Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка альфа-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений, которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных явлений (психические, вегетативные, сенсорные и др.) [1].

Распространенность БП в России варьирует от 54,8 до 139,9 на 100 000 населения, общая численность пациентов составляет примерно 210 000. Ежегодно заболевание возникает у 20 000 людей. Заболеваемость и распространенность БП увеличиваются с возрастом, поражая примерно 1% населения старше 60 лет и около 4% лиц старше 80 лет [2, 3]. Исходя из усредненных показателей распространенности, в настоящее время в мире БП страдают примерно 5 млн человек [4]. По мере увеличения среднего возраста населения распространенность БП на планете к 2030 г. увеличится более чем в 2 раза [5].

В настоящее время невозможно полностью излечить БП, однако существующие методы консервативного и оперативного лечения позволяют улучшить качество жизни больных и замедлить прогрессирование болезни [6]. Основная проблема ведения пациентов с БП связана с лечением, так как оно является пожизненным и требует постоянной коррекции. В лечении пациентов с БП активно используют медикаментозную терапию. Подходы к лечению БП основаны на представлениях о патогенетических механизмах заболевания и опыте применения лекарственных препаратов. Дефицит дофамина в базальных ганглиях и нарушения соотношения других нейротрансмиттеров в экстрапирамидной системе приводят к основным симптомам Б.П. Лечение направлено на восстановление активности дофаминергической системы и коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса [7]. Несмотря на лечение, у 40% пациентов сохраняются симптомы заболевания. Прием препаратов с дофаминергической активностью (в первую очередь леводопы) на развернутых стадиях у 28% больных БП приводит к развитию леводопа-индуцированных дискинезий [8].

У пациентов, длительно страдающих БП, может возникнуть необходимость в оперативном лечении. Низкая эффективность и побочные явления лекарственной терапии, выраженные тремор, ригидность, брадикинезия являются показаниями для оперативного вмешательства [9]. Нейрохирургические методы лечения являются малоинвазивными, позволяют уменьшить побочные эффекты медикаментозной терапии, инвалидизирующие симптомы заболевания и расширяют возможности консервативного лечения. В настоящее время метод стимуляции глубинных структур мозга доказал высокую эффективность при различных проявлениях БП [10]. К сожалению, данный метод имеет ряд ограничений: депрессия, деменция, психотические эпизоды в анамнезе, возраст старше 70 лет, тяжелая соматическая патология, наличие состояний, значительно повышающих риск кровоизлияний в мозг [11].

В последнее время для применения в качестве дополнительного способа лечения все более активно применяется транскраниальная магнитная стимуляция (TKMC) [12-14]. ТКМС представляет собой метод нейростимуляции и нейромодуляции, основанный на принципе электромагнитной индукции электрического поля в головном мозге. Главным достоинством метода является его неинвазивность, отсутствие необходимости проведения хирургического вмешательства или анестезии. Повторные магнитные импульсы в течение короткого времени в определенной области мозга, проводимые через магнитную катушку поверх головы, могут модулировать корковую возбудимость, уменьшая или увеличивая ее в зависимости от параметров стимуляции. Изменение возбудимости происходит не только на месте раздражения, но и в участках мозга, анатомически связанных с местом стимуляции, что имеет большой терапевтический потенциал [15-17].

Процедура ТКМС должна проводиться подготовленным специалистом (неврологом или клиническим нейрофизиологом) с предоставлением письменного медицинского заключения, несмотря на то, что риск развития серьезных побочных эффектов очень мал. Абсолютным противопоказанием к проведению ТКМС является наличие металлических предметов в тесном контакте с катушкой (например, кохлеарный имплант, внутренний импульсный генератор или лекарственная помпа). При ТКМС существует риск возникновения сбоев в работе этих устройств [8]. Относительными противопоказаниями для проведения ТКМС, способными создать условия повышенного риска возникновения эпилептического приступа, являются: эпилепсия в анамнезе; сосудистые, травматические, опухолевые, инфекционные или метаболические заболевания головного мозга (даже без эпилептических приступов); введение лекарственных средств, которые потенциально снижают порог судорожной готовности мозга; диссомния; алкоголизм; беременность; тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность [18].

В основе метода лежит деполяризация мембраны нервной клетки вследствие генерации электрического поля в глубине тканей. При этом возбуждается проксимальная часть аксона быстропроводящих мотонейронов на уровне первых трех перехватов Ранвье и несколько вставочных нейронов, которые с различной временно́й задержкой передают возбуждение на мотонейрон. Так, в ответ на однократно предъявленный стимул в моторной коре генерируется залп нисходящих волн возбуждения, конечной мишенью которых являются альфа-мотонейроны, передающие возбуждение периферическим нервам [19]. Корковая стимуляция с использованием переменного магнитного поля является одной из наиболее физиологичных методик, так как при этом возбуждаются именно те корковые нейроны, которые первыми активируются при совершении произвольного движения. Показано, что ТКМС наряду с влиянием на возбуждение и торможение [20], по-видимому, воздействует на некоторые ненейрональные процессы (мозговой кровоток, продукция нейротрофического фактора BNDF, выработка дофамина, активность некоторых ферментов) [21-23].

ТКМС - эффективный неинвазивный метод с большим потенциалом терапевтического применения. Показаниями для ТКМС являются БП, инсульт, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, панические атаки, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и шизофрения [24]. У здоровых ТКМС улучшает процессы обучения, влияет положительно на память и внимание [25].

Применение ТКМС при БП начинается с 90-х годов XX века R. Kandler и соавт. при обследовании 56 больных показали, что при БП может произойти изменение ряда характеристик ТКМС, таких как время центрального моторного проведения (ВЦМП) и амплитуда вызванного моторного ответа (ВМО). У пациентов с БП ВЦМП снижается в среднем на 1,3 мс, а амплитуда ВМО, напротив, растет [26]. Увеличение амплитуды тем больше, чем более выраженными были симптомы заболевания. Исследования, проводимые позднее и на больших выборках, не выявили достоверных различий в параметрах амплитуды ВМО, ВЦМП и пороге вызывания ответа [27, 28].

В ходе недавно проведенного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования изучались безопасность и эффективность проведения ТКМС с частотой 50 Гц у 26 пациентов с ранними стадиями БП [29]. Было выявлено отсутствие положительного влияния на походку, выраженность брадикинезии, также не было выраженного улучшения двигательной активности согласно шкале UPDRS, но был обнаружен незначительный положительный эффект в виде улучшения в повседневной деятельности (часть II шкалы UPDRS). Значительных побочных эффектов по ЭМГ/ЭЭГ не зарегистрировано.

Результаты большинства исследований показали, что ТКМС уменьшает двигательную симптоматику у пациентов с Б.П. Ключевыми модуляторами эффектов ТКМС являются такие характеристики, как частота и количество импульсов. Считается, что увеличение частоты стимуляции может повысить терапевтическую эффективность метода [29]. Эффективность ТКМС была значительна при использовании высокочастотных (>5 Гц) импульсов, направленных на область первичной моторной коры (М1) (р<0,001), или при низкой частоте (<1 Гц) ТМС, направленной к другим областям (p=0,008) [12, 13, 30]. Важным фактором, определяющим эффективность лечения, является выбор точки стимуляции. Используют два основных подхода: стимуляцию первичной моторной коры и стимуляцию префронтальной коры. Наиболее частая мишень для стимуляции - область M1. Подпороговая ТКМС (5 Гц) в области M1 приводит к клиническому улучшению двигательной активности в руке и снижению оценки по UPDRS [31]. При стимуляции дополнительных моторных зон достоверного улучшения моторных функций не было [32].

Некоторые исследования показали эффективность ритмической ТКМС (рТКМС) на двигательные проявления БП [12, 33]. При рТКМС генерируется сразу серия импульсов, частота которых может варьировать в пределах от 1 до 100 Гц. Разделяют низкочастотную и высокочастотную рТКМС. При низкочастотной рТКМС происходит снижение возбудимости нейронов коры головного мозга, а при высокочастотной - повышение [34]. Низкочастотная рТКМС определяется как стимуляция с частотой менее 1 Гц, высокочастотная - более 5 Гц. Выделяют режимы рТКМС, при которых стимулы подаются не равномерно во время всей стимуляционной сессии, а в виде специфических кластеров. Низкочастотная стимуляция приводит к ингибиторному последействию, а высокочастотная - к возбуждающему эффекту [35]. Терапевтический эффект рТКМС и длительное (до 3 мес) последействие связаны с изменением синаптической пластичности [36].

Повышение или снижение выработки дофамина в полосатом теле связаны с активацией ГАМКергических путей, идущих в стриатум и субталамическое ядро от различных корковых зон [37]. Таким образом, разнонаправленная активность экстрапирамидной системы за счет стимуляции корковых нейронов переменным магнитным полем может приводить к уменьшению выраженности двигательных симптомов паркинсонизма [38].

Помимо двигательных нарушений у 10-50% пациентов с БП отмечаются немоторные проявления [39]. К ним относятся когнитивные и тревожно-депрессивные нарушения, вегетативные расстройства, нарушения сна и бодрствования, сенсорные нарушения и др. [40]. Тревожно-депрессивные нарушения относятся к наиболее часто возникающим нейропсихологическим проявлениям БГТ. Так, депрессия встречается у 4-90% больных [41, 42]. Установлено, что развитие депрессии усугубляет имеющийся двигательный дефицит и снижает качество жизни пациентов даже больше, чем двигательные нарушения [43]. Применение ТКМС позволяет существенно улучшить качество жизни без использования антидепрессантов и психоактивных препаратов.

В проведенном открытом исследовании с целью оценки влияния рТКМС на изменения настроения у пациентов с депрессией, связанной с БП, 10 пациентов (4 с большой депрессией и 6 с дистимией) в течение 10 дней получали ежедневные сеансы рТКМС. Лечение привело к умеренному, но достоверному снижению значений по шкале депрессии Гамильтона (33-37%) и опроснику депрессии Бека (24-34%), которое сохранялось в течение 20 дней после окончания стимуляции [44]. В открытом исследовании было показано, что ТКМС в течение 3-недельного периода значительно уменьшает выраженность симптомов депрессии у пожилых пациентов [45].

Большое число исследований посвящено сравнению эффективности ТКМС и различных антидепрессантов. Taк, F. Fregni и соавт. [46] сравнили эффективность повторной ТКМС с применением флуоксетина (20 мг/сут в течение 8 нед) при лечении 42 пациентов с БП с большой или малой депрессией. Обнаружилось, что ТКМС оказывает тот же антидепрессивный эффект, что и флуоксетин, но имеет дополнительное преимущество в виде улучшения двигательной активности и уменьшения когнитивного дефицита, причем с меньшим количеством побочных эффектов.

E. Pal и соавт. [47] провели сравнительное исследование эффективности применения антидепрессантов и ТКМС для лечения депрессии при Б.П. При этом 22 пациентам с БП и легкой/умеренной депрессией проводили ТКМС на область левой дорсолатеральной префронтальной коры по 12 импульсов в течение 10 с с частотой 5 Гц на протяжении 10 дней. Отмечено значительное улучшение по всем исследуемым показателям без различия между двумя группами больных; побочных эффектов не наблюдали. По данным метаанализа, стимуляция левой дорсолатеральной префронтальной коры высокочастотной ТКМС по эффективности превосходит плацебо в двойных слепых рандомизированных исследованиях депрессии [48]. Повторные сеансы ТКМС в течение 6 нед приводят к значительному улучшению настроения [49, 50]. M. Ikeguchi и соавт. [51] при стимуляции префронтальной коры получили положительные результаты при лечении БП у пациентов с когнитивными и аффективными расстройствами, что позволило снизить дозы принимаемых препаратов и улучшить моторные функции.

Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное среди больных старше 50 лет с нарушениями памяти, показало, что ТКМС приводит к улучшению ассоциативной памяти [52] и уменьшению выраженности симптомов депрессии [45]. Обнаруженные нами сообщения, посвященные оценке различных психоневрологических показателей у пациентов с БП, продемонстрировали, что применение ТКМС левой дорсолатеральной префронтальной коры превосходит эффективность плацебо при лечении депрессии, в сравнении с фармакотерапией улучшает настроение, внимание и память [47, 50, 53-60]. Проведенный метаанализ подтвердил положительный эффект ТКМС на показатели психоневрологического статуса у пациентов с БП [61]. Положительный эффект процедуры может сохраняться до 8 нед [62-68].

Таким образом, электромагнитная терапия открывает новые возможности для лечения пациентов с БП. ТКМС представляет собой неинвазивный, безопасный и перспективный метод, который можно использовать отдельно или в сочетании с другой терапией для лечения сложных двигательных и немоторных симптомов Б.П. Ввиду того, что к основным эффектам проводимой ТКМС при БП относятся улучшение двигательных функций, уменьшение выраженности немоторных проявлений, стимуляция может стать новым дополнительным терапевтическим методом для лечения пациентов с БП [61]. Результаты проведенных исследований показывают, что применение ТКМС требует дальнейшего всестороннего изучения. ТКМС является перспективным методом лечения как БП, так и других заболеваний нервной системы.