В последние десятилетия в связи с увеличением доли пожилых людей в популяции проблема деменции приобретает все более острое социальное звучание. В 2015 г. в мире насчитывалось 46,8 млн лиц с деменцией, к 2017 г. их число должно было достичь 50 млн. Исходя из прогноза, число пациентов должно удваиваться каждые 20 лет и к 2030 г. их численность должна достигнуть 75 млн, а к 2050 г. — 131,5 млн. В последние годы появились обнадеживающие данные о стабилизации и даже снижении численности пациентов с деменцией в наиболее развитых странах мира. Предполагают, что в развитых стран распространенность деменции начала снижаться в связи с улучшением социально-экономических факторов, бытовых условий, качества медицинской помощи, а также мероприятиями, направленными на формирование здорового образа жизни (контроль АД и липидов крови, отказ от курения, увеличение физической активности, снижение массы тела). К сожалению, это не изменяет общих тенденций, на которые влияет ситуация и в странах с низким и средним доходом, где живет большая часть человечества и где число больных деменцией продолжает расти [1].
Представляется, что в нашей стране острота проблемы осознана не в полной мере. Во многом это связано с недостаточной диагностикой деменции в России и отсутствием надежных эпидемиологических данных о распространенности и заболеваемости деменцией, которые были бы получены в популяционных исследованиях в последнее десятилетие. Ситуация усугубляется в связи с отсутствием адекватной информированности населения о данной проблеме, стигматизированностью диагноза деменции [1, 2]. Однако если экстраполировать данные европейской статистики на российскую популяцию с учетом ее специфической половозрастной структуры, то можно ориентировочно отследить динамику увеличения распространенности заболеваний, сопровождающихся выраженными когнитивными нарушениями, за последние 20 лет. На рис. 1 представлены численность пациентов с когнитивными нарушениями с учетом усредненных данных переписи населения в 1989 и 2002 гг., а также данные о возрастной структуре населения России за 2017 г. Из этого рисунка видно, что в сравнении с 1996 г. в РФ по всем возрастным категориям старше 60 лет отмечен значительный прирост числа лиц за исключением возраста 70—74 года, где отмечена обратная тенденция, что связывают с последствиями Великой Отечественной войны. Общий прирост пожилого населения за 20 лет составил практически 5 млн человек (от 24 835 093 в 1997 г. до 29 794 270 в 2017 г.) при том, что общая численность населения за этот период даже несколько снизилась — со 147,9 млн до 146,83 млн. Таким образом, за 20 лет доля пожилых людей в популяции выросла с 16,8 до 20,3%.
Что касается ориентировочного числа пациентов с деменцией, то в 20-летней перспективе удалось проследить следующую динамику прироста, ориентируясь на данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по распространенности деменции в различных возрастных категориях (рис. 2). Учитывая тот факт, что распространенность деменции удваивается каждые 5 лет начиная с 65 летнего рубежа, мы ориентировались на частоту деменции в европейских странах отдельно для каждого возрастного интервала, ориентируясь на данные европейских стран: 60—64 года — 1,6%, 65—69 лет — 2,6%, 70—74 года — 4,3%, 75—79 лет — 7,4%, 80—84 года — 12,9%, 85—89 лет — 21,7%, старше 90 лет — 43%.
Таким образом, общее число пациентов с деменцией за последние 20 лет должно было увеличиться с 1 249 760 до 1 743 476 человек, т. е. почти на 500 000 пациентов, или 40%. При этом необходимо отметить, что, по данным переписи населения от 1989 и 2002 гг., отдельно не выделялась категория лиц старше 85 лет, поэтому пришлось считать усредненный процент, однако сомнительно, чтобы это изменило бы выявленные тенденции. Между тем в Санкт-Петербурге, по данным С.Ф. Случевской (2008), официально зарегистрировано только около 8% от расчетной численности пациентов с деменцией. Более того, по данным отчета о заболеваемости Минздрава Р.Ф. за 2014 г. в РФ зарегистрирован всего 8831 случай болезни Альцгеймера (БА) при ожидаемой численности более 1 200 000 человек. Таким образом, выявляемость самого распространенного нейродегенеративного заболевания оказывается менее 1%.
Большинство случаев деменции по-прежнему диагностируется на поздней стадии, когда возможность помощи пациентам сведена к минимуму. Причины поздней диагностики многообразны: запоздалая обращаемость пациентов, недостаточная настороженность врачей, боязнь врачей, пациентов и их родственников перед диагнозом деменции («дементофобия»), отсутствие общепринятого набора скрининговых инструментов, которые бы позволили выявить раннюю стадию когнитивных нарушений. Следует подчеркнуть низкую чувствительность наиболее популярных нейропсихологических тестов, из-за чего многие случаи деменции, особенно на ее ранней стадии, остаются необнаруженными. Негативную роль играет недостаточное развитие специализированной службы и отсутствие стройной системы подготовки специалистов.
Низкую цифру зарегистрированных больных можно объяснить и некоторыми особенностями кодировки диагноза согласно МКБ-10. Согласно МКБ-10, БА кодируется в рубрике G30 в классе «Заболевания нервной системы», что ограничивает его использование в психиатрической практике, тогда как код «Деменции при болезни Альцгеймера» (F00) не является самостоятельным и может использоваться только как дополнительный при двойном кодировании. В то же время, поскольку большинство пациентов с ранней стадией деменции лечатся у неврологов, зачастую с ошибочным диагнозом, особое значение имеет решение ряда вопросов, связанных с организацией неврологической службы. Один из таких вопросов — возможность диагностики неврологом БА — наиболее частой причины деменции и основного показания для назначения современных антидементных средств. Поскольку в МКБ-10 БА (как и все другие заболевания, вызывающие деменцию) относится к классу заболеваний нервной системы, это дает неврологу формальное право устанавливать данный диагноз. В то же время, учитывая стигматизирующий характер диагноза деменции, в неврологической практике можно шире использовать термин «выраженные когнитивные нарушения», который может давать возможность применять антидементные средства.
Решение возникших трудностей в диагностике является многокомпонентной задачей. Это и медицинские проблемы: низкая осведомленность врачей по вопросам деменции, отсутствие навыков нейропсихологического тестирования — ключевого аспекта диагностики пациентов с деменцией. Отрицательную роль в низком уровне диагностики играет также неосведомленность общества в целом, которое воспринимает снижение памяти у пожилого как следствие «нормального» старения, что приводит к поздней обращаемости в лечебные учреждения либо вообще к отказу от медицинской помощи вследствие ложных представлений о «естественности» процесса.
Решением данной проблемы может быть активное обсуждение проблемы деменции в средствах массовой информации, что позволит охватить население в масштабах целой страны, правительственные программы, поголовный скрининг пожилых людей, что, однако, пока видится перспективами далекого будущего. Надо понимать, что утрата социальных навыков, резкое ограничение функциональной активности, несамостоятельность, а в последующем и недееспособность пациентов напрямую отражаются на окружающих пациента людях — родственниках и других лицах, осуществляющих уход за больным человеком.
Депрессия и тревога у лиц, находящихся в постоянном контакте с пациентом с деменцией, которая по некоторым данным достигает 80%, требует своевременного выявления и коррекции, так как оказывает непосредственное влияние на качество наблюдения за больным, затрудняет контакт с ним, а также может привести к отсутствию настороженности в плане новых симптомов, недооценки присоединившихся соматических проблем и других возможных проявлений, подвергая угрозе жизнь пациента. Психологическая поддержка патронирующих лиц является неотъемлемой частью ведения пациента, непосредственно сказывающейся на качестве его жизни. Кроме того, обучение навыкам взаимодействия с больным человеком, понимание его состояния, разработка оптимальной и комфортной среды для пациента с деменцией, представление о дальнейшем течении, развитии и прогнозе заболевания — все это требует внимания, социальной поддержки, создания общего социума и обучающих школ, где все эти аспекты могли бы тщательно прорабатываться, основываясь не только на медицинских вопросах, но и на опыте других людей. Понятие недееспособности требует адекватной правовой защиты пациентов и их родственников, юридической помощи и поддержки. Схема ведения пациентов с деменцией представлена на рис. 3.
За последние 20 лет система оказания помощи пациентам с деменцией коренным образом изменилась. Это связано с появлением антидементных препаратов — ингибиторов центральной холинэстеразы и мемантина, способных отсрочить развитие тотальной зависимости пациента и снизить потребность в нейролептиках и бензодиазепинах, широкое и длительное применение которых сопряжено с частыми побочными эффектами.
С появлением акатинола (мемантин, «Мерц»), быстро ставшим в нашей стране наиболее широко используемым антидементным препаратом, начала выстраиваться современная система оказания помощи пациентам. Впервые мемантин был синтезирован в 1968 г. как средство для лечения сахарного диабета, однако в качестве сахароснижающего средства его эффективность оказалась низкой. Центральная глутаматергическая активность препарата была открыта в 80-х годах, что послужило поводом для дальнейшего поиска терапевтических мишеней. Первоначально полученные данные о положительном влиянии мемантина на спастичность не стали основанием для его широкого использования по данным показаниям, учитывая, что необходимые дозы были крайне высоки (не менее 80 мг/сут), а умеренная клиническая эффективность не позволила рассматривать его как средство первого ряда.
Способность мемантина улучшать когнитивные функции впервые отмечена также в 80-х годах XX века. Уже в 1989 г. он был зарегистрирован в качестве средства для лечения деменции с последующим одобрением в 2000-х годах для лечения БА в европейских странах, а затем и в США. Эффективность мемантина при БА была многократно подтверждена в рандомизированных клинических испытаниях, которые показали, что мемантин в дозе 20 мг в качестве монотерапии способствует «уплощению» траектории когнитивного снижения, улучшает качество жизни, способствуя сохранению повседневной активности, а также уменьшению возбуждения и агрессии у пациентов [3]. Положительное влияние препарата на поведенческую симптоматику сделало его средством первого ряда в лечении умеренной и тяжелой стадии, однако свое положительное действие мемантин показывает и у пациентов с более легкими клиническими проявлениями.
Видится перспективной комбинация мемантина с ингибиторами холинэстеразы (ИХЭ), учитывая синергизм действия этих двух групп препаратов на когнитивные и поведенческие функции, а также уменьшение частоты побочных эффектов ИХЭ при их комбинации с мемантином. Обнадеживающие результаты получены при применении мемантина не только при БА, но и у пациентов с сосудистой деменцией, при деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона с деменцией [3—5].
За последние 10 лет была выполнена целая серия работ, посвященных использованию мемантина при эндогенных психических заболеваниях. Был показан положительный эффект препарата у пациентов с биполярным большим депрессивным расстройством, заболеваниями аутистического спектра, шизофрении, но эта область использования рассматриваемого препарата требует дальнейших исследований [6].
Зарегистрированный в России в 1997 г. акатинол (мемантин) стал объектом многочисленных открытых исследований, которые подтвердили его эффективность и безопасность у пациентов с различной этиологией и степенью тяжести когнитивных нарушений (табл. 1).
Общее число пациентов, включенных в указанные клинические испытания, к 2017 г. превысило 1250 человек. Во всех случаях была продемонстрирована эффективность препарата в отношении когнитивных, поведенческих и аффективных нарушений как в краткосрочный период, так и при более длительной проспективной оценке (12 мес и более). В части работ, помимо подтверждения эффективности валидизированными шкалами и опросниками, положительное действие мемантина объективизировалось данными нейрохимических исследований (определение уровня ß-амилоида в ЦСЖ) [8], а также данными электрофизиологических исследований (картирование ЭЭГ и др.) [21]. Данные, полученные при анализе фармакоэкономической целесообразности использования мемантина у пациентов с деменцией позволяют сократить затраты на медицинское обслуживание таких пациентов (снижение сроков госпитализации, сокращение частоты амбулаторных визитов), а также снизить финансовые затраты ухаживающих лиц вследствие улучшения функционального статуса пациентов, уменьшения его поведенческих симптомов и снижения временны́х затрат по уходу за больным с деменцией [24]. Необходимо отметить, что во всех проведенных клинических испытаниях отмечены хорошая переносимость препарата и низкий выход из исследований вследствие побочных эффектов, что позволяет рекомендовать препарат для длительной терапии.
За последние 20 лет проведено большое количество образовательных мероприятий, направленных на расширение общей информированности о проблемах деменции в медицинской сфере, среди родственников и ухаживающих лиц пациентов с уже диагностированным когнитивным снижением, а также общества в целом.
В 2009 г. при поддержке компании «Мерц фарма» был создан проект МЕМИНИ (www.memini.ru), который до настоящего времени является основным информационным порталом по проблемам БА и другим дементирующим заболеваниям. На сайте представлены сведения о более 200 врачах, специализирующихся на проблемах когнитивного снижения, благодаря чему каждый пациент может найти помощь практически в любом уголке России. На нем освещены также материалы всероссийских конгрессов и региональных конференций, а также сведения о проведении специализированных образовательных программ, циклов усовершенствования и семинаров, посвященных проблемам когнитивных нарушений. Ежегодный охват обучения специалистов (2016 г.) составляет почти 5000 человек. Отражением положительной динамики в плане медицинской осведомленности по проблемам деменции можно считать и публикационную активность. Так, за период 1996—1997 гг. при введении запроса «когнитивные нарушения» в научную электронную библиотеку e-library система выдавала 8 публикаций, где упоминался данный термин в названии, ключевых словах или в резюме. К настоящему моменту цифра выросла почти в 100 раз, так, за 2016 — 2017 гг. с тем же поисковым запросом система выдает 735 публикаций, что несомненно отражает интерес и вовлеченность медицинского сообщества в данную проблему. Еще одним важным направлением работы в области деменции является социальная поддержка родственников пациентов. Форум сайта — своеобразная площадка, где родственники пациентов могут общаться между собой, а также имеют возможность задать вопрос специалисту, занимающемуся данной проблемой и получить ответ в режиме online.
К 2017 г. на проекте MEMИНИ зарегистрированы 5240 человек и еще у 5000 открыт доступ через социальные сети. Большинство из них это те, кого проблема деменции затронула напрямую и для которых возможность подобного общения имеет огромное значение: это и опыт тех людей, которые на протяжении длительного времени борются с данной проблемой, и возможность задать вопрос врачу, а также колоссальная психологическая поддержка.
Почти в каждом регионе страны организуются школы для пациентов и их родственников. К проведению подобных мероприятий привлекаются психологи и юристы, что позволяет решать не только медицинские, но и социальные, психологические и правовые вопросы. В 2017 г. в пределах страны «школами памяти» будет охвачено почти 1000 человек в месяц.
Положительная динамика по осведомленности общества находит отражение в количестве посещений специализированных сайтов, освещающих проблемы пациентов с когнитивным снижением. Так, посещение сайта www.memini.ru за период с 2010 г. по 2017 г. возросло с 1000 человек в месяц до 60 000. Привлечению внимания к проблеме способствовали и ряд крупных социальных проектов (например «SOS деменция» с 2 социальными роликами о деменции), а также появление большого количества просветительской литературы, постеров и баннеров, посвященных проблемам деменции пожилого возраста.
С 2014 г. компанией «Мерц» активно ведется работа по скринингу лиц пожилого возраста на предмет выявления ранних симптомов когнитивного снижения (в рамках проекта «Академия памяти»). К настоящему моменту скринированы уже 10 000 человек более чем в 50 городах, проводится поиск наиболее оптимальных скрининговых шкал, в частности шкала быстрой оценки деменции, валидизация которой была проведена в 2017 г.
Анализ продаж основных антидементных препаратов в РФ показал, что из 1 743 476 ожидаемых пациентов с деменцией, из которых диагностируется не более 174 000 (10%), лечение получают только 47 500 больных, что составляет около 27%. А если посчитать процент от ожидаемого общего числа пациентов с деменцией, данная цифра не превысит 3% (табл. 2).
Аналогичный расчет, проведенный на основе показателей продаж современных антидементных препаратов (ИХЭ и мемантина) в России за 2007 г., показал, что ориентировочное число российских пациентов с деменцией, принимавших антидементные средства в течение года, — около 8 000 (или 0,7% от общего числа пациентов с деменцией). Таким образом, при низком уровне этого показателя за последние 10 лет он вырос почти в 6 раз (при том, что абсолютное число пациентов за последние 20 лет значительно возросло, как мы показали ранее). Это позволяет говорить о позитивных сдвигах в оказании помощи пациентам с деменцией в РФ.
В то же время следует констатировать, что в должной мере не используются современные возможности терапии деменции. В основе этого лежат сложное переплетение экономических, психологических, организационных факторов, недостаточная осведомленность врачей, административных структур, населения в целом. В числе дальнейших возможных мер по совершенствованию помощи пациентам с когнитивными нарушениями следует отметить повсеместную организацию региональных кабинетов для лечения когнитивных нарушений, проведение масштабных скрининговых программ, необходимость тесного взаимодействия и преемственности неврологов и психиатров, в том числе в рамках специализированной геронтологической службы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.