Болезнь Паркинсона (БП) в настоящее время рассматривается как заболевание, характеризующееся не только двигательными проявлениями (гипокинезия, ригидность, тремор покоя и постуральная неустойчивость), но и развитием широкого спектра немоторных нарушений. Как показывают исследования, уже на ранних стадиях у 90—95% больных БП наблюдаются такие расстройства, как депрессия, апатия, нарушения сна, когнитивные нарушения [1].
Депрессия встречается наиболее часто. Склонность к угнетенному настроению и меланхолии отмечал еще сам J. Parkinson (1817). По данным литературы [2—4], депрессия встречается в 4—90% случаев, в среднем — у 40—50%. Такой широкий разброс данных некоторые авторы [5] объясняют сходством клинической картины депрессии и Б.П. Распространенность депрессии среди пациентов c БП в 2,5 раза выше, чем у лиц того же возраста и пола с другими инвалидизирующими заболеваниями [6], а риск развития БП у пациентов с уже имеющимися депрессивными расстройствами в 3,24 раза выше, чем в общей популяции [7]. Согласно результатам проведенных популяционных и когортных исследований, депрессия может считаться одним из немоторных маркеров развития заболевания на доклинической стадии БП [8].
Есть основания считать, что депрессия при БП является результатом сложного взаимодействия психологических и нейробиологических факторов. С одной стороны, она возникает как реакция больного на неуклонно прогрессирующее хроническое заболевание. Установлено, что тяжесть депрессии усугубляет имеющийся двигательный дефицит у пациентов [9] и снижает качество их жизни даже больше, чем двигательные нарушения [10—11]. C другой стороны, дефицит моноаминов (дофамин, серотонин и норадреналин), возникающий в результате нейродегенеративного процесса в подкорковых ядрах, префронтальной коре и стволе мозга, является, по-видимому, общим в патогенезе развития БП и депрессии [12].
Выраженность депрессии при БП широко варьирует. Преобладают слабо выраженные депрессивные расстройства («малые формы», в том числе протекающие субклинически), встречающиеся у 36,6% пациентов [13]. Более тяжелая (большая) депрессия, согласно метаанализу J. Chen и соавт. [13], встречается в среднем у 24,8%, а по данным других авторов [5, 14—16] — у 4—20%.
Существуют противоречивые мнения, отличается ли депрессия при БП от остальных видов депрессии. T. Ehmann и соавт. [17] установили, что симптомы у пациентов с БП были более выраженными по сравнению с пациентами из контрольной группы, но другие авторы [18] различий в этом отношении не нашли. Согласно большинству исследований, депрессия при БП проявляется угнетенным настроением, ангедонией, низкой самооценкой, чувством вины перед родственниками; также чаще отмечается тревожность, раздражительность, уныние и пессимизм, соматические и когнитивные симптомы, суицидальные мысли (но без суицидальных действий). Значительно реже встречаются галлюцинации, идеи самообвинения и самобичевания, суицидальное поведение [19—23], а также соматические симптомы депрессии [24]. Но отмечено [25], что при БП может встречаться суицидальное поведение.
Симптомы депрессии претерпевают изменения в процессе течения заболевания. Обычно более выраженные аффективные нарушения наблюдаются в первые три года болезни, затем происходит адаптация к заболеванию и личностная переработка ситуации со снижением психоэмоциональной реакции на болезнь. По мере прогрессирования заболевания в структуре депрессии все более значимое место занимает апатия [19]. По данным S. Starkstein и соавт. [26], максимальная частота депрессии отмечается у больных с I стадией по Хен—Яру, затем она снижается при II cтадии, вновь повышается при III—IV стадии и, наконец, уменьшается у больных с V стадией. Тот факт, что депрессия, особенно легкая, распространена на ранних стадиях БП, было подтверждено в специальном исследовании B. Ravina и соавт. [27].
М.Р. Нодель и Н.Н. Яхно [28] отмечали, что тяжесть и выраженность депрессивных проявлений при БП не коррелируют с выраженностью двигательных нарушений. Однако другими исследователями [13, 29] были получены противоположные данные.
К факторам риска развития депрессии при БП относят женский пол [29, 30], наличие семейных проблем [6], раннюю манифестацию заболевания [31], «атипичный» паркинсонизм [32] и такие сопутствующие аффективные нарушения, как тревога, апатия, бессонница, психозы [13, 20, 33], депрессия в анамнезе, сопутствующее умеренное когнитивное расстройство [34], более высокая суточная доза леводопы [35]. У пациентов с БП выраженность депрессии зависит и от концентрации леводопы в плазме крови: на фоне моторных флюктуаций отмечаются закономерные колебания между депрессией и маниакальным состоянием [19].
Существуют некоторые трудности в отношении диагностики депрессии у пациентов с БП [15, 16, 26]. Одна из основных проблем касается когнитивно-соматических особенностей депрессии (например, снижение концентрации, уменьшение энергии, гипомимия, усталость, апатия), которые могут присутствовать у пациентов с БП без депрессии [22, 26]. Сопутствующий когнитивный дефицит определяется у 30—40% пациентов с БП.
До недавнего времени традиционный подход диагностики депрессивного расстройства у пациентов с БП был основан на диагностических критериях, изложенных в DSM-IV. Рабочей группой Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) были предложены диагностические критерии депрессии при БП, разработанные с учетом всех симптомов, связанных с депрессией, независимо от их перекрытия с симптомами БП [16]. В настоящее время группой Общества расстройства движений (MDS) были установлены рекомендации по использованию рейтинговых шкал депрессии при Б.П. Согласно этим рекомендациям, при выборе шкалы необходимо руководствоваться поставленными целями. Так, наиболее подходящими шкалами для скрининга депрессивных нарушений у пациентов с БП являются шкалы Гамильтона и Бека, гериатрическая шкала депрессии, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) и рейтинговая шкала Монтгомери (MADRS). Считают, что для оценки выраженности симптомов депрессии лучше использовать шкалы депрессии Гамильтона и Бека, рейтинговую шкалу Монтгомери и шкалу самооценки Цунга. Однако «золотым стандартом» диагностики депрессии остается полуструктурированный опрос с использованием критериев DSM-IV. С учетом зависимости эмоционального состояния большинства пациентов с БП от концентрации леводопы в крови рекомендуется проводить оценку наличия депрессии в период «включения» [36]. В нашей стране для скрининга депрессии чаще используется краткая версия гериатрической шкалы депрессии, состоящей из 15 пунктов [19].
В исследовании D. Weintraub и соавт. [37] показано, что лишь у 1/3 обследованных лиц с БП имелись расстройства, соответствующие критериям депрессии. Но в этом случае недостаточно учитывалось, что ¼ пациентов получали антидепрессанты, но лишь у половины находящихся на терапии больных имелись соответствующие критериям депрессии расстройства. Значительная часть из них получали препараты в самых высоких дозах или более одного препарата, при этом половина пациентов с депрессией, получавших антидепрессанты, продолжали оставаться в состоянии депрессии [37]. В исследованиях I. Richard и R. Kurlan [38] и L. Shulman и соавт. [39] было установлено, что клиницистами не диагностируется или не лечится более 50% пациентов с депрессией при БП.
Депрессивная симптоматика при БП отличается стойкостью и в целом хуже поддается лечению, чем депрессия в общей популяции. Правильная коррекция дофаминергической терапии, в том числе назначение агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил и др.), сама по себе может дать эффект, сравнимый с действием антидепрессантов. Согласно обзору, представленному Обществом расстройства движений [40], включившему 11 исследований, посвященных лечению депрессии при БП в период с 2002 по 2010 г., прамипексол признан эффективным и рекомендован для лечения депрессии при БП [41, 42]. Основными препаратами для лечения депрессии при БП считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА). Нортриптилин [43] и дезипрамин [44] — препараты из второй группы считаются вероятно эффективными для лечения депрессии. Их главный недостаток связан с антихолинергическим и кардиотоксическим действиями, которые значительно ограничивают их применение у большей части пациентов с Б.П. Для эффективности лечения депрессии при БП любого другого антидепрессанта, в том числе из группы СИОЗС (пароксетин, циталопрам, сертралин, флуоксетин), не найдено достаточно убедительных доказательств [40]. В то же время препараты из группы СИОЗС в последнее время начинают применяться все чаще, ведь им не свойственны холинолитические эффекты и их существенный недостаток — прибавка массы тела и сексуальная дисфункция. Все это предопределяет необходимость исследования эффективности этих препаратов для лечения депрессии при БП в будущем.
Тревога также является одним из частых немоторных признаков Б.П. Она может наблюдаться как в структуре депрессии, так и независимо от нее [45]. Ее критерии определены в DSM-IV. У 17—43% пациентов с БП отмечаются различные проявления тревоги, в том числе генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, обсессивно-компульсивные расстройства [46—48]. Панические атаки встречаются у 24% больных БП и проявляются различными пароксизмальными психическими, вегетативными и соматическими симптомами. Как и депрессия, тревожные расстройства могут предшествовать моторным проявлениям Б.П. Повышенная тревожность — одна из характерных черт так называемой паркинсонической личности [19].
Некоторые авторы [49] считают тревогу психологической реакцией на болезнь. Однако повышенная частота тревожных расстройств отмечается задолго до появления клинических симптомов БП, что подтверждает связь тревоги при БП с нейротрансмиттерными расстройствами (нарушение синтеза норадреналина, серотонина, дофамина, ГАМК) [50]. Отмечена [26] связь тревоги при БП со снижением исполнительных функций, ухудшением словесной памяти и замедленной умственной деятельности. Факторами риска повышенной тревожности являются женский пол, стадия БП, другие немоторные симптомы (когнитивные нарушения и депрессия) [28, 29]. Ряд авторов считают, что тревога может быть побочным эффектом лечения леводопой — отмечено, что в 90% случаев панические атаки возникают в период «выключения», когда заканчивается действие противопаркинсонических средств и возникает нарастание двигательных нарушений [49]. Иногда симптомы тревоги развиваются при передозировке дофаминергических средств [51]. Показано, что уровень тревожности пациентов возрастает с развитием болезни и усилением выраженности двигательных нарушений [20, 52].
Лечение больных БП с проявлениями тревоги также должно быть направлено прежде всего на оптимизацию противопаркинсонической терапии с уменьшением периодов «выключения». В отдельных исследованиях доказан противотревожный эффект агонистов дофаминовых рецепторов (проноран) [53]. В последующем при недостаточном эффекте назначают небольшие дозы короткодействующих бензодиазепинов (например, алпразолам или клоназепам), однако широкомасштабных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Необходимо учитывать, что при применении бензодиазепинов повышается риск падений, кроме того, могут усугубляться когнитивные, вегетативные нарушения, нарушения сна и даже ограничение подвижности [19]. Нужно также иметь в виду возможность несоответствия между тяжестью двигательных и немоторных нарушений.
Еще раз подчеркнем, что немоторные проявления БП связаны с большей степенью инвалидизации, худшим качеством жизни, более тяжелым исходом заболевания и более выраженной нагрузкой на ухаживающих лиц.
Представленные в кратком обзоре данные показывают особую важность изучения депрессивных и тревожных расстройств при БП, необходимость их ранней диагностики и разработки соответствующей нейромодуляторной и нейропротективной терапии.
Конфликт интересов отсутствует.