Высокая частота инвалидазации после инсульта вызвана прежде всего двигательными нарушениями, которые характеризуются значительным клиническим полиморфизмом, но в 80—90% случаев включают синдром гемипареза, различный по степени выраженности [1—3]. Важную роль в формировании двигательного дефекта играют постуральные нарушения [4], изменения баланса в вертикальной стойке [5], в связи с чем меняется нормальный паттерн ходьбы вследствие смещения центра давления (ЦД) пациента во время ходьбы на здоровую конечность [6]. При этом больные осуществляют шаг либо по типу «тройного укорочения», либо полукруглого движения прямой паретичной ногой вокруг туловища [7]. В целом двигательные расстройства влияют не только на ходьбу, но и общую повседневную активность, увеличивая потребность пациентов в постороннем уходе [8].

В норме баланс в основной стойке регулируется вестибулярной, зрительной и проприоцептивной сенсорными системами, корковыми, подкорковыми, спинальными структурами и механизмами контроля произвольных движений и рефлекторных реакций [9, 10]. Эффективное управление позой можно рассматривать как особую модель организации активности центральной нервной системы (ЦНС), при которой все вспомогательные действия включаются в «специфические», что и определяет точность компенсации [11]. При церебральном инсульте расстройство постурального баланса формируется за счет деафферентации и дезинтеграции разных уровней регуляции локомоций, происходит нарушение инициации движения [12]. Это проявляется в статических и статокинетических нарушениях равновесия.

Отразить изменения в системе регуляции движения и удержания позы позволяет метод стабилометрии. Исследований, посвященных оценке функций равновесия и координации с использованием стабилометрии, у пациентов с последствиями инсульта недостаточно. Так, в систематическом обзоре [13] проведено 9 исследований, отмечающих положительные изменения функции равновесия в процессе реабилитации. Показано, что у пациентов в остром периоде церебрального инсульта на фоне реабилитационных мероприятий (в исследовании использовалась роботизированная кинезиотерапия) координаторные нарушения по данным стабилометрии могут сохраняться, но более успешное проведение реабилитационных мероприятий отмечается у пациентов с достаточной постуральной устойчивостью перед началом занятий [14].

Таким образом, изучение стабилометрических параметров у пациентов после инсульта является актуальным для детализации механизмов двигательного дефекта и имеет особое значение в восстановительном периоде инсульта, когда поиск и формирование компенсаторной стратегии удержания позы и включение ее в двигательный акт может являться одним из ведущих саногенетических механизмов.

Цель исследования — проведение комплексной стабилометрической и клинической оценки двигательных нарушений у перенесших инсульт пациентов.

Обследованы 63 пациента, 52 мужчины и 11 женщин, в возрасте от 25 до 59 лет, средний возраст 49,1±7,79 года, проходивших реабилитацию в Центре комплексной реабилитации инвалидов в 2014—2015 гг. Критериями исключения явились: возраст старше 60 лет, давность инсульта более 2 лет, выраженные когнитивные нарушения (10 и менее баллов по краткой шкале оценки психического статуса MMSE), сенсорная афазия, соматические заболевания в стадии декомпенсации, наличие тетрапареза. Пренесли инсульт по ишемическому типу 38 включенных в исследование пациентов, 22 — по геморрагическому типу и 3 больных — нарушение кровообращения по смешанному типу. По локализации инсульта преимущественно наблюдались поражения в каротидной системе — в бассейне левой (37 пациентов) и правой (24 пациента) средних мозговых артерий. Все больные получили курс комплексных реабилитационных мероприятий.

Стабилометрическое исследование проводилось в пробе 30 с в положении стоя с опущенными руками, взглядом прямо, стопы в европейской позиции с использованием стабилометрической платформы ST-150. Для оценки стабилометрических изменений выбраны наиболее значимые и широко применяемые параметры (табл. 1). Также использованы клинические шкалы, оценивающие мобильность, самообслуживание и повседневную активность, когнитивные функции (табл. 2): 6-балльная шкала оценки мышечной силы, шкала оценки мышечного тонуса Эшворта, индекс мобильности Ривермид, индекс Бартел, тест устойчивости стояния, отдельные подшкалы теста Fugl—Meyer (FM) — оценка моторики, чувствительности, объема движения в суставах, болевого синдрома, MMSE для оценки когнитивных функций, визуально-аналоговая шкала для оценки выраженности боли.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью критерия Вилкоксона, метода дискриминационного анализа.

Учитывая направленность изменений и разные варианты перестроек основных стабилометрических показателей в процессе реабилитации, всех пациентов путем дискриминантного анализа распределили по 4 группам (см. табл. 1): выявлены межгрупповые различия по параметрам скорости перемещения ЦД (p<0,01), показателю работы и длины статокинезиограммы (p<0,05), а также амплитуде колебаний ЦД относительно оси Y (p<0,01). Показатели во всех группах пациентов отличались от данных стабилометрии здоровых [15] и характеризовались увеличением площади статокинезиограммы, смещением ЦД в сторону здоровой конечности, увеличением скорости, амплитуды и частоты колебаний ЦД и повышением энергозатратности удержания вертикальной позы.

В 1-й группе, включающей 18 пациентов, после реабилитации отмечалось уменьшение площади статокинезиограммы в сочетании с перемещением ЦД в сторону паретичной конечности. Исходные показатели характеризовались высокими значениями скорости перемещения ЦД, 15,95±7,63 мм/мин, и работы 6,31±7,64 Дж, а также большой площадью статокинезиограммы, 519,51±394,07 мм², что указывает на нестабильность статолокомоторного стереотипа и отсутствие закрепившегося патологического паттерна ходьбы. Средняя давность инсульта у пациентов этой группы была менее 1 года (в среднем 11,4 мес). По данным клинических шкал выявлены высокие исходные показатели когнитивного статуса — 26,73 балла по MMSE, а также низкие показатели силы мышц — 3,25±0,55 балла и глубокой чувствительности — 8,87±2,85 балла. За время курса реабилитации наблюдалось снижение отклонения от ЦД по сагиттальной оси (р<0,003), а также уменьшение амплитуды колебаний по этой же оси (р<0,014). Также получены наиболее значимые изменения силы и тонуса мышц в паретичной конечности. Полученные стабилометрические изменения отражали улучшение устойчивости пациентов этой группы и двигательной функции ноги.

Можно предположить, что у пациентов этой группы определялось нестабильное формирование патологического стереотипа и имелись предпосылки восстановления физиологического стереотипа ходьбы за счет активации проприорецепторов паретичной конечности, а также восстановления подкорково-корковых регуляторных механизмов.

Во 2-ю группу вошли 14 пациентов. В процессе реабилитации у данных пациентов получено увеличение площади статокинезиограммы в сочетании со смещением ЦД в сторону пораженной конечности. До реабилитации пациенты этой группы имели наименьшую площадь статокинезиограммы 97,36±0,62 мм² (р<0,04), низкую скорость перемещения ЦД 10,09±6,77 мм², а также низкий показатель работы 3,58±6,54 Дж, что говорит о малой энергозатратности в процессе выполнения проб. Преобладала левополушарная локализация инсульта (р<0,016); средняя давность инсульта была 12,8 мес. Исходные показатели положения ЦД относительно фронтальной оси — 11,90±27,24 мм, свидетельствовали об устойчивом смещении ЦД в левую сторону — здоровой конечности. Клинически пациенты этой группы характеризовались высокими исходными показателями уровня мобильности — 12,91±1,24 балла, и самообслуживания — 95±5,77 балла. После реабилитации достоверно увеличились площадь статокинезиограммы, а также амплитуда колебаний фронтальной и сагиттальной осей, центр давления сместился вправо — на паретичную конечность (р<0,002). В процессе реабилитации у этих пациентов наросли мышечная сила и тонус, улучшилась функция нижней конечности по тестам FM и индексу мобильности Ривермид.

Согласно исходным клиническим данным, по-видимому, пациенты этой группы имели сформировавшийся патологический статодинамический стереотип, компенсирующий двигательные и социально-бытовые ограничения. При проведении реабилитационных мероприятий происходила дестабилизация данного стереотипа за счет снижения мышечного тонуса, что и проявлялось в некотором ухудшении данных стабилометрии.

3-я группа включала 15 больных и характеризовалась увеличением площади статокинезиограммы со смещением ЦД на здоровую конечность в процессе реабилитационных мероприятий. Исходные стабилометрические показатели характеризовались небольшой площадью статокинезиограммы — 183,66± 96,63 мм², выраженным смещением ЦД в левую сторону — 7,85±21,34 мм — к здоровой конечности, а также низкими показателями скорости перемещения ЦД — 10,78±3,37 мм и энергозатратности — 2,60±1,91 мм. У пациентов этой группы определялись наименьшие показатели теста FM и индекса Ривермид. Средняя давность инсульта была 12,4 мес, локализация очага — левополушарная (р<0,016).

Изменения в процессе курса реабилитации выявили достоверное улучшение моторики и объема движений у наибольшего числа пациентов, однако по данным стабилометрии отмечалось увеличение скорости перемещения ЦД и работы, что свидетельствует о более энергозатратных клинических изменениях. Это указывает на имеющийся стойкий патологический стереотип, сформированный за счет нарушений сложных движений в нижней конечности, что значительно затрудняет ее функционирование в поддержании позы и ЦД.

4-я группа (14 пациентов) характеризуется тем, что в процессе реабилитации происходило уменьшение площади статокинезиограммы в сочетании со смещением ЦД в сторону здоровой конечности. Средняя давность инсульта была 18,9 мес. До реабилитации определялись наиболее низкие средние показатели индекса Бартел — 83,84±19,91 балла и когнитивных функций (MMSE) — 22,5±7,71 балла. У пациентов выявлялись наибольшая площадь статокинезиограммы — 1005,02±415,89 мм², высокая скорость перемещения ЦД — 17,99±13,72 мм/с и значительная энергозатратность — 7,75±9,8 Дж, что проявлялось выраженной неустойчивостью при ходьбе. После курса реабилитации отмечались достоверное уменьшение длины статокинезиограммы (р<0,03), амплитуды колебаний по сагиттальной оси (р<0,02), отклонения относительно фронтальной и сагиттальной осей (р<0,008), что говорит об увеличении компенсации нарушенной устойчивости. Также получены наиболее достоверные изменения индекса Бартел и Ривермид и наименее достоверные — теста устойчивости стояния и теста FM.

Таким образом, в этой группе пациентов за счет завершения процессов восстановления функции паретичной ноги сохранение статического равновесия и распределение ЦД обеспечиваются компенсаторными механизмами здоровой нижней конечности.

Результаты стабилометрического исследования свидетельствуют о том, что курсы комплексной реабилитации оказывают положительное влияние на изменение постурального баланса и удержания равновесия. Из основных стабилометрических параметров, изменяющихся в процессе курса реабилитации, можно отметить дисперсию колебаний ЦД, а также амплитуду колебаний, площадь и длину статокинезиограммы.

Можно предположить, что на начальном этапе формируется нестабильный статико-локомоторный стереотип (пациенты 1-й группы), на следующем этапе восстановления двигательных навыков у пациентов с последствиями инсульта происходит формирование стойкого патологического статико-локомоторного стереотипа, который направлен на компенсацию основных ограничений жизнедеятельности. При этом в процессе реабилитации возможна его дестабилизация, что проявляется ухудшением стабилометрических показателей (пациенты 2-й и 3-й групп). Следующим этапом является формирование устойчивой патологической статико-динамической системы, не полностью компенсирующей ограничения жизнедеятельности (пациенты 4-й группы). Кроме этого, наличие выраженного смещения ЦД в сторону здоровой конечности и сохранение его в процессе курса реабилитации (пациенты 3-й и 4-й групп) могут коррелировать с наличием так называемого синдрома притягивания (pull-синдром), который проявляется в положении сидя и стоя, когда пациент переносит вес тела на здоровую сторону, или же может быть следствием наличия этого синдрома. Это приводит к формированию у пациентов данных групп стойкого патологического статико-локомоторного стереотипа, в разной степени компенсирующего ограничения жизнедеятельности. Обратный вариант (пациенты 2-й группы) проявляется синдромом отталкивания (push-синдром), когда нарушается доминирующая поза сидя, и пациент перетягивает себя на пораженную сторону, что и проявляется на стабилограмме смещением ЦД в сторону паретичной конечности.

Cтабилометрия используется в качестве тренинга у пациентов с гемипарезом и атаксией [16]. При этом большое значение имеют выявление патологического стереотипа ходьбы или атаксического синдрома, а также его изменения в процессе реабилитации [17]. Результаты нашего исследования показывают, что проведение стабилометрии позволяет сформировать различные реабилитационные стратегии. Пациенты с неполностью сформировавшимся или нестойким патологическим стереотипом (1-я группа) требуют мероприятий, направленных на дальнейшую дестабилизацию стереотипа и восстановление физиологических механизмов поддержания позы и ходьбы (использование роботизированной кинезиотерапии). Пациенты с устойчивым патологическим стереотипом и высокими показателями моторики паретичной ноги (2-я группа) нуждаются в тренировках, направленных на увеличение объема и силы активных движений в паретичной ноге и улучшение качества ходьбы, при сохранении патологического стереотипа. Пациентам 3-й и 4-й групп, имеющим невысокие показатели моторики нижней конечности с сохранением переноса веса тела на здоровую конечность, требуются укрепление мышц здоровой конечности и мероприятия, направленные на адаптацию к имеющемуся патологическому стереотипу. У пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта наличие сложного двигательного дефекта, попытка дестабилизации патологического стереотипа приведут к ухудшению показателей мобильности и устойчивости и снижению независимости в быту.

Таким образом, у пациентов с постинсультным гемипарезом выявляются патологические изменения данных стабилометрии. В процессе комплексной реабилитации с учетом динамики площади статокинезиограммы и смещения ЦД в сторону паретичной или здоровой конечности выявляются 4 варианта изменений показателей стабилометрии, которые отображают разные этапы формирования стойкого патологического статико-локомоторного стереотипа и разные механизмы компенсации нарушенных функций нижней конечности. Для формирования адекватных целей и результативной реабилитационной программы при проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать показатели стабилометрии и их динамику.

Работа выполнена при финансовой поддержке Правительства Пермского края в лице Министерства образования и науки Пермского края (соглашение №С-26/004−01 от 12.01.15 о предоставлении и целевом использовании субсидии на реализацию научного проекта международной исследовательской группой ученых на базе государственного образовательного учреждения Пермского края).