выброса ЛЖ и 16 (29,92%) в группе с ХСН с сохранной фракцией выброса. Больные сообщали, что иногда пропускают прием препарата, забыв о нем. Наиболее высокая приверженность была выявлена к приему антигипертензивных препаратов (59 (49,23%) ХСН с низкой фракцией выброса и 60 (52,19%) ХСН с сохранной фракцией выброса, антиагрегантов 58 (52,05%) ХСН с низкой фракцией выброса и 53 (49,86%) ХСН с сохранной фракцией выброса)). Риск опасения побочных эффектов и неудобство приема (необходимость контроля лабораторных показателей) были наиболее частыми причинами прекращения приема антикоагулянтов — у 7 (29,16%) больных с ХСН с низкой фракцией выброса и у 3 (17,66%) с ХСН с сохранной фракцией выброса, отсутствие полной информации о целесообразности постоянного приема препаратов — отмены статинов — у 45 (53,57%) больных с ХСН с низкой фракцией выброса и у 23 (31,51%) с ХСН с сохранной фракцией выброса и антигипертензивных препаратов — у 27 (32,14%) больных с ХСН с низкой фракцией выброса и у 18 (24,66%) с ХСН с сохранной фракцией выброса. В 23 (23,81%) случаях в группе с ХСН с низкой фракцией выброса и 12 (16,44%) случаях с ХСН с сохранной фракцией выброса лекарственные препараты принимались только при высоком давлении.

Корреляционный анализ показал наличие связи низкой приверженности лечению с ухудшением выполнения нейропсихологических тестов когнитивных ВП, поражением головного мозга по данным МРТ (см. таблицу).

Снижение приверженности лечению ассоциировалось с ухудшением выполнения тестов БЛД, теста рисования часов (p<0,001), со снижением фонематической и семантической беглости речи (p<0,05), выраженностью перивентрикулярного и субкортикального ЛА лобных долей (p<0,05), увеличением латентности Р300 (p<0,05).

Таким образом, нами были выделены основные варианты низкой приверженности лечению: расстройства памяти при сохранении мотивации, неудобный режим приема медикаментов, необходимость лабораторного контроля и недоступность препаратов по финансовым или иным причинам, низкая информированность о цели назначения препарата, сомнения в его эффективности и обоснованности назначения на амбулаторном этапе. В 62% случаев регистрировались различные варианты нарушения схемы лечения. Снижение приверженности к лечению ассоциировалось с нарастанием выраженности субкортикального (лобные доли) и перивентрикулярного ЛА, замедлением процессов принятия решения (увеличение латентности пика Р300), ухудшением выполнения тестов на оценку речевой активности, оптикопространственных и лобно-дизрегуляторных функций, памяти. У пациентов группы с низкой приверженностью лечению в 40 (58,00%) случаях были выявлены лобно-дизрегуляторные КР, в 15 (21,00%) — комбинированные КР, в 10 (14,00%) — амнестические; норма была отмечена в 5,7% случаев.

В заключение необходимо подчеркнуть, что головной мозг становится органом-мишенью уже на ранних этапах сердечной недостаточности. При ХСН формируется диастолическая и систолическая дисфункция, ассоциирующаяся с прогрессированием поражения белого вещества головного мозга (преимущественно лобных долей), атрофией. Происходит разобщение корково-подкорковых связей, снижается скорость обработки поступающей информации, принятия решения. Страдают память, внимание, мышление. Формируется комплекс КР. В основе комплексного подхода к лечению больных с ХСН должно лежать понимание того, что тяжесть клинических проявлений поражения головного мозга не всегда определяется перенесенным нарушением мозгового кровообращения. Пациенты, традиционно относящиеся к группе риска развития инсульта, уже имеют признаки органического поражения головного мозга, развившегося на фоне хронической гипоперфузии и, возможно, субклинических острых эпизодов. КР являются не меньшим инвалидизирующим фактором, чем наличие парезов и параличей. Ассоцирующаяся с КР низкая приверженность лечению нивелирует усилия, направленные на стабилизацию состояния больного. Всем пациентам с ФВ ЛЖ менее 45%, рестриктивным типом ДД необходимо оценивать когнитивный статус. Высокий риск развития КР и вероятность низкой приверженности лечению должны учитываться при планировании лечебно-диагностических мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.