Хроническая инсомния рассматривается как распространенное расстройство сна, значительно ухудшающее качество жизни пациентов, резистентное к терапии и ассоциированное с серьезными соматическими заболеваниями.

Распространенность хронической инсомнии в общей популяции составляет, по минимальным оценкам, 6%, что сопоставимо с распространенностью сахарного диабета. Вместе с тем не все врачи имеют четкое представление о том, кто и каким образом должен лечить хроническую инсомнию. Это приводит к гиподиагностике и неправильному лечению с назначением бензодиазепинов. Экономические потери в связи с инсомнией обусловлены тем, что у плохо спящих людей снижается трудоспособность. Они часто отсутствуют на рабочем месте из-за плохого самочувствия и у них в целом в 3 раза меньше «эффективных» рабочих дней, чем у здоровых [1].

Показано, что хроническая инсомния c объективно короткой продолжительностью ночного сна, помимо ухудшения качества жизни больных, ассоциирована с повышенным риском развития сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [2]. Предполагают, что это может быть обусловлено повышением тонуса симпатической нервной системы, нарушением циркадианных ритмов организма, гиперактивностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [3, 4].

Снотворные (бензодиазепины, Z-препараты, антагонисты гистаминовых рецепторов), которые эффективны при острой инсомнии, не являются препаратами выбора при хроническом течении инсомнии [5]. Длительный анамнез заболевания, развитие поддерживающих факторов инсомнии и толерантность к медикаментозной терапии делают хроническую инсомнию резистентной к традиционному лечению снотворными и оправдывают назначение антидепрессантов.

После курса лекарственной терапии сохраняется высокий риск рецидива, а при длительном приеме гипнотиков повышается риск развития привыкания и злоупотребления. Кроме того, лекарственные препараты для лечения бессонницы обладают широким спектром побочных эффектов [6].

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) является методом выбора в лечении хронической инсомнии, по данным зарубежных руководств, что подтверждается наличием большого числа клинических исследований. Эффективность этого метода лечения в долгосрочной перспективе выше по сравнению с лечением снотворными препаратами [5]. Применение КПТ-И является патогенетически обоснованным, так как корректирует дисфункциональные убеждения относительно сна и связанные с ними поведенческие факторы. К преимуществам нелекарственной терапии относятся отсутствие побочных эффектов, риска развития привыкания и злоупотребления. В то же время полный курс КПТ-И требует больших затрат времени от пациента и врача, поэтому все большую популярность приобретают сокращенные курсы поведенческой терапии (англ.: brief behavioral treatment of insomnia — BBT-I) и онлайн-курсы [7].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) активно используется при многих других соматических заболеваниях. Приводятся данные об эффективности ее применения при боли [8, 9] и ожирении [10]. Отсутствие данных об эффективности этого метода лечения при хронической инсомнии в российской популяции сделало необходимым проведение исследования сравнения эффективности КПТ-И и фармакотерапии.

Были обследованы 42 пациента (14 мужчин, 28 женщин, в возрасте от 29 до 80 лет, средний возраст 54 года), которым был поставлен диагноз хронической инсомнии согласно критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна (МКРС-3) [11]. Набор участников производили на базе отделения медицины сна Университетской клинической больницы № 3 (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»).

В исследование не включались пациенты: 1) принимающие препараты, которые оказывают влияние на сон, отказывающиеся или не имеющие возможности прекратить их прием как минимум за 1 нед до начала исследования и на весь период исследования; 2) злоупотреблявшие лекарственными средствами, алкоголем, наркотическими веществами в анамнезе; 3) имеющие ранее диагностированные эндогенные психические заболевания; 4) с деменцией; 5) в период беременности и лактации; 6) работающие посменно; 7) имеющие иные заболевания, которые влияют на глубину и продолжительность сна: синдром обструктивного апноэ во сне средней и тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ 15 и более эпизодов в час), синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне с индексом периодических движений конечностей 15 и более эпизодов в час), выраженный болевой синдром; 8) имеющие тяжелые хронические заболевания, а также соматические заболевания в стадии обострения или декомпенсации, которые не позволяют принимать участие в исследовании.

Все испытуемые подписывали информированное согласие согласно форме, установленной и одобренной Локальным комитетом по этике при ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».

Исследование имело перекрестный (кроссоверный) дизайн, при котором каждый испытуемый прошел 2 курса лечения в случайной последовательности: 1) с применением препарата зопиклон 7,5 мг за 30 мин до укладывания в течение 2 нед; 2) с применением структурированной образовательной методики с элементами КПТ-И.

Для определения очередности применения метода лечения (КПТ-И или зопиклон) в каждом случае производилась рандомизация карточным методом. В результате пациент определялся либо в группу, где первым методом лечения было применение снотворного средства, а вторым — образовательная методика (1-я группа), либо в группу, где сначала проводилась образовательная методика, а затем назначалось снотворное средство (2-я группа). Группы были однородны по полу: 50% мужчин в 1-й группе против 54% во 2-й; возрасту: 54,1±15 лет в 1-й группе против 47,4±14,1 года во 2-й; антропометрическим характеристикам и результатам полисомнографии (ПСГ), психометрических и сомнологических опросников.

После каждого из курсов лечения испытуемые проходили 2-недельный период так называемой отмывки, когда не использовался ни один из методов лечения, что давало возможность оценить стабильность терапевтического эффекта.

Заполнение опросников осуществлялось до и после каждого из курсов лечения, а также после двухнедельной отмывки. Таким образом, общая продолжительность участия в исследовании составляла 8 нед, для каждого из пациентов предполагалось осуществление 6 визитов, в которые входили ПСГ, 2 индивидуальных занятия с врачом и 5 заполнений опросников.

Из 42 пациентов, подписавших согласие на участие в исследовании, 1 больной выбыл после проведения ПСГ в связи с выявлением синдрома периодических движений конечностей, 3 — на этапе лекарственного лечения в связи с непереносимостью зопиклона: в связи с аллергической реакцией (пациент из 1-й группы), из-за непереносимости побочных эффектов зопиклона — горького вкуса во рту (2-я группа), в связи с обострением хронического заболевания (2-я группа). Остальные больные хорошо перенесли оба курса лечения и не отмечали ухудшения сна или самочувствия в целом. Весь курс лечения прошли 38 пациентов (13 мужчин и 25 женщин), после чего 9 выбыли из исследования в связи с необходимостью назначения более эффективного метода лечения нарушений сна. Остальные 29 пациентов прошли двухнедельный период наблюдения после 2-го этапа лечения (рис. 1).

Моделью структурированной образовательной методики КПТ-И стал сокращенный курс поведенческой терапии (BBT-I), эффективность которого была подтверждена в исследовании D. Buysse и соавт. [12].

Методика КПТ-И осуществлялась в форме двух индивидуальных сессий продолжительностью 1 ч 1 раз в неделю. Методика включала в себя опрос о проблемах сна больного, беседу о механизмах регуляции сна, причинах развития и хронификации инсомнии и распространенных стратегиях поведения при ней; обсуждение дневников сна, заполняемых пациентом; обсуждение методики ограничения времени нахождения в постели и установление индивидуального режима; обсуждение способов контроля внешней стимуляции; обсуждение правил гигиены сна; выдача памятки, включающей упомянутые принципы; обсуждение релаксационных методик. В качестве релаксационной методики пациентам предоставлялась авторская обучающая запись А.А. Табидзе «Сеанс релаксации и отдыха при бессоннице» (Научный центр «Психотерапевтическая педагогика» Минобрнауки РФ). Аудиозапись представляет собой вариант обучения методам аутогенной тренировки, ее длительность составляет 32 мин. Пациентам предлагалось ежедневное однократное прослушивание аудиозаписи в наушниках после укладывания в постель и выключения света.

До начала лечения всем больным проводилось ПСГ во время ночного сна в условиях палаты стационара (без адаптационной ночи) с целью исключения других расстройств сна которые могут влиять на его субъективное ощущение, такие как расстройства дыхания и движений во сне. С этой целью проводилась регистрация 6-канальной электроэнцефалограммы в монополярных отведениях Fp₁A₂, Fp₂A₁, C₃A₂, C₄A₁, O₁A₂, O₂A₁, двух каналов электроокулограммы, 1-го канала электромиограммы (ЭМГ) подбородочных мышц, двух каналов ЭМГ передних большеберцовых мышц с двух сторон, электрокардиограммы, показателей дыхания во сне с записью ороназального потока воздуха, дыхательных движений грудной и брюшной стенок, шума дыхания, уровня насыщения крови кислородом (сатурации), положения тела в постели с параллельным видеомониторированием. Расшифровка данных проводилась согласно критериям Американской академии медицины сна 2007 г. [13] с добавлениями от 2012 г. [14].

В рамках первого визита проводилось структурированное клиническое интервью, затем пациенты самостоятельно заполняли опросники: шкалу депрессии Бека [15], шкалу тревоги Спилбергера [16], Торонтскую алекситимическую шкалу, краткая версия (TAS-20) [17], пятифакторный опросник личности (BFQ-2R) [18], индекс тяжести инсомнии (ИТИ) [19], опросник по качеству сна Питтсбургского университета, известный как Питтсбургский индекс качества сна (ПИКС) [20], индекс гигиены сна (ИГС) [21], шкалу дисфункциональных убеждений в отношении сна (ШДУС) [22].

В течение последующих четырех визитов пациенты каждый раз заполняли шкалу депрессии Бека, шкалу тревоги Спилбергера, ИТИ, ПИКС, ИГС, ШДУС.

Также на протяжении всего периода исследования пациенты ежедневно вели дневник сна, в котором они указывали следующие показатели: время укладывания, время подъема, примерное время засыпания, количество и примерную продолжительность ночных пробуждений.

Статистическая обработка. Формирование статистической матрицы и обработку данных осуществляли при помощи программы Statistica 7.0. Эффективность лечения инсомнии в соответствии с протоколом (PP) определяли для всех пациентов, удовлетворявших критериям включения и исключения, которые прошли хотя бы один курс лечения и два комплекса диагностических процедур до и после лечения.

Описательные данные по каждому пациенту представлены в виде среднего и стандартного отклонения для непрерывных переменных. Для качественных и ранговых значений данные представлялись в виде процентных отношений.

Определение достоверности различий непрерывных переменных как в независимых выборках, так и при повторных измерениях производилось с использованием t-критерия Стьюдента после проверки нормальности распределения по методу Колмогорова—Смирнова.

За критерии эффективности терапии принималось: снижение показателя ИТИ на 50% или на 8 баллов и более в сравнении с показателем перед началом лечения и/или снижение показателя ПИКС более чем на 3 балла в сравнении с показателем перед началом лечения. Критерий ремиссии расценивался как достижение показателя ИТИ 7 баллов и менее и/или достижение показателя ПИКС 5 баллов и менее. Эти критерии были использованы в работах D. Buysse и соавт. и С. Morin и соавт. [12, 23]. Отсутствие ответа на лечение фиксировалось при снижении показателя ИТИ менее чем на 50% или на 8 баллов в сравнении с показателем перед началом лечения или снижение показателя ПИКС менее чем на 3 балла в сравнении с показателем перед началом лечения. В зависимости от ответа на каждый из методов лечения пациенты были разделены на респондеров и нонреспондеров, фоновые характеристики сравнивались по количественным признакам с применением t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении признака) или U-критерия Манна—Уитни (в случае распределения, отличающегося от нормального). Анализ оценки пациентами эффективности предложенных методов лечения проводился с использованием таблиц сопряженности 2×2 и критерия χ² Пирсона. При количестве наблюдений в одной из ячеек таблицы сопряженности ниже 5 достоверность различий оценивалась с применением точного критерия Фишера. Критический уровень значимости (p) для проверки статистических гипотез составлял менее 0,05.

Оценка эффективности КПТ-И по опросникам качества сна показала достоверное снижение ИТИ сразу после лечения с 17,7±5,3 до 12,8±5,1 балла (p<0,05) и достоверное снижение ПИКС с 13,3±3,7 до 10,6±4,5 балла (p<0,05) (рис. 2). При этом низкий уровень ИТИ сохранялся и после двухнедельного периода отмывки и составил 12,9±6,2 (p<0,05) балла. Эффективность КПТ-И в отношении поддерживающих факторов инсомнии проявлялась достоверным снижением показателя шкалы ИГС с 26,9±7,5 до 23,9±5,7 балла (p<0,05) и достоверным снижением показателя ШДУС с 104,9±29,7 до 84,4±34,2 балла (p<0,05). Анализ влияния на показатели эмоционального состояния показал достоверное снижение значений по шкале депрессии Бека с 11,8±7,0 до 8,5±7,0 балла (p<0,05); однако снижение показателей по шкалам ситуативной и личностной тревоги Спилбергера было недостоверным (с 45,3±8,9 до 43,8±8,7 балла и с 48,9±7,0 до 48,2±8,3 балла соответственно). По ответу на КПТ-И респондерами были 19 пациентов. Побочных эффектов терапии не зафиксировали.

Эффект терапии препаратом зопиклон проявлялся в виде достоверного снижения ИТИ сразу после лечения с 16,5±5,8 до 12,9±6,2 балла (p<0,05), однако за время отмывки этот индекс вновь увеличился до 15,5±4,6 балла (различия между показателями в фоне и после отмывки недостоверны). Изменения по остальным шкалам также оказались недостоверными: показатель ПИКС уменьшился с 12,1±4,1 до 11,7±4,1 балла, значение ШДУС увеличилось с 94,0±34,0 до 98,2±35,2 балла, ИГС — с 25,4±5,8 до 25,5±7,0 балла, по шкалам ситуативной и личностной тревоги Спилбергера — с 43,1±8,8 до 44,5±9,3 балла и с 48,3±8,1 до 48,3±8,8 балла соответственно), по шкале депрессии Бека — с 9,5±7,3 до 9,6±8,1 балла респондерами оказались 8 пациентов. Было выявлено 2 случая непереносимости зопиклона, связанных с аллергической реакцией на препарат и с выраженным ощущением горечи во рту после приема лекарства.

Эффективность методов терапии также оценивалась по относительному изменению среднего показателя опросников качества сна. На фоне КПТ-И выраженность инсомнии по ИТИ уменьшилась на 22%, по ПИКС — на 19%. На фоне приема зопиклона выраженность инсомнии по ИТИ уменьшилась на 20%, по ПИКС — на 2% (рис. 3).

Оба метода показали сравнительно невысокую эффективность, поскольку указанный в критериях показатель (снижение ИТИ на 8 баллов и/или ПИКС на 3 балла) на этапе применения КПТ-И был достигнут лишь у 19 пациентов, а на этапе лечения зопиклоном — у 8 пациентов из 38 (50 и 21% соответственно, df=1; χ²=6,95; p=0,084).

При анализе ПСГ респондеров и нонреспондеров такие показатели, как индекс эффективности сна, латентность сна, время бодрствования в течение ночи, количество пробуждений в течение ночи, доля 1—3-й стадий фазы медленного сна, доля фазы быстрого сна, продолжительность сна, достоверно не отличались, за исключением представленности 1-й стадии медленного сна в каждой из групп (см. таблицу).

Анализ антропометрических характеристик и результатов фонового анкетирования также не выявил значимой разницы между респондерами и нонреспондерами на КПТ-И и зопиклон, за исключением показателей среднего возраста в группах 40,5±12,9 и 57,2±11,7 года соответственно (р<0,05).

Средний балл по шкале депрессии Бека у респондеров на КПТ-И составил 11,8±5,1 балла, нонреспондеров на КПТ-И — 13,0±7,4 балла, респондеров на зопиклон — 11,7±7,1 балла, нонреспондеров на зопиклон — 12,0±6,0 балла.

Средний балл по шкале ситуативной тревожности Спилбергера у респондеров на КПТ-И составил 45,8±9,2 балла, нонреспондеров на КПТ-И — 44,4±6,3 балла, респондеров на зопиклон — 41,7±7,6 балла, нонреспондеров на зопиклон — 45,9±8,0 баллов.

Средний балл по шкале личностной тревожности Спилбергера у респондеров на КПТ-И составил 49,7±6,4 балла, нонреспондеров на КПТ-И — 48,1±9,0 балла, респондеров на зопиклон — 47,3±9,2 балла, нонреспондеров на зопиклон — 49,7±7,4 балла.

Средний балл по Торонтской шкале алекситимии у респондеров на КПТ-И составил 47,4±13,2 балла, нонреспондеров на КПТ-И — 50,5±12,5 балла, респондеров на зопиклон — 43,9±6,9 балла, нонреспондеров на зопиклон — 50,3±14,1 балла.

Средний балл по ШДУС у респондеров на КПТ-И составил 108,2±24,9 балла, нонреспондеров КПТ-И — 103,7±29,8 балла, респондеров на зопиклон — 101,4±35,0 баллов, нонреспондеров на зопиклон — 107,1±26,1 балла.

ИГС у респондеров на КПТ-И составил 29,6±5,8, у нонреспондеров КПТ-И — 26,3±6,6, у респондеров на зопиклон — 25,0±3,5, у нонреспондеров на зопиклон — 28,8±7,0.

ПИКС у респондеров на КПТ-И составил 13,7±3,4, у нонреспондеров на КПТ-И — 14,1±3,1, у респондеров на зопиклон — 13,1±2,8, у нонреспондеров на зопиклон — 14,1±3,2.

ИТИ у респондеров на КПТ-И составил 19,3±4,3, у нонреспондеров на КПТ-И — 17,9±5,0, у респондеров на зопиклон — 15,5±5,3, у нонреспондеров на зопиклон — 19,3±4,2

Для всех пациентов, прошедших полный курс терапии, проводился анализ эффективности методов лечения в зависимости от последовательности их предъявления. При проведении КПТ-И в первую очередь (2-я группа) число респондеров составило 13 из 21, при применении этого метода во вторую очередь (1-я группа) число респондеров составило 6 из 17 (различия недостоверны). Для зопиклона, назначаемого в первую очередь (1-я группа), число респондеров составило 4 из 17, во вторую очередь (2-я группа) — 4 из 19 (различия недостоверны). Эти результаты свидетельствуют об отсутствии зависимости эффективности терапии от порядка использования методов лечения.

Полученные в ходе исследования данные подтверждают высокую эффективность КПТ-И при лечении хронической инсомнии. В отечественном клиническом исследовании это было продемонстрировано впервые, в то время как существует большой массив данных зарубежных исследований, подтверждающих этот факт. Так, в исследовании C. Morin [23] было показано, что применение КПТ-И понижало средний показатель ИТИ с 17,3 до 9 баллов, в работе M. Sato и соавт. [24] средний показатель ПИКС снизился с 12,7 до 8,9 балла. В зарубежных клинических рекомендациях по лечению хронической инсомнии метод КПТ-И получил наивысшие рейтинги доказательности и клинической эффективности — IA [5].

Результаты исследования подтвердили, что КПТ-И в долговременной перспективе является более эффективным методом лечения хронической инсомнии, чем курсовой прием зопиклона, что соответствует данным, полученным Y. Ma и соавт. [25].

Также E. Mason и соавт. [26] отмечали, что важным отличием КПТ-И от лекарственной терапии является ее влияние на поддерживающие факторы инсомнии и на сопутствующие нарушения в эмоциональной сфере. Настоящее исследование также показало, что уровень депрессивных проявлений снижается после курса КПТ-И в отличие от курса терапии зопиклоном.

Анализ антропометрических, полисомнографических и психометрических характеристик участников позволил выделить в качестве предиктора эффективности терапии только молодой возраст испытуемых. Этот результат обесценивает ПСГ в течение одной ночи в качестве диагностического инструмента при хронической инсомнии, в то время как W. Troxel и соавт. [27] показали, что по данным ПСГ в течение 3 последовательных ночей в домашних условиях более продолжительное общее время сна оказывается ассоциированным с лучшим ответом на КПТ-И. Вероятно, выявленный отрицательный результат обусловлен тем, что одной ночи может быть недостаточно для оценки паттерна сна при хронической инсомнии.

Относительно невысокую эффективность КПТ-И можно объяснить тем, что курс лечения был очень коротким, а сама методика не была стандартизована. Двухнедельный период наблюдения после завершения курса лечения также является недостаточным для оценки сохранения эффекта терапии, в связи с чем планируется дальнейшее наблюдение и анкетирование участников исследования.

Эффективность лечения хронической инсомнии методами КПТ-И в отношении качества сна сопоставима с терапией препаратом зопиклон, а в отдаленном периоде превышает ее. Применение КПТ-И сопровождается улучшением показателей эмоционального состояния пациентов (уровня депрессии), улучшением соблюдения правил гигиены сна и изменением дисфункциональных представлений о сне. Более молодой возраст больных ассоциирован с более высокой эффективностью КПТ-И. Объективные характеристики сна больных инсомнией не могут служить предикторами эффективности КПТ-И или фармакотерапии.

Лечение хронической инсомнии методом КПТ столь же эффективно, как и фармакотерапия, при том что ее применение сопровождается дополнительным улучшением эмоционального состояния, а эффект сохраняется дольше.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.