Последнее десятилетие ознаменовалось трансформацией традиционных подходов в медицине к индивидуальным программам лечения и реабилитации каждого пациента в отдельности. Благодаря широкому внедрению принципов персонализированной и предиктивной медицины удалось достичь успехов в ранней диагностике. Очевидно, что реализация всех этих принципов возможна только при оценке комплекса факторов риска, характерных для конкретного больного, как модифицируемых, так и конституциональных. Среди конституциональных факторов особое место занимает генетический статус пациента, его наследственная предрасположенность к возникновению того или иного состояния. В связи с этим особое внимание исследователей привлечено к поиску и оценке потенциальных генетических факторов риска. Современные молекулярно-генетические методики открывают новые перспективы для диагностики, лечения и прогнозирования исхода острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в том числе ишемического характера.

Исходя из известных патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ), исследовательский поиск направлен на изучение генетических полиморфизмов основных ферментно-метаболических систем, регулирующих воспалительный каскад, гемореологические реакции, оксидантный стресс, молекулярные механизмы сигнальных взаимодействий [1, 2]. Так, в русской и в других этнических популяциях показана связь генов воспалительного ответа с развитием ИИ [3]. Установлен вклад полиморфизмов генов β-фибриногена, тромбоцитарных рецепторов, мутации Лейдена и других факторов гемостаза в развитие ИИ [4, 5]. Проведен ряд полногеномных исследований, включающих сотни и тысячи пациентов, для поиска новых полиморфных вариантов, влияющих на риск развития ОНМК, а также для выявления ассоциации уже известных генетических маркеров сердечно-сосудистых заболеваний с возникновением инсульта [6, 7]. Подобный подход позволяет не только установить максимальное количество ассоциированных с инсультом мутаций, но и проследить связь ОНМК с другой соматической патологией.

Предрасположенность к сосудистой патологии передается по наследству, хотя зависимость эта непрямая и обусловлена предрасположенностью родственников разных поколений к состояниям, повышающим риск инсульта [8, 9]. Степень риска развития инсульта зависит от количества имеющихся факторов: сочетание 2—3 из них резко увеличивает опасность ОНМК. В последние годы выявлен ряд генетических маркеров повышенного риска возникновения ИИ, однако фактически они ассоциированы с заболеваниями, течение которых осложняет инсульт, и его подтипами. Однако определить патогенетический подтип ИИ не всегда представляется возможным, кроме того, универсальные диагностические маркеры значительно увеличивают профилактическую ценность и позволяют проводить диагностику в группах с различной степенью риска [10]. Таким образом, исходя из патофизиологических представлений об окислительном стрессе во время сосудистой катастрофы, актуально исследование генетических маркеров — полиморфных вариантов генов системы окислительного стресса — в качестве предикторов развития ИИ, а также разработка технологии рутинной диагностики, пригодной для внедрения в широкую медицинскую практику.

Наиболее актуальным представляется изучение генетических маркеров окислительного стресса в качестве предикторов ИИ. В мировой литературе есть указания на ассоциации развития ИИ, а также прогностически более тяжелого его течения с носительством полиморфного варианта гипоксия-индуцированного фактора HIF1a С1772Т [11]. Важно отметить, что носительство данного полиморфного варианта может являться фактором риска не только непосредственно ИИ, но и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, ведущих к возникновению ОНМК [12]. Внедрение молекулярно-генетических технологий диагностики ИИ в рутинную практику позволит осуществлять персонализированную диагностику, лечение и профилактику ОНМК в группах риска, увеличивать эффективность предиктивных мер в борьбе с ИИ.

Цель исследования — изучение полиморфного варианта С1772Т HIF1a как молекулярно-генетического предиктора повышенного риска возникновения ИИ.

Сформированы две группы исследования. Контрольную группу составили 500 пациентов без ОНМК в анамнезе, не имеющих нарушений артериального кровообращения, тромбофилии. Основную группу составили 1200 пациентов с ИИ различной давности. Каждый участник был индивидуально опрошен и осмотрен с последующим заполнением соответствующей исследовательской анкеты, всем участникам с клиническими признаками ОНМК проведена МРТ головы, являющаяся «золотым стандартом» диагностики И.И. После верификации диагноза проводили забор крови для молекулярно-генетического исследования.

Далее с целью исследования влияния носительства аллельного варианта HIF1а на прогноз исхода заболевания пациенты группы с ИИ были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа — пациенты с отрицательной динамикой или отсутствием таковой, 2-я подгруппа — пациенты с положительной динамикой. Оценка проводилась после осуществления комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Выделение ДНК для молекулярно-генетического тестирования из цельной венозной крови проводили методом фенол-хлороформной экстракции. Определение аллельных вариантов исследуемых генов проводилось методом генотипирования однонуклеотидных замен в режиме реального времени с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, комплементарных полиморфным участкам ДНК, а также с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) и полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) — ПЦР/ПДРФ-диагностики.

Частоту аллелей и генотипов определяли прямым подсчетом. Оценка отклонения распределений генотипов, изученных полиморфизмов ДНК от канонического распределения Харди—Вайнберга и анализ ассоциативных связей внутри генотипических сочетаний, а также оценка степени различий по частоте аллелей, генотипов и межгенных комбинаций между исследуемыми группами проводились с помощью точного критерия Фишера. Расчет показателя отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI) и статистической значимости (р) проводился с помощью онлайн-калькулятора, доступного в сети Интернет [13].

Для всех исследованных полиморфных вариантов распределение частот генотипов соответствует равновесию Харди—Вайнберга в контрольной и основной группах. Первично проанализированы частоты встречаемости в контрольной и основной группах, без деления на подгруппы.

В результате статистического анализа частоты встречаемости установлено, что носительство полиморфного аллеля Т гена HIF1a статистически значимо увеличивает риск развития ИИ с OR=1,603 (p=0,01058 (табл. 1). Для гетерозиготных носителей аллеля Т риск развития ИИ выше в 1,952 раза (p=0,00460), а для гетеро- и гомозигот по редкому аллелю ТТ — в 1,922 (p=0,00474) раза по сравнению с обладателями дикого генотипа С.С. Значение общего риска для данного аллеля составляет OR=1,702 (р=0,00711), что указывает на наличие коррелятивных связей носительства полиморфного варианта гена HIF1a и высокого риска развития ИИ.

Для оценки коррелятивных связей носительства полиморфных вариантов генов и течения реабилитационного периода определены частоты встречаемости генотипов по редким аллелям изучаемых генов в соответствии с разделением на подгруппы. Распределения аллелей всех генов соответствуют равновесию Харди—Вайнберга.

При сравнении частот встречаемости полиморфных аллелей гена HIF1a статистически значимых различий не обнаружено (табл. 2). Распределение относительного риска ИИ близко к единице во всех случаях, уровень значимости р>0,1. Таким образом, корреляционных связей носительства редкого аллеля гена HIF1a и особенностей течения периода реабилитации после ИИ не выявлено.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о достоверном повышении риска возникновения ИИ у носителей полиморфного аллеля Т гена HIF1aС1772Т. Наличие в генотипе редкого аллельного варианта HIF1a предполагает высокий риск развития ИИ, особенно при участии модифицирующих факторов риска, поэтому очевидно, что для этой категории пациентов необходимо проведение полноценных профилактических мероприятий. Кроме того, крайне важно выявление носителей молекулярно-генетических предикторов среди родственников пациента, формирование групп риска и дальнейшее наблюдение, семейное консультирование.

В результате исследования не выявлено влияния носительства редкого аллеля гена HIF1а на прогноз исхода ИИ, таким образом, молекулярно-генетическое тестирование с целью персонализированного подбора программ лечения и реабилитации на данном этапе нецелесообразно. Однако результаты тестирования должны включаться в трактовку генетического анализа для родственников пациента, а также учитываться при оценке вероятности рецидива ОНМК.

Важно отметить, что исследование проведено в группе пациентов с ИИ без разделения на патогенетические подтипы, и выявленная степень риска у носителей полиморфизма HIF1a является интегральной, вне зависимости от наличия иных факторов. Проведение молекулярно-генетического исследования у всех категорий пациентов с ОНМК позволяет выбрать наиболее оптимальный вид лечения, подобрать комплекс персонализированных профилактических мероприятий, провести углубленное генетическое консультирование. Внедрение диагностики с учетом генетических факторов риска перспективно в повседневной практике профильных специалистов и отвечает интересам персонализированной медицины на современном этапе.

Конфликт интересов отсутствует.